Hubungan antara Penggunaan Inhalasi Steroid untuk Penyakit pernapasan kronis dan Awal Hasil di Komunitas - Acquired Pneumonia : e73271latar belakang

Peran steroid inhalasi pada pasien dengan penyakit pernapasan kronis adalah masalah perdebatan karena efek potensial pada pengembangan dan prognosis dari komunitas - pneumonia ( CAP ) . Kami menilai apakah pengobatan dengan steroid inhalasi pada pasien dengan bronchitis kronis , COPD atau asma dan CAP dapat mempengaruhi hasil awal episode pneumonia akut .

metode

Selama periode 1 - tahun , semua kasus berdasarkan populasi CAP pada pasien dengan bronchitis kronis , COPD atau asma yang terdaftar . Penggunaan steroid inhalasi yang terdaftar dan pasien diikuti sampai 30 hari setelah diagnosis untuk menilai keparahan CAP dan klinis ( rumah sakit , ICU dan kematian ) .

hasil

Dari 473 pasien yang memenuhi kriteria seleksi , steroid inhalasi secara teratur digunakan oleh 109 ( 23 % ) . Dalam sampel keseluruhan , steroid inhalasi dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari rawat inap ( OR = 1,96 , p = 0,002 ) dalam analisis bivariat , tetapi efek ini menghilang setelah disesuaikan dengan faktor keparahan terkait lainnya ( disesuaikan OR = 1,08 , p = 0,787 ) . Efek ini pada rumah sakit juga menghilang ketika mempertimbangkan hanya pasien dengan asma ( OR = 1,38 , p = 0,542 ) , dengan COPD saja ( OR = 4,68 , p = 0,194 ) , tetapi efek perlindungan diamati pada pasien CB ( OR = 0,15 , p = 0,027 ) . Steroid inhalasi tidak menunjukkan adanya hubungan dengan ICU , hari untuk pemulihan klinis dan kematian pada sampel secara keseluruhan dan dalam setiap subkelompok penyakit .

kesimpulan

Pengobatan dengan steroid inhalasi bukan merupakan faktor prognostik pada PPOK dan pasien asma dengan CAP , tapi bisa mencegah rawat inap untuk CAP pada pasien dengan kriteria klinis bronkitis kronisabstrak

latar belakang

Peran steroid inhalasi pada pasien dengan penyakit pernapasan kronis adalah masalah perdebatan karena efek potensial pada pengembangan dan prognosis dari komunitas - pneumonia ( CAP ) . Kami menilai apakah pengobatan dengan steroid inhalasi pada pasien dengan bronchitis kronis , COPD atau asma dan CAP dapat mempengaruhi hasil awal episode pneumonia akut .

metode

Selama periode 1 - tahun , semua kasus berdasarkan populasi CAP pada pasien dengan bronchitis kronis , COPD atau asma yang terdaftar . Penggunaan steroid inhalasi yang terdaftar dan pasien diikuti sampai 30 hari setelah diagnosis untuk menilai keparahan CAP dan klinis ( rumah sakit , ICU dan kematian ) .

hasil

Dari 473 pasien yang memenuhi kriteria seleksi , steroid inhalasi secara teratur digunakan oleh 109 ( 23 % ) . Dalam sampel keseluruhan , steroid inhalasi dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari rawat inap ( OR = 1,96 , p = 0,002 ) dalam analisis bivariat , tetapi efek ini menghilang setelah disesuaikan dengan faktor keparahan terkait lainnya ( disesuaikan OR = 1,08 , p = 0,787 ) . Efek ini pada rumah sakit juga menghilang ketika mempertimbangkan hanya pasien dengan asma ( OR = 1,38 , p = 0,542 ) , dengan COPD saja ( OR = 4,68 , p = 0,194 ) , tetapi efek perlindungan diamati pada pasien CB ( OR = 0,15 , p = 0,027 ) . Steroid inhalasi tidak menunjukkan adanya hubungan dengan ICU , hari untuk pemulihan klinis dan kematian pada sampel secara keseluruhan dan dalam setiap subkelompok penyakit .

kesimpulan

Pengobatan dengan steroid inhalasi bukan merupakan faktor prognostik pada PPOK dan pasien asma dengan CAP , tapi bisa mencegah rawat inap untuk CAP pada pasien dengan kriteria klinis bronkitis kronis .

