BAB I PENDAHULUAN Secara anatomis dan histologis jaringan lunak merupakan jaringan yang menghubungkan, menyokong, atau mengelilingi struktur dan organ tubuh. jaringan lunak merupakan istilah untuk menjelaskan semua jaringan nonepitel selain tulang, tulang rawan, otak dan selaputnya, sel hematopoetik, serta jaringan limfoid. Jaringan lunak ini terdiri dari otot, tendon, ligamentum, fasia, saraf, jaringan fibrosa, lemak, pembuluh darah dan membran synovial. 1,2Terdapat banyak penyakit atau kelainan yang dapat terjadi pada jaringan lunak seperti tumor jaringan lunak atau sarcoma, rupture tendon, ligamentum, infeksi, kelainan metabolik, kelainan kongenital dan lain sebagainya. Tumor jaringan lunak adalah tumor yang berasal dari jaringan mesoderm, sebagian besar tumor jaringan lunak mengenai semua usia dan insidennya meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Hasil penelitian di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang periode Januari 2008-Desember 2010 menunjukan terdapat 1087 kasus dari tumor jaringan lunak.3,4Penegakkan diagnosis tumor jaringan lunak dan kelainan pada jaringan lunak lainnya bukan hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium, fine needle aspiration biopsy (FNAB), dan pemeriksaan Patologi Anatomi lainnya tetapi juga dengan melakukan pemeriksaan radiologi yang meliputi pemeriksaan foto Rontgen, Ultrasonografy (USG), CT-scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). 4,5,6Pemeriksaan radiologi merupakan alat penunjang diagnostik yang penting dan sering merupakan gold standart dalam mendiagnosis kelainan pada jaringan lunak. Teknik radiografi untuk memperlihatkan jaringan lunak dibuat dengan teknik khusus. Teknik radiografi jaringan lunak dikenal dengan istilah Soft-Tissue Technique. Aspek radiologi pada kelainan jaringan lunak penting untuk diketahui dan dipahami agar penegakan diagnosis pada kelainan-kelainan jaringan lunak dapat ditegakan secara cepat, tepat dan akurat.5,7,8BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Anatomi Histologi Jaringan Lunak1,2,8,9Jaringan lunak adalah bagian dari tubuh yang terletak antara kulit dan tulang serta organ tubuh bagian dalam. Jaringan lunak berfungsi untuk menghubungkan, menyokong, atau mengelilingi struktur dan organ tubuh. Jaringan lunak terdiri dari otot, tendon, ligamentum, fasia, saraf, jaringan fibrosa, lemak, pembuluh darah dan membran synovial. Jaringan fibrosa utamanya terdiri dari fibroblas dan matriks ekstraseluler yang mengandung struktur fibril (kolagen dan elastis) dan matriks ekstraseluler nonfibril (substansi dasar). Jaringan fibrosa diklasifikasikan berdasarkan teksturnya menjadi jaringan ikat longgar dan jaringan ikat padat (tendon, aponeurosis, dan ligamen). Fibroblas sendiri berfungsi untuk memproduksi berbagai bahan ekstraseluler termasuk jenis-jenis tipe kolagen digunakan sebagai penyokong dan pelindung, penghubung antara otot dan tulang serta penghubung antara tulang dan tulang.

Gambar 1. Jaringan fibrosa (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K; www.atlasanatomy.org)Jaringan lemak dibagi menjadi 2 tipe utama yaitu : white fat, yang utamanya terletak di jaringan subkutan, mediastinum, abdomen dan retropenium, dan brown fat, yang terkonsentrasi di regio interscapular, leher, mediastinum, aksila, dan retropenium (khususnya regio perirenal). White fat terdiri dari lipocytes, yang merupakan sel berbentuk bulat atau lonjong yang memiliki sebagian besar sitoplasma yang terdiri dari lipid besar tunggal yang mendorong nukleus berbentuk sabit ke tepi. Brown fat cells berukuran lebih kecil dengan sitoplasma multivakuola acidophilic dengan inti terletak di pusat yang menunjukkan lekukan halus dan terdapat mitokondria yang banyak di tingkat ultrastruktural.

Gambar 2. Jaringan lemak (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K; www.atlasanatomy.org)Otot rangka utamanya berasal dari dalam myotomes (tetapi juga berasal dari mesectoderm di regio kepala dan leher) melalui pembentukan dari myoblas dan tentunya dari myotubes (serat otot). Gambaran yang membedakan dari serat ini adalah adanya myofibril, yang terdiri dari 2 mikrofilament yaitu: tipis (tersusun dari aktin) dan tebal (tersusun dari myosin).

Gambar 3. Jaringan otot (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K; www.atlasanatomy.org)Pembuluh darah dibagi menjadi kompartemen arteri dan vena yang berkumpul dalam jaringan kapiler. Beberapa jenis sel yang ada dalam pembuluh darah dibagi menjadi 2 tipe utama yaitu: sel endotelial (terletak ke arah lumen) dan kelompok yang terdiri dari sel perisit, sel otot polos, dan sel glomus (terletak di sebelah luar). Sel endotel biasanya dikenal dengan mudah karena bentuk dan lokasinya, akan tetapi kedua sel tersebut dapat berubah dalam kondisi neoplastik, oleh karena itu harus terdapat keberadaan gambaran lain untuk mengidentifikasinya. Secara ultrastruktural, sel endotel menunjukkan banyak vesikel pinocytic, mikrofilamen sitoplasma, penghubung sel khusus mikrovili, continuous basal lamina dan yang paling penting Weibel Palade body yaitu sebuah membran yang berikatan dengan organel dan dianggap sebagai komponen spesifik terhadap tipe sel ini dan terbukti mengandung faktor von Willebrand (faktor VIII antigen terkait). Sedangkan, sel perisit, sel otot polos, dan sel glomus dikarakteristikkan secara ultrastruktural dengan mikrofilamen sitoplasma yang menunjukkan focal condensation, vesikel pinocytic yang banyak, continuous basal lamina yang tebal.

