BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA/TAMBAHAN SYER - PERSEORANGANSila isi borang ini dengan HURUF BESAR. Potong yang tidak berkenaan.
Dengan ini saya mengaku dan berikrar bahawa saya:
A. Seorang warganegara Malaysia;
B. Berumur 18 Tahun;
C. Bermastautin di Malaysia;
D. Tidak hilang upaya dari segi mental;
E. Bukan seorang bankrap;
F. Bukan seorang terhadapnya masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan yang boleh daftar;
G. Bukan seorang yang pernah di buang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun.
SERTAKAN SALINAN KAD PENGENALAN
( Sila tanda ( √ ) di mana berkenaan )
SYER PERMULAAN
SYER TAMBAHAN
PENGAKUAN PEMOHON1. Saya mengaku segala maklumat yang diberikan adalah BENAR.2. Saya juga mengaku akan patuh kepada UNDANG-UNDANG KECIL KOPERASI SSM MALAYSIA BERHAD.
Tandatangan / Cap ibu jari kiri pemohon Tarikh
/ /
BUTIR-BUTIR PEMOHON (DALAM HURUF BESAR)NAMA MENGIKUT KAD PENGENALAN
NO. KAD PENGENALAN (LAMA)
GELARAN
BANGSA
JANTINA
LELAKI
TARIKH LAHIR
- -
(BARU)
ALAMAT TETAP & POSKOD ALAMAT SURAT MENYURAT & POSKOD
NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT
KSSM1
BUTIR-BUTIR PENAMA (Jika melantik lebih dari seorang penama, sila guna Borang KSSM2).NOTA : Sekiranya anggota (muslim) meninggal dunia, urusan pengeluaran hanya boleh dibuat oleh waris yang disahkan oleh Mahkamah Tinggi/Pejabat Tanah/
Amanah Raya Berhad saja. Anggota yang bukan muslim tidak tertakluk kepada peraturan ini.
NAMA MENGIKUT KAD PENGENALAN
NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK - -
ALAMAT TETAP & POSKOD
HUBUNGAN
BAHAGIAN 1 0 0 %
SYER DIPOHON
1. Bayaran pendaftaran
2. Jumlah Syer Permulaan ( Minimum RM100 @ RM1.00 SEUNIT )
3. Syer tambahan
JUMLAH BAYARAN
CARA BAYARAN
TUNAI
CEK NO. CEK
NAMA BANK
KEPUTUSAN MESYUARAT ANGGOTA LEMBAGA
BAHAGIAN PENGURUSAN KEANGGOTAAN TINGKAT 24 MENARA SSM @ SENTRAL, NO. 7, JALAN STESEN SENTRAL 5, KL SENTRAL, 50623 KUALA LUMPUR TEL : 03 - 2299 4400
0 00 00 00 0
.
.
.
.
NO. ANGGOTA
PEREMPUAN
ALAMAT EMAIL
01RM
RM
RM
RM
TANDATANGAN PEMOHON
TARIKH :
:
Diterima / Ditolak (Tarikh)
Wang Diterima
No Anggota :
:
:
RM
Setiausaha
(Tunai/MO/PO/Draf/Cek No)
No Resit :
:
: Bendahari
Bank
Tarikh :
:
:
*Sila sertakan salinan Kad Pengenalan
