1

Kelainan Kelenjar Adrenal

ALWI SHAHABSUBBAGIAN ENDOKRIN METABOLISME

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFK UNSRI / RSMH PALEMBANG

Agar mahasiswa dapat :

- Memahami fungsi kelenjar Adrenal serta hormon2 yang dihasilkannya.

- Memahami patogenesis dan patofisiologi kelainan-kelainan kelenjar adrenal, gambaran klinis, diagnosis dan penatalaksanaannya .

- Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kelainan-kelainan Adrenal.

Tujuan Pembelajaran :

Kelenjar adrenal terdiri dari 2 bagian :

1.Bagian dalam medulla adrenal

2.Bagian luar korteks adrenal

Kelenjar Adrenal

(Suprarenal)

* Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Menghasilkan corticosteroids :

1.Zona Glomerulosa

Mineralocorticoids, terutama aldosterone :

1. Regulasi kadar elektrolit cairan ekstraseluler

2. Diatur oleh sistem RAA, kadar ion Na dan K, sekresi ACTH

2.Zona fasciculata

Glucocorticoids Cortisol :

Dilepaskan sbg respons thd stres melalui kerja ACTH

3.Zona reticularis

Gonadocorticoids

Androgens, dirubah menjadi testosterone dan estrogens didalam sel2 perifer

Mineralocorticoid

Aldosterone mineralocorticoid utama pada manusia

Kerja utama mineralokortikoid :1. Meningkatkan reabsorpsi Na+ / ekskresi K+ dan H+ pd

dinding sel epitel tubulus distal dan duktus collectifus ginjal menurunkan ekskresi air, meningkatkan volume darah.

2. Menurunkan ratio kadar Na+ dan K+ didalam kelenjar keringat dan saliva.

3. Meningkatkan reabsorpsi Na+ dari kolon dan meningkatkan ekskresi K+ didalam tinja.

Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :

Hypotension Low Na+

Renin

Angiotensinogen Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

↑ Blood pressure

Aldosterone

↑ Na+ reabsorption

Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :

Hypotension Low Na+

Renin

Angiotensinogen Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

↑ Blood pressure

Aldosterone

↑ Na+ reabsorption

8

Glucocorticoid

Cortisol (= hydrocortisone) glucocorticoid utama pada manusia

Kerja utama glukokortikoid :1. Kontrol metabolisme karbohidrat, protein dan lemak2. Menekan proses inflamasi sebagai respons terhadap

trauma3. Menekan respons imun terhadap antigen asing4. Meningkatkan kemampuan tubuh bertahan terhadap

berbagai rangsangan berbahaya

Efek utama glucocorticoid terhadap produksi glukosa dan metabolisme

energi

Efek anti inflamasi dari cortisolCortisol merangsang pembentukan NF kB inhibitor berikatan

dgn NF-kB dan mencegahnya masuk kedalam inti utk mengaktivasi gen target

Sistem Endokrin : LH, produksi FSH Produksi TSH Sekresi GHOtak / SSP :

- Depresi- Psikosis

Mata :- Glaukoma

Saluran Cerna :- Ulkus Peptikum

Kardiovaskular/ ginjal :- Retensi cairan dan garam- Hipertensi

Proses tumbuh kembang : Pertumbuhan linear

Sistem imun :- Efek anti-

inflamasi- Imunosupresi

Metabolisme KH/ lipid :Endapan glikogen dihatiResistensi insulin periferGlukoneogenesisProduksi Asam Lemak BebasEfek diabetogenik keseluruhan

Distribusi jaringan adiposa : - Menimbulkan obesitas visceral

Metabolisme kalsium dan tulang : Pembentukan tulang Massa tulang dan osteoporosis

Jaringan ikat/ kulit/ otot : - Katabolisme protein/

pemecahan kolagen- Penipisan kulit- Atrofi otot

Lokasi Utama Kerja Glukokortikoid pada

manusia

13Jalur steroidogenesis didalam korteks adrenal

Efek Metabolik berbagai Steroid Sintetik :

Steroid Efek Anti Inflamasi

Efek SupresiHPA

Efek Retensi Natrium

Cortisol

Prednisone

Prednisolone

Methylprednisolon

e

Fludrocortisone

ΔFludrocortisone

Triamcinolone

Dexamethazone

1

3

3

62

12

14

5

26

1

4

4

4

12

--

4

17

1

0.75

0.75

0.5

125

225

0

0

Hormon Androgen Adrenal

Androstenedion, DHEA (dihidroepiandrosteron) dan DHEAS (DHEA sulfat)

Peranannya dalam metabolisme:1. Prekursor hormon androgen dan estrogen bagi

plasenta selama hamil2. Diferensiasi seks sekunder melalui konversi menjadi

testosteron dan dihidrotestosteron.

Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Medulla adrenal :Mengandung sel2

kromafin

yang mensintesis epinefrin

dan norepinefrin derivat

asam amino tyrosine,

disebut juga catecholamine

Mekanisme kerja Catecholamine

Kelainan pada Kelenjar Adrenal

I. CUSHING SYNDROME :Sindrom klinis yang terjadi akibat kelebihan produksi hormon glucocorticoid oleh kelenjar adrenal (endogen) atau akibat pemakaian obat-obat glucocorticoid jangka panjang (eksogen).

Klasifikasi penyebab Sindrom Cushing Endogen :

1. Pituitary Cushing syndrome (=Cushing disease) :

karena mikoadenoma / makroadenoma hipofisis

produksi ACTH berlebihan kadar cortisol berlebihan

2. Adrenal Cushing syndrome : produksi cortisol otonom akibat :

- tumor adrenal (adenoma atau carcinoma)

- hiperplasia adrena (makronodular atau mikronodular)

disertai penurunan/ penekanan kadar ACTH plasma

3. Ectopic Cushing syndrome : produksi ACTH otonom dari proses keganasan diluar hipofisis :

- Karsinoma sel kecil pada paru

- Tumor karsinoid bronkhial

Gambaran klinis :

1. Obesitas sentral2. Hipertensi3. Gangguan toleransi glukosa4. Striae lividae/ purple striae5. Kelemahan otot6. Osteoporosis7. Depresi dan mania8. Penurunan daya tahan tubuh

risiko infeksi meningkat

Gambaran KlinisCushing Syndrome

Evaluasi Diagnostik Sindrom Cushing

A. Confirmation of hypercortisolism 1. Overnight dexametazone suppression test

2. Urinary steroid excretion test (urinary free cortisol, 17-OH corticosteroid)

3. Salivary midnight cortisol or midnight serum cortisol

4. CRH after low-dose dexamethazone suppression test

B. DD/ Cushing syndrome 1. Plasma ACTH level

2. High dose dexamethazone suppression test

3. Metyrapone test

C. Localization 1. Adrenal CT

2. MRI scan (adrenal, pituitary)

3. Chest CT

4. Octreotide scintigraphy

Algoritma Diagnosis Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone malam hari

Tes ekskresi kortisol dalam urine 24 jam

Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone dosis tinggi

Cushing hipofisis(Cushing disease)

Cushing adrenal atau

Cushing ektopik

Jika abnormal (kadar kortisol tinggi)

Jika abnormal

Kortisol tidak tersupresiKortisol tersupresi

Rangkuman Sindrom Cushing :

KADAR KORTISOL SERUM/ URINE

ACTH TES DEKSAMETASON DOSIS-TINGGI

CUSHING HIPOFISIS

Kortisol tersupresi

CUSHING ADRENAL

Kortisol tidak tersupresi

CUSHING EKTOPIK Kortisol tidaktersupresi

Penatalaksanaan Cushing syndrome:

Cushing hipofisis (Cushing disease) :1. Transsphenoidal adenomectomy atau hypophysectomy

2. Pituitary x-irradiation

3. Radiosurgery

Adrenal Cushing syndrome :4. Unilateral adrenal adenoma operasi + glucocorticoid

replacement therapy beberapa bulan.

5. Adrenal carcinoma Operasi. Bila inoperabel mitotate sebagai terapi paliatif.

Ectopic Cushing syndrome :

6. Operasi pengangkatan tumor yang mensekresi ACTH bila in operabel dipertimbangkan adrenalectomy.

7. Adrenal enzyme inhibitors :a. Metyrapone

b. Aminoglutethimide

c. Adrenolytic agents mitotane (medical adrenalectomy)

d. Ketoconazole

II. Hiperaldosteronisme Primer (Sindrom Conn)

Sindrom klinik yang terjadi akibat hipersekresi otonom dari aldosteron menyebabkan peningkatan retensi natrium dan sekresi kalium.