Gambar 4. Pembuluh darah (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K; www.atlasanatomy.org)Pembuluh limfe yaitu pembuluh getah bening yang dilapisi oleh sel endotel yang menunjukkan pewarnaan jauh lebih lemah untuk FVIII-RA dari sel-sel endotel di pembuluh darah namun memiliki derajat serupa dari reaktivitas untuk ulex dan thrombomodulin.

Gambar 5. Pembuluh limfe (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K; www.atlasanatomy.org)

Sistem saraf perifer dibentuk oleh akson, sel schwan, sel perineural dan fibroblas. Sebagian besar fibroblas terletak di epineurium, yang lapisan terluarnya penuh dengan sel saraf yang sedang berkembang. Setiap fasikulus saraf dibungkus oleh epineurium, sebuah struktur yang berlanjut dengan pia arachnoid pada sistem saraf pusat dan sel perineural yang immunoreactive terhadap antigen membran epitel (EMA) dan Glut-1 dan negatif terhadap protein S-100. Sel schwan terlihat agak mirip dengan fibroblas pada tingkat mikroskopis ringan namun dengan mudah dapat dibedakan dari fibroblas secara imunohistokimia karena immunoreactivity yang kuat dari sel schwann terhadap protein S-100 dan secara ultrastruktural berhubungan dengan akson (dengan pembentukan mesoaxons) dan adanya continuous basal lamina yang melapisi permukaan sel yang menghadap endoneurium.

Gambar 6. Saraf perifer (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K; www.atlasanatomy.org)2.2. Aspek Radiologis pada Kelainan Jaringan Lunak9,10,11,12Studi pencitraan yang biasanya sering digunakan untuk menilai kelainan-kelainan jaringan lunak meliputi radiologi konvensional (foto polos), Computed Tomography (CT- Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan ultrasonografy (USG).2.2.1. Foto Konvensional (Foto Polos) pada Kelainan Jaringan LunakJaringan lunak selalu dapat divisualisasikan pada foto polos, kebanyakan foto polos digunakan untuk memvisualisasikan gambaran struktur tulang dan dibutuhkan pencahayaan yang terang untuk melihat jaringan lunak dengan baik. Lapisan lemak dalam otot dapat memberikan gambaran herringbone yang samar. Ketika dua bayangan jaringan lunak tumpang tindih maka akan memberikan efek seperti garis gelap tipis yang akan memberikan gambaran seperti tulang patah.A. UdaraGambaran udara pada jaringan lunak dapat terlihat seperti gelembung atau garis-garis linear tetapi kurang padat jika dibandingkan dengan lemak. Udara dapat terlihat didalam usus apabila terdapat hernia dan paling sering udara terletak di lipat paha serta daerah periumbilical. Terkadang udara dapat terlihat didalam sinus track, gambaran udara juga dapat dibentuk oleh mikroorganisme seperti Closiridium perfringens yang menyebabkan terdapat gambaran gangren gas dengan gelembung superficial dan atau garis-garis linear pada subkutan atau di sepanjang serabut otot. Gambaran seperti kumpulan udara secara fokal dapat terlihat pada abses. Apabila terjadi trauma tajam atau luka terbuka maka udara dapat masuk kedalam jaringan lunak baik subkutan dan fascia ataupun kedalam sendi. Emfisema dapat terjadi karena trauma dengan fraktur pada costae, kerusakan pada jaringan parenkim paru, rupture pada saluran pernapasan ataupun esophagus. Emfisema yang terdapat dinding perut bawah dan paha dapat mengakibatkan pecah atau rupture pada pelvic.

Gambar 7. A. Gas gangrene, B. Fracture ankle dengan udara di sendi dan jaringan lunak ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) B. LemakLipoma merupakan salah satu kelainan yang paling umum terjadi yang berasal dari jaringan lemak, lipoma juga merupakan salah satu tumor pada jaringan lunak. Gambaran yang dapat dilihat seperti bayangan lucent yang jelas karena terdapat jaringan lemak yang banyak disekitar jaringan lunak. Namun terkadang Lipoma juga memiliki kandungan serat yang tinggi sehingga tampak bayangan yang kurang translusen, kalsifikasi jarang terbentuk didaerah yang mengalami nekrosis iskemik. Ada beberapa kelainan jaringan lunak yang berhubungan dengan kontraktur, fraktur tulang, amputasi congenital dan dislokasi tulang panggul. Setelah terjadi fraktur tulang yang melibatkan sendi maka darah dan lemak akan dilepaskan dari sumsum tulang kedalam sendi dan membentuk lipomarthrosis, dengan sinar secara horizontal pada foto maka lapisan lemak dan cairan mungkin akan terlihat seperti lapisan lemak mengambang di atas darah atau cairan, bagian tubuh yang paling sering terjadi adalah bahu dan lutut, bergesernya lapisan lemak disekitar sendi terutama siku adalah tanda lain yang menunjukkan adanya perdarahan ke dalam sendi akibat fraktur tulang.

Gambar 8. A. Lipoma di paha, B. Lipohaemarthrosis di bahu, fraktur dan dislokasi di humeral head ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) C. EdemaEdema pada jaringan lunak menyebabkan peningkatan ketebalan dan menonjolnya septa fibrosa yang memberikan gambaran reticular kasar serta menghilangnya lapisan jaringan. Penebalan jaringan lunak terjadi pada acromegaly dan yang paling jelas terlihat yaitu di tangan dan lapisan tumit.