Kutipan : Almirall J , Bolbar I , Serra - Prat M , Palomera E , Roig J , et al . ( 2013 ) Hubungan antara Penggunaan Inhalasi Steroid untuk Penyakit pernapasan kronis dan Awal Hasil di Komunitas - Acquired Pneumonia . PLoS ONE 8 ( 9 ) : e73271 . doi : 10.1371/journal.pone.0073271

Editor : Jorge IF Salluh , D'or Lembaga Penelitian dan Pendidikan , Brazil

Diterima : 27 Februari 2013 ; Diterima : 21 Juli 2013 ; Diterbitkan di : September 5, 2013

Copyright : 2013 Almirall et al . Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution , yang memungkinkan penggunaan tak terbatas , distribusi , dan reproduksi dalam media apapun , asalkan penulis asli dan sumber dikreditkan .

Pendanaan : Karya ini didukung oleh hibah ( 99/0002-01 ) dari Fondo de Investigaciones Sanitarias dan CIBER de Respiratorio ( 06/06/0028 ) , Madrid , Spanyol . Para penyandang dana tidak memiliki peran dalam desain penelitian , pengumpulan data dan analisis , keputusan untuk mempublikasikan , atau penyusunan naskah .

Bersaing kepentingan : Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan yang ada.

Anggota Kelompok Studi PACAP dapat ditemukan dalam ucapan terima kasih

pengantar

Community-acquired pneumonia ( CAP ) tetap merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di negara-negara industri , dengan tingkat rawat inap antara 22 % dan 51 % [ 1,2 ] dan tingkat lethality antara 3 % dan 24 % [3,4 ] . Bronkitis kronis ( CB ) , penyakit paru obstruktif kronik ( PPOK ) dan asma dikenal faktor risiko untuk CAP [ 4-6 ] . Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan steroid inhalasi juga dapat meningkatkan risiko CAP , efek yang menjadi independen dari penyakit yang mendasari diderita oleh pasien [7,8 ] . Dalam menuju Revolusi di PPOK Kesehatan ( TORCH ) studi , ada kemungkinan lebih besar untuk melahirkan pneumonia dilaporkan sebagai efek samping pada pasien yang diobati dengan inhalasi flutikason propionat baik sendiri atau dalam kombinasi dengan salmeterol dibandingkan dengan pasien secara acak salmeterol sendiri atau plasebo ( 7 ) . Penelitian lebih lanjut juga telah menunjukkan hubungan inhalasi terapi steroid dan kejadian CAP pada pasien PPOK [ 8-11 ] . Namun, meskipun peningkatan frekuensi pneumonia diamati dengan penggunaan steroid inhalasi pada penyakit paru kronis , belum ada kenaikan terkait dalam kematian dilaporkan oleh salah satu uji coba baru-baru ini [ 7-9,12 ] . Sebaliknya , beberapa penulis telah menunjukkan penurunan angka kematian pada pasien PPOK diobati dengan steroid inhalasi [ 12,13 ] . Hal ini telah menimbulkan spekulasi bahwa penggunaan steroid inhalasi dapat meningkatkan risiko untuk CAP tapi melindungi terhadap pneumonia berat atau pneumonia terkait komplikasi [ 14,15 ] .

Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki apakah pengobatan dengan steroid inhalasi pada pasien dengan CB , PPOK atau asma yang mengembangkan CAP dapat mempengaruhi prognosis dari episode pneumonia akut .

metode

Desain dan populasi penelitian

Komunitas - Acquired Pneumonia di Negara Catalan ( PACAP ) studi adalah studi berbasis populasi yang dilakukan di daerah pedesaan dan perkotaan yang luas di Pantai Timur dari Spanyol , dengan kondisi iklim terutama Mediterania , bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko untuk CAP . Selama periode 1 - tahun , 1.336 kasus insiden CAP dari populasi 859.033 penduduk > 14 tahun direkrut . Rincian studi ini sebelumnya telah diterbitkan di tempat lain [ 16 ] .

