Borang Permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian Akaun Peserta

Pelan Takaful Berkelompok

A. Butir-butir Kontrak Induk

Nombor Kontrak Induk

Nama Penuh Pemegang Kontrak Induk

:

:

B. Butir-butir Peserta Utama

No. Sijil Peserta Utama

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan Baru Kad Pengenalan Lama/Lain-lain :

No. Telefon Rumah Pejabat : Bimbit :

Alamat Surat-menyurat

Alamat Emel

:

:

:

:

:

:

E.

Sila buat pembayaran kepada Peserta Utama/Pekerja Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk

Nota: Pembayaran kepada tanggungan adalah melalui dua saluran di atas sahaja.

Sila nyatakan butiran akaun bank anda untuk pembayaran balik sumbangan atau tuntutan. Sila pastikan akaun bank andaaktif dan dimiliki oleh Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja.

Nama Pemegang Akaun

Nama Bank

No. Akaun Semasa/Simpanan

Nota: Sekiranya maklumat tidak sah atau tidak tepat dan pembayaran telah dikreditkan berdasarkan maklumat ini, Etiqa Takaful akandibebaskan dan dilepaskan sepenuhnya daripada liabiliti selanjutnya berkenaan dengan pembayaran tersebut.

Saluran Pembayaran (Sila tandakan di petak yang berkenaan)

:

:

:

Peserta Utama TanggunganPermohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan untuk Permohonan Pengeluaran Sebahagian Akaun Peserta untuk Peserta Utama Tanggungan

C. Butir-butir Tanggungan (jika berkaitan)

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan Baru Kad Pengenalan Lama/Lain-lain :

:

:

D. Sebab Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian

Sila tandakandi petak yangberkenaan

Etiqa Takaful Berhad (266243D) (Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia)Tingkat 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur.T +603 2297 3888 F +603 2297 3800 E info@etiqa.com.my www.etiqa.com.my

Etiqa Oneline 1300 13 8888

F. Pengakuan Peserta Utama dan Pemegang Kontrak Induk

Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar di dalam pengetahuan saya/kami. Saya/Kami juga memahami butir-butir kandungan yang telah dipersetujui di dalam kontrak induk dan borang permohonan ini.

Tandatangan Peserta Utama Tarikh :

Tandatangan dan Cop Pemegang Kontrak Induk Tarikh :

F. Terma-terma dan Syarat-syarat Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian

1.

2.

3.

4.

Sebarang permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian mesti dibuat melalui dan disahkan oleh Pemegang Kontrak Induk.

Proses Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian akan berdasarkan kepada tarikh permohonan seperti yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini.

Sebarang bayaran yang diterima selepas tarikh permohonan untuk Penamatan/Pembatalan/Penyerahan akan dikembalikan sepenuhnya kepada Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja.

Untuk Pengeluaran Sebahagian daripada Akaun Pelaburan Peserta, terma-terma dan syarat-syarat adalah seperti yang tertakluk di dalam polisi induk.

Etiqa Takaful Berhad menghargai hak data peribadi anda dan komited untuk mematuhi Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Sila rujuk kepada Notis Privasi kami yang boleh didapati di www.etiqa.com.my atau di cawangan-cawangan kami mengenai cara kami memproses, melindungi dan mendedahkan data peribadi anda.

Salinan Kad Pengenalan Baru hendaklah disertakan sekiranya ia tidak dikemukakan sebelum ini.

5.

6.

Etiqa Takaful Berhad (266243D) (Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia)Tingkat 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur.T +603 2297 3888 F +603 2297 3800 E info@etiqa.com.my www.etiqa.com.my

Etiqa Oneline 1300 13 8888