Penyebab : adenoma jinak didalam zona glomerulosa

Gambaran klinis :- Retensi Natrium dan air - Hipertensi-Hipokalemia kelemahan otot, polidipsia/ poliuria- Aldosteron yang berlebih - peningkatan reabsorpsi

Na dan peningkatan sekresi K+ dan H+ - Hipernatremia

- Hipokalemia

- Alkalosis metabolik

Diagnosis :

- Laboratorium : - Na+ tinggi, ion K+ dan H+ menurun

- Aldosteron tinggi, renin tersupresi (rendah)

- Rasio renin aldosteron rendah (< 0,05) petanda diagnostik

- Tes supresi natrium :- Pasien diberi natrium periksa kadar aldosteron

- Infus Normal Saline (NaCl 0,9%) normal akan menurunkan kadar aldosteron - pada Sindrom Conn tidak terjadi penurunan.

Terapi :

Operasi :

-Mengangkat adenoma kelenjar adrenal

Medikamentosa :

- Spironolakton untuk menghambat kerja aldosteron pd ginjal

-Obat-obat anti hipertensi lain.

III. Insuffisiensi Adrenal

Penyebab :

A. Primer ditingkat adrenal :Destruksi otoimun dari >90% korteks adrenal

Disebut Penyakit Addison

B. Kerusakan ditingkat hipothalamus-hipofisis defisiensi CRH / ACTH atau keduanya

C. Penekanan jangka panjang dari aksis Hipothalamus-Hipofisis-Adrenal (HPA axis) oleh glukokortikoid eksogen/ endogen yg diikuti dengan penghentian tiba2.

Penyakit Addison :

Penyebab :

1. Infeksi tbc, sitomegalovirus, histoplasmosis, meningo-koksemia diseminata.

2. Kelainan vaskular (perdarahan atau infark)

3. Metastasis

4. Penyakit infiltratif (hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis)

5. Obat-obatan : ketokonazol dan rifampisin

6. Penyebab sekunder :A. Penghentian mendadak penggunaan obat-obat

kortikosteroid

B. Setiap penyebab panhipopituitarisme primer maupun sekunder yg menurunkan sekresi ACTH

Gambaran klinis :

Kelemahan, fatigue (kelelahan) Anoreksia Nausea/ vomitus (mual, muntah) Hipotensi Ortostatik Sinkop Hiponatremia Hipoglikemia Peningkatan kadar ACTH pd insufisiensi primer

adrenal menimbulkan : hiperpigmentasi kulit (akibat MSH yg terkandung

dalam ACTH)

Diagnosis :

Tes Provokasi ACTH (ACTH Challenge test) :

- Diberikan ACTH untuk menaikkan kadar cortisol.

- Normalnya kelenjar adrenal akan meningkatkan produksi kortisol sbg respons terhadap ACTH

- Pada insufisiensi primer dan sekunder kronik tidak terjadi peningkatan produksi kortisol.

Laboratorium :

- Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K, penurunan kadar glukosa

- Penurunan kadar cortisol

- Kadar ACTH primer: meningkat; sekunder : menurun

- Hitung darah lengkap : Peningkatan jumlah sel-sel eosinofil.

Terapi :

Melibatkan terapi pengganti Glukokortikoid dan Mineralokortikoid

Glukokortikoid :

Hidrokortison 20 mg pagi dan 10 mg siang hari.

Mineralokortikoid :

Mineralokortikoid sintetik Fludrocortisone (Florinef) dosis tunggal 0,1 mg perhari.

Androgen Adrenal :

DHEA 25 – 50 mg/ hari dapat memperbaiki kebugaran dan libido.

IV. FEOKROMOSITOMA

Tumor neuroendokrin yg sangat jarang, timbul dari sel-sel kromafin medulla adrenal bermanifestasi meningkatnya sekresi katekolamin.

Dapat disertai dgn kelainan endokrin lain :

- MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tipe II A atau II B

- Neurofibromatosis

- Sindrom von Hippel-Lindau

Gambaran klinis :

- Hipertensi paroksismal- Palpitasi- Ansietas / cemas- Sakit kepala- Penurunan berat badan

Diagnosis :

• Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam

• Tes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi

Diagnosis :

Laboratorium :• Kadar metanefrin dan asam

vanililmandelat (hasil metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam

• Tes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi

Pencitraan :- CT dan MRI - MIBG (meta-iodobenzylguanidine)

scintigraphy- PET (positron emission tomography)

Terapi :

-Operasi pilihan terbaik-Medikamentosa :-Obat-obat alfa bloker (fenoksibenzamin, fentolamin) dan beta bloker

-Selective alfa1-adrenergic receptor antagonist (doxazosin, terazosin, prazosin)