BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA/TAMBAHAN SYER - PERSEORANGANSila isi borang ini dengan HURUF BESAR. Potong yang tidak berkenaan.

Dengan ini saya mengaku dan berikrar bahawa saya:

A. Seorang warganegara Malaysia;

B. Berumur 18 Tahun;

C. Bermastautin di Malaysia;

D. Tidak hilang upaya dari segi mental;

E. Bukan seorang bankrap;

F. Bukan seorang terhadapnya masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan yang boleh daftar;

G. Bukan seorang yang pernah di buang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun.

SERTAKAN SALINAN KAD PENGENALAN

( Sila tanda ( √ ) di mana berkenaan )

SYER PERMULAAN

SYER TAMBAHAN

PENGAKUAN PEMOHON1. Saya mengaku segala maklumat yang diberikan adalah BENAR.2. Saya juga mengaku akan patuh kepada UNDANG-UNDANG KECIL KOPERASI SSM MALAYSIA BERHAD.

Tandatangan / Cap ibu jari kiri pemohon Tarikh

/ /

BUTIR-BUTIR PEMOHON (DALAM HURUF BESAR)NAMA MENGIKUT KAD PENGENALAN

NO. KAD PENGENALAN (LAMA)

GELARAN

BANGSA

JANTINA

LELAKI

TARIKH LAHIR

- -

(BARU)

ALAMAT TETAP & POSKOD ALAMAT SURAT MENYURAT & POSKOD

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT

KSSM1

BUTIR-BUTIR PENAMA (Jika melantik lebih dari seorang penama, sila guna Borang KSSM2).NOTA : Sekiranya anggota (muslim) meninggal dunia, urusan pengeluaran hanya boleh dibuat oleh waris yang disahkan oleh Mahkamah Tinggi/Pejabat Tanah/

Amanah Raya Berhad saja. Anggota yang bukan muslim tidak tertakluk kepada peraturan ini.

NAMA MENGIKUT KAD PENGENALAN

NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK - -

ALAMAT TETAP & POSKOD

HUBUNGAN

BAHAGIAN 1 0 0 %

SYER DIPOHON

1. Bayaran pendaftaran

2. Jumlah Syer Permulaan ( Minimum RM100 @ RM1.00 SEUNIT )

3. Syer tambahan

JUMLAH BAYARAN

CARA BAYARAN

TUNAI

CEK NO. CEK

NAMA BANK

KEPUTUSAN MESYUARAT ANGGOTA LEMBAGA

BAHAGIAN PENGURUSAN KEANGGOTAAN TINGKAT 24 MENARA SSM @ SENTRAL, NO. 7, JALAN STESEN SENTRAL 5, KL SENTRAL, 50623 KUALA LUMPUR TEL : 03 - 2299 4400

0 00 00 00 0

.

.

.

.

NO. ANGGOTA

PEREMPUAN

ALAMAT EMAIL

01RM

RM

RM

RM

TANDATANGAN PEMOHON

TARIKH :

:

Diterima / Ditolak (Tarikh)

Wang Diterima

No Anggota :

:

:

RM

Setiausaha

(Tunai/MO/PO/Draf/Cek No)

No Resit :

:

: Bendahari

Bank

Tarikh :

:

:

*Sila sertakan salinan Kad Pengenalan