alw - kelainan kelenjar adrenal

8/10/2019 ALW - Kelainan Kelenjar Adrenal

1/51

1

Kelainan Kelenjar Adrenal

ALWI SHAHABSUBBAGIAN ENDOKRIN METABOLISME

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNSRI / RSMH PALEMBANG


2/51

Agar mahasiswa dapat :

- Memahami fungsi kelenjar Adrenal serta hormon2 yang dihasilkannya.

- Memahami patogenesis dan patofisiologi kelainan-kelainan kelenjaradrenal, gambaran klinis, diagnosis dan penatalaksanaannya .

- Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kelainan-kelainan

Adrenal.

Tujuan Pembelajaran :


3/51

Kelenjar adrenal terdiri dari 2bagian :

1. Bagian dalam medulla adrenal2. Bagian luar korteks adrenal

Kelenjar Adrenal(Suprarenal)


4/51

* Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Menghasilkancorticosteroids :

1.Zona Glomerulosa

Mineralocorticoids,terutamaaldosterone:

1. Regulasi kadar elektrolit cairan ekstraseluler2. Diatur oleh sistem RAA, kadar ion Na dan K,sekresi ACTH

2.Zona fasciculata

Glucocorticoids Cortisol :

Dilepaskan sbg respons thd stres melalui kerja ACTH

3.Zona reticularis

Gonadocorticoids

Androgens,dirubah menjadi testosterone dan estrogens

didalam sel2 perifer


5/51

Mineralocorticoid

Aldosterone mineralocorticoid utama pada manusia

Kerja utama mineralokortikoid :

1. Meningkatkan reabsorpsi Na+ / ekskresi K+ dan H+ pd

dinding sel epitel tubulus distal dan duktus collectifusginjal menurunkan ekskresi air, meningkatkan

volume darah.

2. Menurunkan ratio kadar Na+ dan K+ didalam kelenjar

keringat dan saliva.3. Meningkatkan reabsorpsi Na+ dari kolon dan

meningkatkan ekskresi K+ didalam tinja.


6/51

Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :

Hypotension Low Na+

Renin

Angiotensinogen Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

Blood pressure

Aldosterone

Na+reabsorption


7/51

Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :

Hypotension Low Na+

Renin

Angiotensinogen Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

Blood pressure

Aldosterone

Na+reabsorption


8/51

8


9/51

Glucocorticoid

Cort isol (= hydrocort isone) glucocorticoid utama

pada manusia

Kerja utama glukokortikoid :

1. Kontrol metabolisme karbohidrat, protein dan lemak

2. Menekan proses inflamasi sebagai respons terhadap

trauma

3. Menekan respons imun terhadap antigen asing

4. Meningkatkan kemampuan tubuh bertahan terhadapberbagai rangsangan berbahaya


10/51

Efek utama glucocorticoid terhadap produksiglukosa dan metabolisme energi


11/51

Efek anti inflamasi dari cortisolCortisol merangsang pembentukan NF kB inhibitor berikatan dgn NF-kB

dan mencegahnya masuk kedalam inti utk mengaktivasi gen target


12/51

Sistem Endokrin : LH, produksi FSH

Produksi TSH

Sekresi GHOtak / SSP :- Depresi- Psikosis

Mata :- Glaukoma

Saluran Cerna :- Ulkus Peptikum

Kardiovaskular/ ginjal :

- Retensi cairan dan garam- Hipertensi

Proses tumbuh kembang : Pertumbuhan linear

Sistem imun :- Efek anti-inflamasi- Imunosupresi

Metabolisme KH/ lipid :

Endapan glikogen dihati

Resistensi insulin perifer

Glukoneogenesis

Produksi Asam Lemak Bebas

Efek diabetogenik keseluruhan

Distribusi jaringan adiposa :- Menimbulkan obesitas visceral

Metabolisme kalsium dan tulang : Pembentukan tulang

Massa tulang dan osteoporosis

Jaringan ikat/ kulit/ otot :- Katabolisme protein/

pemecahan kolagen- Penipisan kulit- Atrofi otot

Lokasi Utama KerjaGlukokortikoid pada

manusia


13/51

13Jalur steroidogenesis didalam korteks adrenal


14/51

Efek Metabolik berbagai Steroid Sintetik :

Steroid Efek Anti

Inflamasi

Efek Supresi

HPA

Efek Retensi

Natrium

Cortisol

Prednisone

Prednisolone

Methylprednisolone

Fludrocortisone

Fludrocortisone

Triamcinolone

Dexamethazone

1

3

3

62

12

14

5

26

1

4

4

4

12

--

4

17

1

0.75

0.75

0.5

125

225

0

0


15/51


16/51


17/51

Hormon Androgen Adrenal

Androstenedion, DHEA (dihidroepiandrosteron) dan

DHEAS (DHEA su lfat)

Peranannya dalam metabolisme:

1. Prekursor hormon androgen dan estrogen bagi

plasenta selama hamil

2. Diferensiasi seks sekunder melalui konversi menjadi

testosteron dan dihidrotestosteron.