Identifikasi kasus

Semua kasus yang diduga CAP terjadi di populasi penelitian antara November 1999 dan November 2000 yang terdaftar . Kriteria yang telah ditetapkan untuk registrasi perkara didasarkan pada infeksi saluran pernafasan akut yang lebih rendah yang antimikroba telah diresepkan dalam hubungan dengan munculnya tanda-tanda fokal yang sebelumnya tidak tercatat pada pemeriksaan fisik dada dan temuan radiologis baru sugestif infiltrat paru [ 17 ] . Semua kasus di mana kriteria kecurigaan klinis bertemu secara berkala dievaluasi kembali sampai pemulihan lengkap . Pasien yang diagnosis tidak dikonfirmasi karena evolusi klinis dan radiografi dada gambar tidak konsisten dengan CAP dikeluarkan seperti pasien dengan aspirasi pneumonia , tuberkulosis paru aktif , dan pasien yang berasal dari panti jompo atau yang telah keluar dari rumah sakit < 7 hari sebelum timbulnya gejala . Semua pusat kesehatan publik dan swasta dari daerah studi serta rumah sakit rujukan luar daerah berpartisipasi dalam pelaporan kasus .

Penelitian ini dibatasi untuk pasien dengan CAP yang kandidat untuk menggunakan steroid inhalasi karena dasar penyakit pernapasan kronis berikut : bronkitis kronis , COPD atau asma . Dari populasi penelitian asli dari 1.336 kasus CAP , 473 disajikan dengan bronkitis kronis , COPD atau asma .

Protokol penelitian telah disetujui oleh dewan review kelembagaan Consorci Sanitari del Maresme ( Barcelona , Spanyol ) dan semua peserta memberikan persetujuan tertulis sebelum pendaftaran .

Pengumpulan data dan ukuran hasil utama

Pada saat CAP diagnosis , kuesioner tentang faktor risiko CAP diberikan langsung kepada peserta oleh dokter yang terlatih atau perawat di rumah . Kuesioner meliputi informasi standar yang berkaitan dengan tiga aspek berikut yang berhubungan prognosis dan tingkat keparahan CAP : 1 ) kebiasaan kesehatan dan gaya hidup , 2 ) penyakit pernapasan kronis dan kondisi klinis lain dan komorbiditas , termasuk CRB - 65 skor keparahan [ 18 ] untuk saat ini episode pneumonia , dan 3 ) perawatan rutin selama tahun lalu . COPD didefinisikan oleh kehadiran keterbatasan aliran udara yang terus-menerus didiagnosis dengan tes fungsi pernapasan didokumentasikan dalam catatan medis atau dinyatakan oleh pasien . Pasien dengan bronkitis kronis tidak memiliki studi spirometri atau COPD dan didefinisikan oleh karakterisasi epidemiologi sewenang-wenang yang batuk dan dahak lebih dari 90 hari per tahun dalam dua tahun berturut-turut dan tidak sekunder untuk penyakit pernapasan tertentu [ 19 ] . Asma didefinisikan oleh kehadiran episode gejala klinis divalidasi dan / atau dokumentasi medis konfirmasi diagnosis nya [ 20 ] . Perawatan dikonfirmasi oleh catatan medis , resep , atau jika perlu, dengan pengamatan langsung .

Semua pasien yang diikuti selama 30 hari setelah CAP diagnosis dan / atau sampai penyembuhan total atau kematian . Hasil variabel utama untuk CAP termasuk masuk rumah sakit , lama tinggal di rumah sakit , masuk ICU , persentase mortalitas 30 hari dan jumlah hari untuk penyembuhan klinis ( hilangnya semua gejala klinis ) .