Gambar 9. Celulitis tungkai bawah dan menghilangnya lapisan jaringan ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

D. Kalsifikasi dan Ossifikasi Kalsifikasi pada jaringan lunak dapat dibedakan menjadi metastase yang merupakan hasil metabolisme kalsium secara abnormal dan kalsifikasi dengan metabolisme kalsium secara normal namun terkait dengan kerusakan jaringan. Osifikasi dapat dikenali dengan adanya gambaran trabekula pada area kalsifikasi.Kalsifikasi pada arteri aorta, iliaka dan arteri femoralis secara umum paling sering ditemukan karena terdapat plak ateromatosa yang tidak teratur. Kalsifikasi melengkung dalam massa jaringan lunak yang berbatasan dengan pembuluh darah merupakan ciri khas dari gambaran anuerisma. Kalsifikasi di pembuluh darah kecil pada kaki merupakan karakteristik dari penderita diabetes mellitus dan hiperparatiroidisme. Kalsifikasi pada pembuluh darah bukan merupakan gejala pada Burgers disease.Vena phlebolith atau kalsifikasi vena dikatakan normal jika ditemukan di dalam uterus, vena prostat, namun jika ditemukan ditempat lain, hal tersebut menandakan adanya hemangioma cavernosa. Kalsifikasi pada jaringan saraf sangat jarang terjadi tetapi terdapat laporan kalsifikasi pada jaringan saraf dapat terjadi pada penyakit lepra dan neurofibromatosis. Pada lymph nodes, kalsifikasi kelenjar mediastinum dan hilus merupakan kelainan yang paling sering ditemukan pada kasus tuberculosis, jaringan limfe pada servikal dapat terlibat, kalsifikasi ini biasanya kasar dan berbercak-bercak.

Gambar 10. A. Haemangioma cavernosa dengan multiple phleboiths , B. Chronic vena stasis dengan kalsifikasi,C. Neural kalsifikasi pada lepra ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Kalsifikasi pada tendon dapat terjadi sebagai akibat trauma dan peradangan kronis. Pengerasan tendon dan ligament lebih sering ditemukan pada penderita diffuse skeletal hipertrofi (DISH) terutama melibatkan tulang aksial dan kaki.

Gambar 11. Kalsifikasi pada tendon supraspinatus ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Parasit dapat menyebabkan kelainan pada jaringan lunak, di dalam otot parasit mengalami kalsifikasi membentuk massa padat dengan ukuran panjang 10-15 mm, translucent pada bagian sentral dan erat otot. Cacing guinea, dranunculus rnedinesis akan mati pada otot dan akan menimbulkan kalsifikasi berbentuk massa bulat atau kalsifikasi berbentuk tali dengan panjang 10-12 cm. Loa-loa atau mikrofiliariasis adalah parasit kecil yang umumnya banyak terdapat di Afrika barat, akan mati dan mengalami kalsifikasi berbentuk benang melingkar di tangan dan kaki. Armilifer arrnillatus merupakan parasit yang menginfeksi ular lalu akan menginfeksi manusia yang memakannya, gambaran yang terbentuk adalah kalsifikasi berbentuk C kurang dari 1 cm pada serosa dada dan abdomen.

Gambar 12. A. Kalsifikasi guinea worm, B. Kalsifikasi loa-loa ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Metabolik atau kalsifikasi metastatic merupakan hasil dari metabolism kalsium atau fosfat secara abnormal sebagian di sebabkan oleh hiperkalsemia. Periarticular dan interstitial calcinosis dapat dilihat ditemukan pada penderita hipoparatirodisme. Pada penderita tersebut kemungkinan ditemukan bercak atau kalsifikasi nodular pada jaringan lunak, terdapat pula pengapuran kulit, jaringan subkutan, fascia, dan tendon sebanyak 30-50 %. Kalsifikasi di pinna merupakan ciri dari alkaptonuria, penyakit Addison. Gout akan mendepositkan kalsium urat pada jaringan lunak dan akan membentuk kalsifikasi, massa juxta-artikular atau tophi dengan erosi paraarticular.

Gambar13. Pseudohypoparathyroidisme yang menyebabkan kalsifikasi nodular pada jaringan lunak (Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Hematoma pada awalnya terjadi peningkatan kepadatan jaringan lunak di lokasi cedera. Kalsifikasi jarang terjadi tetapi dapat muncul dalam beberapa hari pada anak-anak. Jika trauma telah menyebabkan reaksi periostteal makan akan terdapat gambaran yang bisa sulit untuk dibedakan dengan sarcoma parosteal pada foto polos.Nekrosis jaringan lunak dapat terjadi karena suntikan atau bentuk lain dari trauma, luka bakar. Setelah trauma maka akan di hasilkan jaringan lemak yang nekrosis berbentuk kalsifikasi massa bulat dan kasarCalcinous circumscripta berhubungan dengan scleoderma dan Raynaud disease. Tampak kalsifikasi padat di daerah tangan dan kadang-kadang mempengaruhi sendi-sendi besar. Dermatomiositis adalah suatu kondisi dimana terdapat degenerasi jaringan kolagen yang mengakibatkan plak subkutan secara difus atau nodul klasium atau kalsifikasi reticular dan seringkali dengan ulserasi diatasnya.Sindrom Ehler-Danlos merupakan gangguan herediter dengan gejala sendi yang lemah, kulit rapuh dan pembuluh darah yang elastis serta nodul subkutan. Nodul terjadi dan menonjolkan tulang tampak seperti cincin dengan ukuran 2-10 mm. kelainan ini perlu dibedakan dengan pheboliths dan parasit. Penebalan kulit tangan dan kaki dengan hilangnya massa otot dan penuaan dini merupakan gejala dari sindrom Werner. Kalsifikasi arteri dalam tangan dan kaki, serta kalsifikasi dan tonjolan pada tulang merupakan tanda yang sering ditemukan.

Gambar 14. A. Scleroderma, B. Calsinosis circumscripta ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Calcinosis tumoral biasanya terjadi disekitar sendi besar, bengkak, dan nyeri, mempengaruhi permukaan ekstensor, di panggul paling sering terjadi diikuti di siku dan di bahu. Massa muncul di lapisan fascia antara otot dan kalsifikasi yang berbatas tegas, berlobus dan padat, kadang-kadang gambaran cairan terlihat jelas dalam massa kalsium di bagian inferior.