18/51

Kelenjar Adrenal(Suprarenal)

Medulla adrenal :

Mengandung sel2 kromafin

yang mensintesis epinefrin

dannorepinefrin derivatasam aminotyrosine,

disebut juga catecholamine


19/51

Mekanisme kerja Catecholamine


20/51

Kelainan pada Kelenjar Adrenal

I. CUSHING SYNDROME :

Sindrom klinis yang terjadi akibat kelebihan produksi

hormon glucocorticoid oleh kelenjar adrenal (endogen)atau akibat pemakaian obat-obat glucocorticoid jangkapanjang(eksogen).

Pemakaian obat-obat glucocorticoid jangka panjang

menekan aksis HPA (Hypothalamus-Pituitary Adrenal)kadar ACTH menurun.


21/51

1. Pituitary Cushing syndrome (=Cushing disease) :karena mikoadenoma / makroadenoma hipofisis

produksi ACTH berlebihan kadar cortisol berlebihan

2. Adrenal Cushing syndrome :produksi cortisol otonom akibat :

- tumor adrenal (adenoma atau carcinoma)

- hiperplasia adrena (makronodular atau mikronodular)

disertai penurunan/ penekanan kadar ACTH plasma

3. Ectopic Cushing syndrome :produksi ACTH otonom dari proses keganasan diluar hipofisis :

- Karsinoma sel kecil pada paru

- Tumor karsinoid bronkhial


22/51

Gambaran klinis :

1. Obesitas sentral

2. Hipertensi

3. Gangguan toleransi glukosa

4. Striae lividae/ purple striae5. Kelemahan otot

6. Osteoporosis

7. Depresi dan mania

8. Penurunan daya tahan tubuhrisikoinfeksi meningkat


23/51

GambaranKlinisCushingSyndrome


24/51

Evaluasi Diagnostik Sindrom Cushing

A. Confirmation of hypercortisolism1. Overnight dexametazone suppression test2. Urinary steroid excretion test (urinary free cortisol, 17-OH

corticosteroid)

3. Salivary midnight cortisol or midnight serum cortisol4. CRH after low-dose dexamethazone suppression test

B. DD/ Cushing syndrome1. Plasma ACTH level2. High dose dexamethazone suppression test3. Metyrapone test

C. Localization1. Adrenal CT2. MRI scan (adrenal, pituitary)3. Chest CT

4. Octreotide scintigraphy


25/51

Algoritma Diagnosis Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone malam hari

Tes ekskresi kortisol dalam urine 24 jam

Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone dosis tinggi

Cushing hipofisis

(Cushing disease)

Cushing adrenal

atau

Cushing ektopik

Jika abnormal (kadar kortisol tinggi)

Jika abnormal

Kortisol tidak tersupresiKortisol tersupresi


26/51

Rangkuman Sindrom Cushing :

KADAR KORTISOLSERUM/ URINE

ACTH TES DEKSAMETASONDOSIS-TINGGI

CUSHING HIPOFISIS Kortisol

tersupresi

CUSHING ADRENAL Kortisol tidak

tersupresi

CUSHING EKTOPIK Kortisol tidak

tersupresi


27/51

Penatalaksanaan Cushing syndrome:

Cushing hipofisis (Cushing disease) :

1. Transsphenoidal adenomectomy atau hypophysectomy2. Pituitary x-irradiation

3. Radiosurgery

Adrenal Cushing syndrome :

1. Unilateral adrenal adenoma operasi + glucocorticoid replacement

therapy beberapa bulan.2. Adrenal carcinoma Operasi. Bila inoperabel mitotate sebagai

terapi paliatif.

