PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK PADA BERBAGAI SALURAN DAN ORGAN

SALURAN PENCERNAAN

Dr. Jenny Ria Sihombing Sp.PK

PENDAHULUAN

METABOLISME BILIRUBIN DAN IKTERUS

Metabolisme Bilirubin

• Ada beberapa tahap, yaitu :1. Produksi : Katabolisme hemoglobin eritrosit

tua, protein hem (noneritroid, hati)2. Transport di plasma : bilirubin bebas diikat

oleh albumin → Bilirubin primer/ indirek/ tidak dikonyugasi (unconjugated bilirubin/ UCB)

3. Pengambilan oleh hati : UCB dari sinusoid diambil secara aktif melalui reseptor, lalu dibawa oleh protein transport

4. Konyugasi : Di retikulum endosplamik UCB diesterifikasi/ dikonyugasi dgn asam glukoronat dikatalisis oleh enzim transferase (uridyl diphosphate glukoronyl transferase = UDPGT) → bilirubin mono dan diglukoronida (Bilirubin sekunder/ bilirubin direk/ conjugated bilirubin =CB)

5. Ekskresi ke saluran empedu : intra dan ekstra hepatik

6. Ekskresi ke usus halus: terjadi pembentukan urobilinogen

7. Sirkulasi enterohepatik: urobilinogen usus (20%) diserap kembali oleh sistem portal, diambil kembali oleh sel hati, 2-5% masuk sirkulasi sistemik dan diekskresi oleh ginjal sebagai urobilinogen yang dioksidasi → urobilin

8. Ekskresi: Urobilinogen dalam tinja, selanjutnya dioksidasi → Sterkobilin

• Nilai Normal Darah → Bilirubin total < 1,0 mg/dl Bilirubin direk < 0,3 mg/dl Urin → Bilirubin – (negatif) Urobilinogen + (positif) Urobilin + (positif) Tinja → Sterkobilin + (positif)

• Ikterus (Jaundice): Darah → Bilirubin total > 2,5 mg/dl

IKTERUS

• Patofisiologi dan Penyebab Ikterus :Ikterus dapat terjadi oleh bermacam proses penyebab, yaitu:

1. Produksi bilirubin berlebihan: Hemolisis, Hematoma, Perdarahan saluran cerna, Eritropoesis tidak efektif

2. Gangguan transportasi : gagal jantung, Obat, Syndr. Gilbert

3. Pengambilan oleh hati terganggu Obat, Gagal jantung kongestif, Bahan kontras radiologis, sindr.Gilbert, Ikterus neonatorum4. Konyugasi terganggu: Ikterus neonatorum faali, Sindr. Gilbert, Sindr. Criggler-Najar (I&II), ASI, Obat2 an5. Ekskresi cony.bilirubin terganggu: Intrahepatik

(sindr. Dubin-Johnson, sindr. Rotor, nekrosis hepatoseluler, obat2an, infiltrasi) dan sumbatan saluran empedu ekstra hepatik

Pembagian Jenis Ikterus

A. Lokasi : Pra-hepatik, Hepatik, Pasca-hepatikB. Komponen: terutama Un cony. Bil. (> 85% dari

total) dan terutama cony. Bil. / kombinasi (CB > 50% dari total)

Pada suatu keadaan tertentu misalnya pada sirosis hati dapat terjadi beberapa jenis gangguan penyebab ikterus

C. Penyebab: Hemolitik, Hepatik, Obstruktif/ Kolestatik/ Pasca hepatik

Pemeriksaan laboratorium pada beberapa penyakit Hati

1.Kolestasis• Pada keadaan ini didapatkan gangguan aliran empedu,

intra hepatik dan/ atau ekstra hepatik +/- sumbatan yang jelas.

• Morfologis terdapat penumpukan bilirubin di sel hati dan saluran empedu.

• Klinis terjadi retensi dalam darah bahan2 yg normal diekskresikan dalam empedu

• Fungsional adanya penurunan aliran empedu krn gangguan pompa atau saluran empedu

Laboratorium Kolestasis

• Kolestasis intra hepatik lokal: - Bilirubin normal - Alkali phosphatase dan GGT meningkat• Kolestasis yg lebih luas dan lama: - Bilirubin - AP & GGT meningkat - Kolesterol meningkat - Masa perdarahan memanjang - Bilirubinuria - Tinja alkolis/ steatorea

2. Hepatitis Akut

• E/: -Virus: V.Hepatitis (A, B, C, D, E dll) Virus lain (CMV, Epstein-Barr, Herpes - Varicella) - Bakteri: Salmonella - Parasit - Toksik: Obat-obatan, alkohol, toksin - Autoantibodi