Gambar15. Calcinosis tumoral (Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Myositis ossificans, kondisi ini dibedakan menjadi tiga jenis yaitu progresif, post traumatic dan paraplegic. Bentuk progresif berupa miositis ossificans congenital menrupakan penyakit keturunan secara autosomal dominant dan sering terjadi pada laki-laki. Gambaran yang ditemukan berupa ossifikasi atau pengerasan dari fascia perimuscular dalam satu tahun, terdapat banyak lesi pada tulang terutama pada phalangeal dan metacarpal hipoplasia dari ibu jari dan jempol kaki. Pada post-traumatic terdapat massa jaringan lunak yang mengalami ossifikasi dengan pola menyerupai renda selama 4-8 minggu, temmpat yang umumnya terjadi adalah siku dan lutut. Paraplegics terjadi dalam waktu 3-4 minggu dan menyebabkan kelumpuhan. Terdapat kalsifikasi heterotopic pertiarticular dan ossificasi atau pengerasan disekitar sendi terutama panggul dang terbenut plak yang tidak teratur.

Gambar16. Myositis ossificans congenital (Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) E. TumorPada tumor jaringan lunak foto polos tidak terlalu berkontribusi dalam menegakkan diagnosis namun mungkin dapat terlihat pembengkakan jaringan lunak, peningkatan kepadatan secara difus dan distrosi dari jaringan lemak dengan destruksi tulang jika terdapat keganasan atau terjadi pergeseran dari jaringan lemak dan sclerosis jika masih bersifat jinak. MRI merupakan pemeriksaan pilihan atau juga diperlukan CT-scan untuk melihat adanya kalsifikasi.

Gambar 17. A. Kalsifikasi liposarcoma, B. Kalsifikasi neural tumor ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) 2.2.2. CT-Scan pada Kelainan Jaringan Lunak7,11,13Dalam penggunaannya secara klinis, pmeriksaan CT-scan dapat menunjukkan lokasi, ukuran dan luas dari massa jaringan lunak dan dapat mengidentifikasi karakteristik dari jaringan lemak atau kepadatan dari suatu kalsifikasi pada beberapa lesi. CT-scan dapat juga digunakan sebagai tindakan perencanaan dan pengobatan radioterapi. Tingkat edema perifer di lymphoedema kronis dapat diukur dan dipantau dengan CT-scan. Pemeriksaan ini juga dapat menunjukan distribusi atrofi otot dan penggantian jaringan lemak pada suatu penyakit intrinsic dan neuromuskuler.A. Tumor jaringan lunak benigna Lipoma paling sering muncul pada jaringan lemak subkutan, terdapat gambaran sebuah kapsul jaringan lunak tipis mengelilingi lipoma subkutan. Di dalam lesi terdapat kepadatan lemak yang homogen walaupun sedikit, septa interna. Lesi yang lebih besar mungkin berisi pembuluh darah. Heamangioma pada jaringan lunak jarang terjadi, namun gambaran yang ditemukan yaitu terdapat kalsifikasi (phleboliths) dan area jaringan lemak diantara pembuluh darah yang abnormal dan lesi. Neurofibroma atau peripheral neurofibroma adalah kepadatan pada jaringan lunak dapat dilihat dengan jelas sebagai massa berbentuk bulat atau oval, biasanya terletak disepanjang jalur saraf. Tumor desmoids berisi jaringan fibrosa padat yang dapat menghasilkan CT-scan number lebih tinggi daripada jaringan lunak lainnya (100-200 HU). Massa pada jaringan lunak yang paling umum ditemukan ditangan adalah tumor giant cell tendon.

Gambar 18. A. Intra muscular limpoma, B. Soft tissue haemangioma ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) B. Tumor jaringan lunak malignaSarcoma jaringan lunak primer jarang terjadi, keganasan yang umumnya sering ditemukan adalah histiocytoma fibrosa, sarcoma jaringan lunak tidak dapat diidentifikasi dengan jelas menggunakan CT-scan. CT-scan thorax merupakan prosedur penting dalam menetapkan staging sarcoma unutk melihat ada tidaknya metastase di paru-paru.

Gambar 19. Intramuscular sarcoma (Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) C. Infeksi jaringan lunak Terdapat abses jaringan lunak yang memberikan gambaran khas dibandingkan abses didaerah lain. terdapat perubahan inflamasi disekitarnya yang dapat membuat lemak yang berdekatan tampak tidak jelas atau terdapat infiltrate. Pada hematoma ukuran, lokasi dan perkembangan hematoma intramuscular dapat diidentifikasi dengan CT-scan, hal ini mungkin dapat dinilai pada pasien hemophilia. Otot rupture paling baik diidentifikasi menggunakan MRI tetapi dapat terlihat sebagai massa jaringan.D. Ossificans myositisPada ossificans myositis post-traumatic memiliki gambaran yang khas pada pemeriksaan CT-scan terdapat kalsifikasi atau osifikasi paling padat disekitar pinggiran lesi, sering terdapat gambaran linier dan berlapis disepanjang jaringan ikat.