Ectopic Cushing syndrome :

1. Operasi pengangkatan tumor yang mensekresi ACTH bila in

operabel dipertimbangkan adrenalectomy.2. Adrenal enzyme inhibitors :

a. Metyrapone

b. Aminoglutethimide

c. Adrenolytic agents mitotane (medical adrenalectomy)

d. Ketoconazole

d l h f hd l f h d h


28/51

A suggested algorithm for withdrawal from chronic steroid therapy.Physiologic doses of glucocorticoid are equivalent to prednisone 5 to 7.5 mg/d or

hydrocortisone 15 to 20 mg/d.

Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 371384

STEP 1: DECREASE GLUCOCORTICOID DOSE FROM SUPRAPHYSIOLOGIC TO PHYSIOLOGIC

STEP 2: SWITCH TO A.M. HYDROCORTISONE OR CONSIDER ALTERNATE DAY THERAPY

STEP 3: MEASURE MORNING CORTISOL LEVEL

Patient adrenally

insufficient.

Continue glucocorticoid.

Retest in 4-6 weeks

Need further testing

- Insulin tolerance test

- CRH stimulation test

- Cortrosyn stim test

- Metyrapone test

Recovered HPA axis

Can withdraw glucocorticoid

therapy

< 3 ug/dl 3-20 ug/dl > 20 ug/dl


29/51

II. Hiperaldosteronisme Primer (Sindrom Conn)

Sindrom klinik yang terjadi akibat hipersekresi otonom dari

aldosteron menyebabkan peningkatan retensi natrium

dan sekresi kalium.

Penyebab : adenoma jinak didalam zona glomerulosa


30/51

Gambaran klinis :

- Retensi Natrium dan air -Hipertensi

- Hipokalemiakelemahan otot, polidipsia/ poliuria

- Aldosteron yang berlebih -peningkatan reabsorpsi Na danpeningkatan sekresi K+ dan H+

- Hipernatremia

- Hipokalemia

- Alkalosis metabolik


31/51

Diagnosis :

- Laboratorium :- Na+ tinggi, ion K+ dan H+ menurun

- Aldosteron tinggi, renin tersupresi (rendah)

- Rasio renin aldosteron rendah (< 0,05) petanda diagnostik

- Tes supresi natrium :- Pasien diberi natrium periksa kadar aldosteron

- Infus Normal Saline (NaCl 0,9%) normal akan menurunkan kadar

aldosteron -pada Sindrom Conn tidak terjadi penurunan.


32/51

Terapi :

Operasi :

- Mengangkat adenoma kelenjar adrenal

Medikamentosa :

- Spironolakton untuk menghambat kerja aldosteron pd ginjal

- Obat-obat anti hipertensi lain.


33/51

III. Insuffisiensi Adrenal

Sindrom klinik yang terjadi akibat kegagalan kelenjarAdrenal memproduksi hormon-hormon glukokortikoid(cortisol) dan mineralokortikoid (aldosteron) dalam jumlah

yang cukup.


34/51

Insuffisiensi Adrenal :

Penyebab primer disebut Penyakit Addison :

1. Destruksi autoimun lebih dari 90% korteks adrenal

2. Infeksi tbc, sitomegalovirus, histoplasmosis, meningo-koksemia diseminata.

3. Kelainan vaskular (perdarahan atau infark)4. Metastasis

5. Penyakit infiltratif (hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis)

6. Obat-obatan : ketokonazol dan rifampisin

Penyebab sekunder :

A. Penghentian mendadak penggunaan obat-obat kortikosteroid

B. Setiap penyebab panhipopituitarisme primer maupunsekunder yg menurunkan sekresi ACTH


35/51

Gambaran klinis :

Kelemahan, fatigue (kelelahan)

Anoreksia

Nausea/ vomitus (mual, muntah)

Hipotensi Ortostatik Sinkop

Hiponatremia

Hipoglikemia

Peningkatan kadar ACTH pd insufisiensi primer adrenalmenimbulkan :

hiperpigmentasi kulit (akibat MSH yg terkandung dalam ACTH)


36/51

Diagnosis :

Tes Provokasi ACTH (ACTH Challenge test) :

- Diberikan ACTH untuk menaikkan kadar cortisol.

- Normalnya kelenjar adrenal akan meningkatkan produksikortisol sbg respons terhadap ACTH

- Pada insufisiensi primer dan sekunder kronik tidak terjadipeningkatan produksi kortisol.

Laboratorium :

- Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K, penurunan kadarglukosa

- Penurunan kadar cortisol

- Kadar ACTH primer: meningkat; sekunder : menurun

- Hitung darah lengkap : Peningkatan jumlah sel-sel eosinofil.