analisis statistik

Efek bivariat steroid inhalasi pada masuk rumah sakit , ICU dan mortalitas diperkirakan sebagai odds ratio ( OR ) dan interval kepercayaan 95 % ( CI ) dengan analisis regresi logistik . Selain analisis bivariat mentah untuk masuk rumah sakit , analisis multivariabel dilakukan di mana efek steroid inhalasi telah disesuaikan oleh Kecenderungan Skor . The Kecenderungan Skor , dihitung dengan regresi logistik multivariat untuk steroid inhalasi , dengan semua variabel yang terkait dengan steroid inhalasi dalam analisis bivariat , ( jenis kelamin, usia , masuk ke rumah sakit dalam 5 tahun terakhir , terapi oksigen di rumah , sebelumnya radiologis yang dikonfirmasi pneumonia , steroid oral dan konsumsi alkohol ) . Model ini memberikan probabilitas individu dari diperlakukan dengan steroid inhalasi diberi informasi lengkap tentang individu tersebut. Probabilitas ini digunakan untuk mengatur efek steroid inhalasi pada rumah sakit . Efek steroid inhalasi pada hari-hari tinggal di rumah sakit dan hari-hari sampai pemulihan klinis / penyembuhan diperkirakan dengan koefisien beta ( ) dan yang 95 % CI dari model regresi linear . Akhirnya , analisis survival dilakukan dengan metode Kaplan - Meier . Kurva survival untuk acara " penyembuhan klinis " untuk kelompok dengan dan tanpa steroid inhalasi dibandingkan dengan uji log - rank . Semua analisis ini dilakukan untuk sampel secara keseluruhan dan untuk sub kelompok berikut : pasien dengan asma saja , pasien dengan CB sendiri dan pasien dengan PPOK saja . Signifikansi statistik yang ditetapkan sebesar p < 0,05 .

hasil

Sebanyak 473 pasien dengan CAP dikonfirmasi oleh evolusi klinis dan temuan radiografi dengan sejarah CB , PPOK atau asma diidentifikasi . Enam puluh persen pasien adalah laki-laki dengan usia rata-rata 62 tahun dan 40 % wanita dengan usia rata-rata 55 tahun . Penggunaan steroid inhalasi tercatat di 109 ( 23 % ) pasien . Masuk rumah sakit diperlukan dalam 226 ( 47,8 % ) pasien dan ICU di 19 ( 4,0% ) pasien . Sebanyak 10 pasien meninggal , dengan persentase mortalitas 30 hari sebesar 2,1 % .

Hubungan antara pengobatan dengan steroid inhalasi dan hasil CAP yang berbeda untuk sampel secara keseluruhan dan untuk kelompok studi tiga ditunjukkan pada Tabel 1 . Dalam sampel keseluruhan , pengobatan dengan steroid inhalasi secara bermakna dikaitkan dengan rumah sakit , dua kali lipat risiko estimasi penerimaan dalam kaitannya dengan pasien tanpa pengobatan . Namun, tidak ada hubungan yang signifikan antara steroid inhalasi dan masuk ICU , mortalitas 30 hari , lama tinggal di rumah sakit atau hari untuk penyembuhan klinis . Dalam analisis Kaplan - Meier , waktu untuk penyembuhan klinis episode pneumonia bagi pasien dengan dan tanpa pengobatan dengan steroid inhalasi juga serupa ( log - rank 0.416 ) ( Gambar 1 ) . Pada pasien dengan dosis yang diketahui steroid inhalasi ( n = 55 ) kami mengamati tren dosis-respons dengan risiko masuk rumah sakit ( OR = 4,62 untuk menggunakan 1-2 puff / hari , OR = 8,93 , p < 0,001 ) . Analisis stratifikasi berdasarkan jenis penyakit pernapasan menunjukkan bahwa pasien dengan tanda-tanda atau gejala klinis CB , steroid inhalasi hampir mencapai efek perlindungan yang signifikan terhadap CAP masuk rumah sakit , dan pasien dengan COPD , memiliki risiko yang signifikan untuk CAP masuk rumah sakit .

Variabel hasil Penggunaan steroid inhalasi Efek estimasi nilai p

Ya No ( % ) No No ( % )

TOTAL ( n = 109 ) ( n = 364 )

Masuk rumah sakit 66 ( 60,0 ) 160 ( 44,0 ) 1.96 * ( 1,27-3,03 ) 0,002

ICU 6 ( 5,5 ) 13 ( 3.6 ) 1.57 * ( 0,58-4,24 ) 0,404

Kematian (mortalitas 30 hari ) 2 ( 1,8 ) 8 ( 2,2 ) 0,81 * ( 0,17-3,90 ) 1.000

Panjang rumah sakit tinggal, hari , rata-rata SD 9,0 4,9 8,9 6,0 0,09 [ keris ] ( -1.55-1.73 ) 0.380