Gambar 20. Post-traumatic myositis ossification di kaki (Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) 2.2.3. MRI pada Kelainan Jaringan Lunak7,14,15MRI adalah suatu pemeriksaan utama untuk mengevaluasi sistem musculoskeletal yang sangat berguna untuk mengidentifikasi trauma, infeksi dan adanya suatu massa pada jaringan lunak. MRI juga sangat baik dalam mendeteksi lesi jaringan lunak tetapi tetap harus dikombinasikan dengan foto polos untu menilai adanya kalsifikasi atau osifikasi. MRI mampu membedakan otot, tendon, tulang rawan, disc, menisci, synovial, saraf, pembuluh darah, lemak, cairan, tulang kortikal dan sum-sum tulang. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit dan no-invasif serta tidak menggunakan sinar radiasi. MRI sangat bermanfaat dalam menilai pasien berupa anak-anak yang menderita cedera akut.A. TraumaPada kasus-kasus trauma akan terlihat perubahan sekunder pada sum-sum tulang atau yang disebut bone bruise dan fraktur pada tulang, MRI juga merupakan pemeriksaan utama untuk mengevaluasi integritas ligament, tendon dan otot sehingga memungkingkan untu menegakkan diagnosis dini pada kasus trauma. Cedera ligament dan tendon akan menghasilkan peningkatan intensitas karena adanya edema, inflamasi, dan perdarahan pada struktur gambar T1 dan T2 serta T-weighted. Gambar 21. A. complete distruption dari tendon peroneous longus, B. peningkatan signal di distal tendon supraspinatus ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Kerusakan berulang dan bersifat kronis akan menyebabkan tendon dan ligament menebal. Memar pada otot, perdarahan, hematoma, nekrosis dan penggantian lemak dapat didiagnosis dan dibedakan gambarannya. Ligamen merupakan jaringan ikat yang menghubungan dua tulang atau lebih dan memiliki sinyal intensitas yang rendah. Kriteria MRI untuk mendiagnosis robeknya ligamen adalah terdapatnya gangguan dan kontur yang tidak teratur pada ligament dan terdapat sinyal intensitas yang tinggi pada T1, T2 serta T-weighted.Tendon adalah struktur yang relative acellular terdiri dari serat kolagen yang padat dan dikelilingi subsantsi amorft. Tendon normal akan memberikan sinyal intensitas yang rendah pada MRI, namun terdapat peningkatan sinyal intensitas pada tendon-tendon tertentu yang menghasilkan multistriata misalnya pada paha depan dan tendon trisep.

Gambar 22. A. tendon normal, B. penebalan, C. penipisan, D. perobekan intrasubstanse longitudinal, E, full thickness tears ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Kelainan pada tendon dapat diklasifikasikan menjadi tendinopathy, rupture tendon, tcnosynovitis, subluksasi atau dislokasi karena penekanan lemak. STIR merupakan teknik pemeriksaan MRI yang optimal untuk mengevaluasi kelainan pada tendon. Tendon dapat terluka karena trauma tumpul dan tajam yang berulang. Tendon Achilles, quadriceps, patella merupakan tempat yang paling sering ditemukan degenerasi intrinsic atau tendinopathy, kerusakan tendon juga dapat diakibatkan karena abrasi kronis pada lokasi yang rentan terjadi, misalnya pada tendon supraspinal akibat inpigmentasi tulang, posterior tibialis dan tendon peroncal disekitar pergelangan kaki.Degenerasi myxoid dari tendon atau disebut tendinopahty atau tendinosis adalah suatu kondisi kronis secara perlahan-lahan memburuk selama bertahun-tahun akan melemahkan tendon, hal tersebut akana menyebabkan robeknya tendon dengan trauma yang minimal. Tendinopahty berhubungan dengan penuaaan, pada MRI akan memberikan sinyal intensitas menengah sampai intensitas tinggi pada T1 atau intermediate weighted. Sinyal intensitas menengah pada T-weighted merupakan penanda awal terjadinya tendinopathy. Robeknya tendon merupakan faktor predisposisi yang berhubunngan dengan melemahnya tendon dan rupturenya tendon tersebut, adanya signal intensitas yang tinggi pada gambar T-weighted (sebagian terlihat penekanan lemak) mengindikasikan terjadinya perobekan parsial pada tendon dan cendrung terdapat degenerasi. Suatu sinyal intensitas yang tinggi merupakan tanda akut terjadinya perobekan tendon karena perdarahan dan edema, pada perobekan tendon yang kronis terdapat fibrosis pada struktur tendon atau terdapat cairan yang disekitar dan menyelububngi tendon tersebut. Faktor-faktor yang berhubungan dengan rupture tendon adalah Ageing-degeneration/tendinopathy, trauma akutatau kronik yang berulang, obat steroid sistemik, antibiotic derifat quinolone seperti ciproxin, diabetes mellitus, inflammatory arthropathies (rheumatoid arthritis, gout), chronic renal failure, hyperparathyroidism, systemic lupus erythematosis dan infeksi pada tendon atau tenosynovitis.Pada tenosinovitis terdapat distensi cairan di tendon dengan atau tanpa penebalan atau abnormalitas pada tendon. Cairan tidak ditemukan pada tendon yang normal kecuali terdapat cairan yang sedikit disekitar tendon pergelangan kaki dan pergelangan tangan.

Gambar 23. A. type I tendinopathy, B. type II tendinopathy ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Sublukasi dan dislokasi tendon dapat diidentifikasi jika tendon tidak terletak secara benar pada gambar anatomisnya dan sering berhubungan dengan tenysynovitis. Tendon tertentu seperti biceps, extensor carpi ulnaris, paroneal dan tibialais posterior tendon merupakan tendon-tendon yang rentan terjadi sublukasi dan dislokasi.Deposit kalsifikasi dapat terjadi di beberapa insersio tendon dan ligament, kalsifikasi dibentuk oleh Kristal hyoroxyapatite kalsium, sering ditemukan di sekitar tendon supraspinatus. Kelainan ini paling baik dilihat dengan pemeriksaan foto polos karena pada MRI akan memberikan sinyal yang kosong.

Gambar 24. A, Pigmented villo nodular synovitis B. extensive kalsifikasi tendinopahty ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Otot yang normal digunakan sebagai patokan untuk menilai suatu perubahan signal intensitas pada sistem musculoskeletal. Cedera otot grade I dapat pada pemeriksaan MRI dimana terdapat sinyal tinggi yang merata dalam otot pada T2. Pada cedera otot grade II akan terdeteksi sinyal intensitas yang tinggi pada T2 dan terdapat pula pengumpulan cairan yang memisahkan otot serta terdapat pula area yang mengalami hematoma atau perdarahan. Pada cedera otot grade III jika pada T1, T2 dan TFL terdapat sinyal intensitas yang rendah dan tinggi maka itu menandakan adanya suatu cairan, dan jika sinyal yang diberikan berupa sinyal intensitas tingga hal tersbut menunjukkan adanya perdarahan.