Hepatitis karena Virus

• Penularan: cara bermacam-macam, yaitu 1. VHA dgn cara tinja-mulut (“fecal-oral”, “water-borne”) 2. VHB dg cara parenteral, seksual, perinatal 3. VHC parenteral 4. VHD-VHB, VHE-VHA, dll• Perjalanan penyakit secara klasik: Masa inkubasi → gejala prodromal → ikterus klinis

→ fase penyembuhan

HEPATITIS karena Virus(sambungan)

• Masa inkubasi: berbeda-beda - VHA: 15-45 (30 hari) hari - VHB: 30-180 (60-90) hari - VHC: 15-160 (50) hari - VHD: 30-180 (60-90) hari - VHE: 14-60 (40) hari

Gejala Prodromal :

• Anoreksia, nausea, muntah, lelah, lemah, demam ringan, nyeri otot, sakit kepala, faringitis, batuk, pilek, nyeri tekan daerah hati

• Setelah itu, masuk Fase klinis → dimana urin menjadi coklat dan ikterus nyata selama beberapa minggu → kemudian diikuti Fase penyembuhan

• Variasi dari perjalanan penyakit : - Non ikterus, Kolestatik - Fulminan, Hepatitis kronis, dapat berlanjut → Sirosis hepatis dan Hepatoma (PHK= Penyakit Hati Kronis) - Subklinis → sembuh + imun, Carrier “ sehat“

Pemeriksaan Laboratorium

• KIMIA KLINIK 1. Transaminase ↑ → mulai pada masa prodromal dan puncak dicapai sekitar timbulnya ikterus 2. AP dan GGT ↑ 3. Bilirubinuria dan tinja alkolis /steatorea → mungkin dijumpai sebelum timbul ikterus lalu diikuti dgn hiperbilirubinemia dan bilirubinuria

• Penurunan aktivitas SGPT dan SGOT diikuti dengan penurunan kadar bilirubin

• Bilirubinuria negatif sebelum bilirubin darah normal• Urobilinogen urin bervariasi → mulai ↑ pada akhir fase prodromal → lalu ↑ tinggi pada puncak ikterus → ↓ pada fase penyembuhan

• Tipe Fulminan :- SGPT dan SGOT ↑ cepat dan cepat ↓/ dengan klinis yang buruk - Masa protrombin memanjang• Tipe Kolestatik : AP & GGT serta bilirubin ↑• Tipe Non ikterik : Normal

Diagnosis Etiologi

• Jenis virus penyebab Hepatitis akut di diagnosis dengan petanda virus :

1. anti- HAV IgM 2. anti – HBc IgM ( HBs Ag) 3. anti – HCV IgM

3. Hepatitis Kronis

• Proses lebih dari 6 bulan (peradangan, lab. abnormal, HBs Ag (+), Anti- HCV (+))• Berdasarkan gambaran histopatologiknya

dibedakan menjadi HK Persisten, HK Aktif (selain itu juga ada HK tipe Lupoid)

• Hepatitis Kronik Persisten : - gejala menetap ringan, SGPT & SGOT ↑, bilirubin N/ ↑ ringan, AP normal, GLDH normal, IgG ↑ ringan

Hepatitis Kronik Aktif

• Lebih berat dan ada masa-masa aktif → lama-kelamaan makin berat dan dapat menjadi Sirosis hepatis

• SGPT dan SGOT ↑↑• Bilirubin ↑ bervariasi• AP dan GGT ↑• GLDH↑, Gama Globulin ↑, Albumin ↓• Masa perdarahan memanjang

4. SIROSIS HATI

• Struktur arsitektur hati rusak, peningkatan jaringan ikat dengan pembentukan nodul-nodul

• Klinis dibedakan atas bentuk laten dan dekompensasi

• Bentuk Laten : SGPT dan SGOT ↑ ringan (SGOT > SGPT), GGT ↑, Urobilinogen urin normal / menetap

SIROSIS HATI (sambungan)• Bentuk dekompensasi : - Urobilinogen urin- Bila ada Ikterus → bilirubin urin (+)- Bilirubin darah ↑- Albumin ↓ dan Gama Globulin ↑ - AP dan GGT ↑ ringan atau normal - SGPT dan SGOT ↑ ringan atau normal- Masa Protrombin memanjang tanpa respons terhadap Vit. K

5. HEPATOMA

• Tumor ini merupakan SOL (lesi desak ruang)• Faktor-faktor yang berperan: VHB, HC, Sirosis