Hari untuk pemulihan klinis , rata-rata SD 14,4 10,9 16,1 12,7 -1,71 [ keris ] ( -4.80-1.38 ) 0,497

ASMA ( n = 22 ) ( n = 234 )

Masuk rumah sakit 10 ( 45,5 ) 78 ( 33,3 ) 1,67 ( 0,69-4,03 ) 0.252

ICU 1 ( 4.5 ) 7 ( 3.0) 1,54 ( 0,18-13,2 ) 0,518

Kematian (mortalitas 30 - hari) 1 ( 5,3 ) 3 ( 1,5 ) 3,69 ( 0,36-37,3 ) 0,304

Panjang rumah sakit tinggal, hari , rata-rata SD 10,7 (7,1) 8,5 (5,6) 2,16 (-1.71-6.03) 0,368

Hari untuk pemulihan klinis , rata-rata SD 15,1 (11,3) 15,9 (11,7) -0,76 (-7.14-5.62) 0,751

CB ( n = 12 ) ( n = 26 )

Rumah sakit 5 ( 41,7 ) 20 ( 76,9 ) 0,21 ( 0,05-0,93 ) 0,064

ICU 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) ----

Kematian (mortalitas 30 hari ) 0 ( 2 ) 2 ( 8,7 ) - 1.000

Panjang rumah sakit tinggal, hari , rata-rata SD 8,6 (3,5) 8,7 (5,3) -0,14 (-5.37-5.10) 0,774

Hari untuk pemulihan klinis , rata-rata SD 14,2 (7,7) 14,8 (11,3) -0,54 (-9.00-7.93) 0,667

PPOK ( n = 22 ) ( n = 25 )

Masuk rumah sakit 21 ( 95,5 ) 17 ( 68,0 ) 9,88 ( 1,12-87,0 ) 0,025

ICU 1 ( 4,5 ) 0 ( 0 ) - 0,468

Kematian (mortalitas 30 hari ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) ----

Panjang rumah sakit tinggal, hari , rata-rata SD 7,5 (3,7) 8,2 (6,5) -0,66 (-4.11-2.78) 0,939

Hari untuk pemulihan klinis , rata-rata SD 9,4 (7,8) 15,6 (20,2) -6,21 (-16.3-3.88) 0,456

Tabel 1 . Asosiasi antara pengobatan dengan steroid inhalasi dan hasil utama pada pasien dengan CAP .

* Rasio Odds dan interval kepercayaan 95 % dari regresi logistik .

[ belati ] Regresi koefisien dan interval kepercayaan 95 % dari regresi linier .

CSV

[ Gambar dihilangkan , lihat PDF ]

Gambar 1 . Waktu untuk penyembuhan klinis sesuai dengan penggunaan steroid inhalasi pada pasien dengan CAP .

Pengobatan dengan steroid inhalasi memiliki hubungan dengan sebagian besar faktor yang berhubungan dengan prognosis dan keparahan CAP ( Tabel 2 ) . Oleh karena itu , penggunaan steroid inhalasi secara bermakna dikaitkan dengan usia , terapi oksigen di rumah , masuk ke rumah sakit dalam 5 tahun terakhir , pneumonia sebelumnya dikonfirmasi oleh temuan radiologi , steroid oral , konsumsi alkohol , dan CRB - 65 skor. Sebagian besar dari faktor-faktor ini ( usia, terapi oksigen di rumah , masuk ke rumah sakit dalam 5 tahun terakhir , steroid oral ) muncul terkait dengan kebutuhan masuk rumah sakit pasien dengan CAP , tetapi tidak untuk masuk ICU atau untuk mortalitas 30 hari .

Penggunaan steroid inhalasi OR ( 95 % CI ) p value

Ya ( n = 109 ) No ( n = 364 )

Seks ( % perempuan ) 41 ( 37,6 ) 148 ( 40,7 ) 0,88 ( 0,57-1,37 ) 0,569

Umur , tahun, rata-rata SD 68,3 17,1 56,9 20,1 1,03 ( 1,02-1,05 ) 1 9 ( 8,9 ) 33 ( 9,6 ) 0,92 ( 0,43-2,0 ) 0,837

Terapi oksigen di rumah 15 ( 14,6 ) 13 ( 4.0) 4.14 ( 1,90-9,03 )