Gambar 25. A, Denervasi atrophy padi semimembranosus muscle, B. muscle hernia dari vastus lateralis ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Hematoma dapat terjadi pada jaringan subkutan dan otot, adapun sinyal yang diberikan pada pemeriksaan MRI yaitu;Table 1. perubahan signal intensitas pada hematomaStage Blood product T1 signal intensityT2 signal intensity

Hyperacute Oxyhaemoglobin Intermediate High

Acute Deoxyhaemoglobin IntermediateLow

Subacute-earlyMethaemoglobin (intracellular)High Low

Subacute-lateMethaemoglobin (extracellular)High High

Chronic lateHaemosiderin Low (void)Low (void)

Gambar 26. A, Late subakut hematoma B. kronik hematoma ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Myositis ossicanss adalah tulang heterotopic dan terkadang kartilago yang terbentuk di dalam otot, tendon dan fascia yang diakibatkan oleh trauma, awalnya akan terlihat haematoma dan lacy kalsifikasi, namun setelah 2 minggu akan berkembang menjadi massa jaringan lunak dan terlihat cairan yang diakibatkan hematoma. Pada pemeriksaan MRI terdapat gambaran yang nonspesifik namun selalu terdapat garis tipis yang memisahkan antara osifikasi dan tulang-tulang yang bedekatan. Gambaran lain dari myositis ossificans akut (< 8 minggu) adalah terdapat edema disekitarnya

Gambar 27. A. Subakut myositis ossificans ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Compartment syndrome merupakan kelainan kronis yang sering sekali sulit untuk didiagnosis secara klinis, pada pemeriksaan MRI terdapat gambaran signal abnormal secara difus . compartment syndrome terjadi jika tekanan dalam kompartmen osteomuscular melebihi tekanan kapiler normal dan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Ada 2 bentuk compartment syndrome yaitu yang disebabkan oleh trauma dan berolahraga.

Gambar 28. Exercise induced compartement syndrome ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Imflammatory myopathies (pyomyositis, necrotizing fasciitis, sarcoidosis and autoimun inflammatory polymyopathies) adalah kondisi kelainan pada otot yang jarang ditemukan. MRI sangat berguna untuk membedakan antara celulitis dan necrotizing fasciitis, pada cellulitis terdapat pola redikuler dari signal edema yang diberikan ke lapisan subkutan, sedangkan pada necrotizing fasciitis terdapat peningkatan intensitas signal pada T-weighted dan ada penebalan jaringan lunak di ascia profunda dan diantara otot-otot.

Gambar 29. Hemoragic pyomyositis ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) B. Cystic lesionCystic lesion seperti bursae, ganglia dan parameniscal cysta merupakan massa pada sistem musculoskeletal yang sering ditemukan. Pada MRI kista dapat dievaluasi dengan melihat gambaran signal yang lemaah dan tinggi pada T1 dan T- weighted. Bursae berisi cairan lubrikan yang berguna untuk mengurangi gesekan antara tendon dan jaringan yang berdekatan. Bursae yang besar dapat dilihat dengan signal rendah yang homogen dan signal tinggi pada T1, T2 and T-weighted, tetapi dapat juga berisi jaringan protein berasal dari inflamasi atau trauma dan terlihat seperti tumor jaringan lunak. Lokasi yang paling sering ditemukan adalah disekitar lutut (prepatellar, infrapattelar dan pes anserinus bursitis), bahu (subdeltoid/ bursitis subacromial) dan panggul.Ganglia dan parameniscal cyst memiliki gambaran yang khas biasanya multiocluar dengan signal rendah pada septae dan terdapat ruang cairan.

Gambar 30. Multilobulated ganglion ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Cysta hygroma adalah kelainan congenital dimana pembuluh limfatik berdilatasi, kelainan paling sering ditemukan di leher tetapi dapat juga melibatkan axilla, mediastinum dan rongga pleura.

Gambar 31. Extrathoracic cystic hygroma ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th) Intramuscular myxomas adalah lesi berbatas tegas yang mengandung gelatin yang tebal dan dapat terlihat seperti kista pada MRI, biasanya soliter berhubungan dengan displasia fibrosa pada sindrom Mabraud dan paling sering terjadi di paha, setelah pemberian kontras maka akan terlihat gambaran lesi yang terbatas di perifer dan septa.C. Tumor jaringan lunakPemeriksaan MRI pada tumor jaringan lunak bertujuan untuk mengkonfirmasi lokasi yang tepat, luasnya tumor jaringan lunak, mendeteksi invasi neurovascular, infiltrasi kortikal dan metastase. Pemberian kontras pada MRI dengan godalinum chelate IV akan sangat membantu jika terdapat massa yang bukan berasal dari darah, air dan lemak. Tumor jaringan lunak jinak dan ganas akan memberikan gambaran nodular yang meningkat.Sarcoma pada jaringan lunak merupakan kelainan atau lesi yang jarang terjadi kira-kira 1 % dari semua tumor ganas. Insiden sarcoma jaringan lunak sekitar 1-2 per 100.000 penduduk setiap tahun, meningkat pada orang yang berusia diatas 80 tahun sekiar 8/100.000 penduduk. Di Inggris diperkirakan terdapat 800 kasus baru tiap tahunnya. Adapun klasifikasi sarcoma pada jaringan lunak berdasarkan gambaran histopatologi yaitu malignant fibrous histiocytomax, liposarcoma, leiomyosarcoma, unclassified sarcoma, synovial sarcoma, malignant peripheral nerve sheath tumor, rhabdomyosarcoma, fibrosarcoma, ewing sarcoma, angiosarcoma, osteosarcoma, epithelioid sarcoma, chondrosarcoma, clear cell sarcoma, alveolar soft part sarcoma dan malignant hemangiocytoma.