Hati• Hasil laboratorium seperti Sirosis hati dengan

enzim kolestatik > enzim hepatoseluler• Tes Koagulasi terganggu Gama Globulin ↑• AFP N / ↑, CEA ↑ (tidak khas)

6. GAGAL HATI

• Terdapat ikterus hepatik• Kadang-kadang juga ikterus hemolitik• Amoniak darah ↑• Albumin ↓• Test Koagulasi Abnormal

7. Penimbunan BESI Berlebihan

• Dibedakan atas Hemosiderosis dan Hemokromatosis• HEMOSIDEROSIS: tidak ada kerusakan jaringan• HEMOKROMATOSIS: secara progresis dan masif

menyebabkan FIBROSIS dan GAGAL ORGAN secara sistemik a.l. → ORGAN HATI

• Absorbsi Besi di usus terjadi berlebihan tidak terkendali

• Di jaringan hati dapat dijumpai 3 PIGMEN : FERRITIN, HEMOSIDERIN, LIPOFUSIN

Dibedakan atas dasar E/ menjadi:

1. Hemokromatosis genetik/ idiopatik : - Sedikit kelainan → stadium lanjut gambaran Sirosis- Laboratorium: Fe ↓, saturasi transferin ↓, feritin

serum ↑, biopsi2. Hemokromatosis sekunder/ didapat : - dijumpai pada Anemia sideroblastik, Thallasemia,

Transfusi berulang, diit tinggi Fe, Alkohol tinggi Fe, Defisiensi Transferin ( Fe serum ↑ tetapi Fe jaringan ↓)

• Klinis: Hepatomegali, Pigmentasi kulit, Diabetes mellitus, Penyakit jantung, Artritis, Hipoginadisme

8. BATU EMPEDU

• Dibedakan beberapa jenis:1. Batu pigmen (+ kalsium, kecil, keras, hitam atau

hijau gelap → pada hemolisis kronis)2. Batu kolesterol (putih atau kekuningan)3. Batu campuranKlinis: gambarannya bermacam-macam dari “silent”,

kolestitis akut/ kronis, Obstruksi duktus choledochus sampai karsinoma

Laboratorium: sesuai dengan bentuk klinisnya

Pemeriksaan urin:

Rutin Makroskopis, mikroskopis dan kimia• Lengkap Rutin + Bilirubin, urobilinogen, keton, darah

samar, nitrit dan esterase lekosit

Pemeriksaan makroskopis

Jumlah :Normal orang dewasa : 800 – 1800 mL / 24 jam Tergantung: intake,aktivitas, perspirasi, fungsi ginjal

Poliuria (Peningkatan jumlah urin) urin > 2000 mL/24 jamMenunjukkan kehilangan kemampuan konsentrasi ginjal

Warna Normal : kuning muda karena ada pigmen urin

(urokrom dan urobilin)Dipengaruhi- Pigmen makanan- obat2an :

1. Rifampisin menyebabkan →urin berwarna merah

2. Fenol, salisilat dan resorsinol menyebabkan → urin berwarna hijau gelap

3. Porfirin → merah kecoklatan

- PenyakitHepatitis : peningkatan bilirubin urin :

Kuning-Coklat seperti air teh pekat

Hematuria : darah (hemoglobin) dalam urin : merah-coklat

Alkaptonuria : urin coklat atau hitam

- Konsentrasi urin makin pekat, makin gelap warnanya

Pemeriksaan Kimia urin

Tujuan pemeriksaan kimia urinoUntuk menunjang diagnosis kelainan

ginjal dan saluran kemihoUntuk menunjang diagnosis kelainan di

luar ginjal seperti kelainan metabolisme karbohidrat, fungsi hati, gangguan keseimbangan asam basa

oMedical Check Up

Bilirubin dalam urin

Bilirubin dalam urin menandakan adanya penyakit hepatoseluler atau sumbatan bilier intra dan ekstrahepatikNormal : 0,02 mg/dL bilirubin dalam urin

tidak terdeteksi dengan pemeriksaan bilirubin

kualitatif maupun semikuantitatif

Bilirubin dalam urin

Bilirubin dalam urin ditemukan pada penyakit:• Striktura bilier• Sirosis hepatis• Batu empedu pada traktus biliaris• Hepatitis dengan obstruksi bilier• Trauma operasi traktus biliaris• Tumor hati dan kandung empedu

Pemeriksaan Bilirubin• Metode Foam test• Metode Harrison• Metode Carik celup

TERIMA KASIH