37/51

Terapi :

Melibatkan terapi pengganti Glukokortikoid danMineralokortikoid

Glukokortikoid :

Hidrokortison 20 mg pagi dan 10 mg siang hari.

Mineralokortikoid :

Mineralokortikoid sintetik Fludrocortisone (Florinef) dosistunggal 0,1 mg perhari.

Androgen Adrenal :

DHEA 25 50 mg/ hari dapat memperbaiki kebugaran dan libido.


38/51

IV. FEOKROMOSITOMA

Tumor neuroendokrin yg sangat jarang, timbul dari sel-selkromafin medulla adrenal bermanifestasi meningkatnyasekresi katekolamin.

Dapat disertai dgn kelainan endokrin lain :

- MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tipe II A atau II B

- Neurofibromatosis

- Sindrom von Hippel-Lindau


39/51

Gambaran klinis :

- Hipertensi paroksismal

- Palpitasi

- Ansietas / cemas

- Sakit kepala

- Penurunan berat badan

Diagnosis :

Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasilmetabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam

Tes supresi klonidin normalnya klonidinmenurunkan kadar norepinefrin, tapi padafeokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi


40/51

Diagnosis :

Laboratorium : Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil

metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam Tes supresi klonidin normalnya klonidin

menurunkan kadar norepinefrin, tapi padafeokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi

Pencitraan :

- CT dan MRI- MIBG (meta-iodobenzylguanidine) scintigraphy- PET (positron emission tomography)


41/51

Terapi :

-Operasi pilihan terbaik-Medikamentosa :

-Obat-obat alfa bloker (fenoksibenzamin,

fentolamin) dan beta bloker-Selective alfa1-adrenergic receptorantagonist (doxazosin, terazosin, prazosin)


42/51

DIABETES INSIPIDUS

Suatu kondisi klinis yang terjadi akibatpenurunan sekresi hormon ArginineVasopressin = ADH (Central) atau gangguanrespons tubulus renalis terhadap hormonArginine Vasopressin (Nephrogenic)

Eti l i


43/51

Etiologi :

1. CENTRAL DIABETES INSIPIDUS

Eti l i


44/51

Etiologi :

2. NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS

O O O


45/51

PATHOPHYSIOLOGY

Central Diabetes Insipidus Nephrogenic Diabetes Insipidus

Partial or complete absence ofVasopressin secretion by posterior

hypophysis

Resistance of vasopressin at the level ofnephrons due to vasopressin receptor or

aquaporin-2 protein abnormalities

Excessive free water excretion

Polyuria, polydipsia

Dehydration, hypernatremia ifinadequate water intake to compensate

for the loss of water


46/51

Unconscious Patients

immediate excretion large volumes dilute urine

& urine specific gravity low

plasma osmolality

Conscious Patients

Thirst mechanism stimulates polydipsia

Fluid

ingestion

= or > loss

Fluid ingestion

< requirements

Fluid ingestion

< requirements

Hypernatremia

Dehydration


47/51

Gambaran klinis :

- Poliuria/

Nocturia

- Polidipsia

- Dehidrasi- BB menurun

- Lethargy

- Hiperrefleksia

- Kejang

Pada wanita hamil dapat

disertai dengan :

- Oligohidramnion

- Preeklamsia

- Gangguan faal hati

Jumlah urin dapat bervariasi dari 3 sampai 20 liter perhariOsmolalitas dan BJ urin menurunOsmolalitas plasma normal tinggi


48/51

Anamnesis dan gejala klinis

Kadar ADH/AVP serum rendah

BJ dan Osmolalitas urin rendah

Water deprivation test

ADH testUntuk membedakan antara neurogenic/central

dan nephrogenic DI


49/51

*Tergantung penyebab dan beratnya penyakit

*Neurogenic DI

ADH replacement (synthetic vasopressinanalog DDAVP desmopressin, oral atauintranasal)

Chlorpropamide

Carbamazepine

Indapamide

IM pitressin or Pituitrin (bovine extractwith oxytocin & vasopressin)

Vasopressin IV in emergency


50/51

*Nephrogenic DI

*Respons sebagian dengan thiazide diuretics

*Incomplete ADH Deficiency

*Obat2 yg dapat memperkuat kerja dari ADH endogen :

* Chlorpropramide

* Thiazide diuretics


51/51

alw - kelainan kelenjar adrenal

Documents