Gambar 32. A. Benign myxoma, B. hemoragic malignant fibrous histiocystoma ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Gambar 33. Undifferiented sarcoma re and post contrast ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)Adapun signal yang diberikan pada pemeriksaan MRI yaitu; Table 2. Signal intensitas pada T1Homogeneneous low SIModerate to high SISlighted increased SI

CystGanglionLymphocoeleCystic hygromaMyxomaMyxoid sarcomaLipomaSubacute haematomaHaemangiomaWell-differentiated liposarcomaIntralesional haemorrhageLipoma arborescensElastofibromaFibrolipohamartomaMelanomaNeurofibroma/schwannomaHaemangiomaAbscessSolid malignancies

Table 3. Signal intensitas pada T2Low signal SI on T2

Fibrous lesions-plantar fibroma -Morton's neuroma aggressive fibromatosis (desmoid)Some malignant fibrous histiocystoma (MFH)Some malignant peripheral nerve sheath tumour (MPNST)Pigmented villonodular synovitis (PVNS)Giant cell tumour of tendon sheathAneurysms/vascular malformationChronic haematomaAmyloidGouty tophus

D. InfeksiPemeriksaan MRI sangat berguna untuk dilakukan pada pada pasien yang memiliki gejala klinis infeksi pada jaringan lunak, namun infeksi jaringan lunak tidak dapat dibedakan dengan inflamasi , trauma jaringan lunak non-infektif atau perubahan pasca operasi dengan hanya melakukan pemeriksaan MRI saja. Cellulitis, abses, sinus tract, septic arthritis dan osteomyelitis dapat dibedakan dengan baik dengan menggunakan kontras.

Gambar 34. Abses jaringan lunak ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Gambar 35. Infeksi jaringan lunak pada posterior dan adductor kompartement paha kiri ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)2.2.4. Ultrasonografy (USG) pada Kelainan Jaringan Lunak16,17Ultrasonografy (USG) dan MRI merupakan pemeriksaan yang baik digunakan untuk mengidentifikasi massa pada jaringan lunak. USG dapat membedakan diantara solid dan cystic tumor, dan pemeriksaan ini baik untuk biopsy, dapat memonitor progress dari massa atau tumor jinak seperti hematoma. Berdasarkan penelitian yang telah ada akurasi USG dalam mendiagnosis tumor jinak pada jaringan lunak adalah 80 %. Tidak semua massa dapat diidentifikasi menggunakan USG oleh karena itu MRI merupakan pemeriksaan terbaik untuk mengidentifikasi massa pada jaringan lunak.A. LipomaLipoma merupakan massa pada jaringan lunak yang paling sering ditemukan biasanya terletak disubkutan dan sangat jarang ditemukan di intermuskular. Pada USG biasanya hyperechoic, namun echogensitas dapat bervariasi, lipoma dapat juga isoechoic ketika ditemukan di jaringan subkutan, gambaran hypoechoic jarang ditemukan. Margin dapat dilihat dengan baik, massa noncompresible dan avaskuler pada dopler. Lipoma subkutan umumnya memiliki gambaran seperti garis-garis linier sejajar dengan permukaan kulit. Terkadang sangat sulit untuk membedakan lipoma dan liposarcoma dengan menggunakan USG

Gambar 36. Lipoma, massa hyperechoic (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletalsoft tissuemasses )B. GanglionSekitar 50-70 % dari masa jaringan lunak didaerah pergelangan tangan adalah ganglion, meskipun dapat juga terjadi pada pergelangan kaki, siku, pinggul, bahu dan lutut.Gambaran pada USG adalah anechoic atau hypoechoic dengan massa terlihat jelas berbentuk oval atau bulat. Sering terlihat anechoic pada duktus dan mengarah kea rah persendian.

Gambar 37. Ganglion. Cystis mass pada 1st metacarpal (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletalsoft tissuemasses )C. HemangiomaAda 2 jenis utama dari hemangioma yaitu cavernosa dan kapiler. Dan lebih sering terjadi pada orang dewasa. Muscular hemangioma sering ditemukan tumor. Gambaran pada intermuskular hemangioma dapat merupakan kombinasi dari hyperechoic dan hypoechoic dengan margin yang biasanya tidak terlihat dengan baik. Terlihatnya phleboliths dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Vaskularisasi pada hemangioma dapat sangat sulit untuk terlihat karena pembuluh darah yang kompleks, ukuran tumor, tingkat pertumbuhan dan nekrosis mempengaruhi vaskularisasi.

Gambar 38. Hemangioma A. hypoechoic pada m. gastrocnemius, B. beberapa echo-rich foci, C,D : low velocity venous flow pada masa (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletalsoft tissuemasses )D. Abses dan HematomaAnamnesis dan riwayat perjalan penyakit akan sangat membantu dalam membedakan antara bses dan hematoma karena keduanya sering memiliki gambaran yang sama pada pemeriksaan USG. Ecointensitas dari bekuan darah pada hematoma dapat berubah dan berkurang karena usia. Abses dapat memiliki gambaran fluid level dan debris, peningkatan vaskulerisasi dapat dilihat pada Doppler.Sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi benda asing pada jaringan lunak dengan menggunakan USG sangat kurang, namun akan sering meningkat setelah abses terbentuk

Gambar 39. Gluteus maximus abses (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletalsoft tissuemasses )E. Nerve tumorNeurofibroma dan schwannoma merupakan dua tumor saraf yang sering terjadi. Mereka sering tanpa gejala, keganasan harus diduga kuat jika USG menunjukkan margin yang tidak jelas dan terdapat perlengketan ke struktur disekitarnya. Kedua tumor hypoechoic pada USG dan relative avaskuler pada Doppler, schwannomas dapat menunjukkan daerah kistik akibat degenerasi dan focus hyperechoic tergantung pada distribusi jaringan kolagen didalamnya.Neurofibroma pada jaringan lunak biasanya sering terlihat pada anak-anak dan orang dewasa muda, pada gambaran USG terdapat lesi yang memiliki komponen hyperechoic dan lebih besar, margin tidak jelas, lebih vaskuler.

Gambar 40. Subcutaneous neurofibroma (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletalsoft tissuemasses )F. Plantar fibromatosisPlantar fibromatosis adalah kondisi jinak yang berhubungan dengan permukaan plantar fasia, dengan pembentukan massa yang mendasari jaringan fibrosa. Pada USG, lesi memiliki bentuk memanjang dan meruncing diujungnya, biasanya hypoechoic dengan ukuran rata-rata 5-10 mm, meskipun juga campuran echogenicity dapat terlihat dalam beberapa kasus.G. GoutSendi kecil dari jari tangan dan kaki adalah lokasi yang bisanya tophi gout dapat terbentuk. Tophi dapat echogenic dan hypogenic serta dikelilingi rim echogenic, saat echogenic mereka dapat sulit untuk dibedakan dengan jaringan fibrofaty disekitarnta terutama di kaki, band hyperechoic tidak teratur dapat dilihat ditepi tulang rawan dan ini merupakan tanda dari double contour sign

Gambar 41. Gout, A. Transerse, B. Longitudinal (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletalsoft tissuemasses )H. Tumor malignantSatu-satunya peran USG pada tumor ganas adalah untuk menentukan tingkat dan hubungan massa dengan struktur disekitarnya. Metastasis ke otot-otot dan jaringan subkutan jarang ditemukan, karakteristik massa tergantung pada tumor primer, ketika gambaran hypoechoic dan tumor primer tidak terlihat kemungkinan massa merupakan hematoma atau lymphoma, terutama jika terletak pada dinding anterior abdomen.

Gambar 42. Metastasis pada m. rectus abdominis (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletalsoft tissuemasses )

BAB IIIKESIMPULAN

Jaringan lunak terdiri dari jaringan fibrosa, jaringan lemak, otot rangka, pembuluh darah dan pembuluh limfe serta sistem saraf perifer. Terdapat banyak penyakit atau kelainan yang dapat terjadi pada jaringan lunak seperti tumor jaringan lunak atau sarcoma, kista, hematoma, rupture tendon dan ligamentum, infeksi, kelainan metabolik, kelainan congenital dan sebagainya.Jaringan lunak selalu dapat divisualisasikan pada foto polos, kebanyakan foto polos digunakan untuk memvisualisasikan gambaran struktur tulang dan dibutuhkan pencahayaan yang terang untuk melihat jaringan lunak dengan baik. Dalam penggunaannya secara klinis, pmeriksaan CT-scan dapat menunjukkan lokasi, ukuran dan luas dari massa jaringan lunak dan dapat mengidentifikasi karakteristik dari jaringan lemak atau kepadatan dari suatu kalsifikasi pada beberapa lesi. MRI digunakan untuk melihat abnormalitas berupa tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak, seperti otot, tendon, dan tulang rawan. USG dapat membedakan diantara solid dan cystic tumor, dan pemeriksaan ini baik untuk biopsy, dapat memonitor progress dari massa atau tumor jinak seperti hematoma,Tidak semua massa dapat diidentifikasi dengan USG dan juga foto polos tidak terlalu berkontribusi dalam menegakkan diagnosis kelainan-kelainan pada jaringan lunak seperti tumor jaringan lunak, oleh karena itu MRI merupakan pemeriksaan pilihan utama atau juga diperlukan CT-scan untuk melihat adanya kalsifikasi pada kelainan-kelainan jaringan lunak.

DAFTAR PUSTAKA1. Bergman, R Ronald, Afifi, adel K.atlas anatomy http :// www. anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section03/Plate0340.shtml diakses tanggal 03 April 2014.2. Rosai, J. 2011. Rosai and Ackermans Surgical Pathology vol.2, 10th Ed., Elsivier Mosby, Philadelphia, USA, hal. 2106-2107.3. Norahmawati, Eviana dkk. 2011. Akurasi Diagnosa FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy ) Tumor Jaringan Lunak di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang Periode Tahun 2008 2010. Malang4. Toro JR, Travis LB, Wu HJ, Zhu K, Fletcher CD, Devesa SS. Incidence patterns of soft tissue sarcomas, regardless of primary site, in the surveillance, epidemiology and end results program, 1978-2001: An analysis of 26,758 cases. Int J Cancer. Dec 15 2006.5. Eastman, George W dkk. 2006. Getting Started in Clinical Radiology From Image to Diagnosis. Thieme Stuttgart. NewYork6. Syahrir, dkk, 2001, Radiologi Diagnostik, Jakarta. Bag.Radiologi FKUI7. Sutton, David. 2003. Textbook of radiology and imaging Ed. 7th. Elsevier science. Churchil livingstone8. Bontrager Kenneth L, 2000, Textbook of Radiographic Positioning and Anatomy, Sydney Mosby A Harcout Health Sciences Company.9. Fridawanty, astuty. 2012. Variasi Pemilihan Faktor Expose Terhadap Kontras pada Teknik Radiografi Jaringan Lunak. Universitas Hasanudin. Makasar10. Diethelm, L. (ed.) 1968. Roentgen diagnosis of the soft tissues. In:Encyclopaedia of Medical Radiology, vol. VIII, pp. 1 24-177. Berlin: Springer.11. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weisss. 2001. Soft Tissue Tumors, 4 , Monsby Inc, Philadelphia, USA, hal. 45-47. 12. Eilber FC, Dry SM. Diagnosis and management of synovial sarcoma. J Surg Oncol. 2008.13. Wegener, O. H. 1992. Whole Body Computed Tomography, pp. 491-509. Massachusetts: Blackwell Scientific.14. Bcrquist, T. H. 1996. MRI of Musculoskeletal System. Philadelphia: Iippincott/Raven.15. Kaplan, P. A., Helms, C. A., Dussault, R., Anderson, M. W., Major, N. M. 2001. Musculoskeletal MRI. Philadelphia: W. B. Saunders.16. Campbell R. US of soft tissue masses; pp1109-1125. In Clinical Ultrasound. 3rd Edition. Allan, Baxter & Weston. 2011. Churchill Livingstone 17. Kinare, arun dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletalsoft tissuemasses. In Musculoskeletal Ultrasound Symposium. Department of Ultrasound, KEM Hospital. India. (Online) at http://www.ijri.org/article.asp?issn=0971-3026;year=2007;volume=17;issue=3;spage=201;epage=208;aulast=Kinare#top diakses: 03 April 2014.

39