histiositosis sel langerhans - sari pediatri

13

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002

Histiositosis Sel LangerhansHistiositosis Sel LangerhansHistiositosis Sel LangerhansHistiositosis Sel LangerhansHistiositosis Sel LangerhansLaporan KasusLaporan KasusLaporan KasusLaporan KasusLaporan Kasus

Bulan Ginting Munthe, Rina Rahardiani

Histiositosis sel Langerhans (HSL) adalah penyakit akibat proliferasi sel Langerhans diberbagai jaringan organ. Penyakit ini mempunyai gejala klinis yang bervariasi menyerupaipenyakit lain sehingga diagnosisnya menjadi sulit. Sampai saat ini penyebabnya secarapasti belum diketahui, terakhir diketahui lesi pada penyakit ini menunjukkan klonalitas.Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria The Histiocyte Society yaitu presumptive,designated dan definitive HSL jika pada pemeriksaan mikroskop elektron ditemukangranula Birbeck. Tatalaksana penyakit ini tergantung pada jumlah sistem organ yangterlibat. Bila melibatkan multisistem pada umumnya menggunakan rejimen prednisolon,vinblastin dan etoposid dengan dosis dan jangka waktu yang berbeda-beda karena belumada rejimen baku. Prognosis dipengaruhi oleh usia, disfungsi organ dan respons terhadappengobatan.

Kata kunci : histiositosis sel Langerhans, variasi gejala klinis, mikroskop elektron

Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002: 13 - 20

Alamat Korespondensi:Dr. Bulan Ginting Munthe, Sp.A(K)Staf Subbagian Hematologi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM.Jl. Salemba no. 6, Jakarta 10430.Telepon: 021-31901170

H 1940 melaporkan pasien dengan lesi titik pada tulangyang dikenal dengan nama granuloma eosinofilik.5,6

Oleh karena semua kelainan mempunyai dasarhistopatologis yang sama yaitu kelainan pada selLangerhans, maka sejak akhir tahun 1980, para ahlitelah menyarankan untuk mengubah nama-namakelainan tersebut dengan nama histiositosis sel Langer-hans (HSL).7,8 HSL mempunyai banyak variasi gejalaklinik yang menyerupai penyakit lain sehinggadiagnosis menjadi sulit.4,10 Pada makalah ini dilaporkanseorang kasus histiositosis kelas I.

Kasus

Seorang anak lelaki, usia 1 tahun 8 bulan, dirawat diSubbagian Hematologi IKA-RSCM untuk pertamakali pada tanggal 29 Oktober 2001 dengan keluhanutama demam disertai pucat sejak 1 bulan sebelummasuk RSCM.

Dari aloanamnesis didapat keterangan bahwa sejak1 tahun ini pasien sering mengalami demam naikturun. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasienmulai terlihat pucat dan tidak nafsu makan, disertai

istiositosis sel Langerhans (HSL) me-rupakan suatu proses proliferasi dendritikhistiosis yang secara morfologis dan

biologis mirip sel Langerhans epidermis di berbagaijaringan organ.1,2 Penyakit histiositosis secarahistopatologis dibedakan atas 3 kelas, kelas Ihistiositosis sel Langerhans meliputi penyakit HandSchuller Christian, Letterer Siwe, granuloma eosinofilikdan congenital self healing Langerhans histiocytosis; kelasII histiositosis sel non Langerhans dan kelas IIIhistiositosis maligna3,4

Pertama kali tahun 1893 Hand-Schuller-Christianmelaporkan adanya trias, lesi litik pada tulang teng-korak, eksoptalmus dan diabetes insipidus. Pada tahun1924 dan 1933 Letterer-Siwe mendiskripsikan sebuahpenyakit pada bayi dengan gejala demam, purpuradifus, otitis media purulenta, limfadenopati danhepatospenomegali. Lichtenstein dan Jaffe pada tahun

14


perut yang semakin membesar, pasien sering me-ngalami diare berulang sedangkan buang air kecil tidakada kelainan. Sejak 2 minggu sebelum masuk rumahsakit pasien tampak semakin pucat dan mulai tampakbercak-bercak merah di kepala, dada dan perut yangbertambah banyak. Sejak usia 6-7 bulan pasien seringmengalami koreng pada kepala yang kadang-kadangbersisik seperti ketombe, tetapi tidak pernah terdapatbercak-bercak kemerahan seperti yang timbul 2minggu sebelum masuk rumah sakit.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan, anak sadar, tidaksesak maupun sianosis. Berat badan 8,8 kg (< P5NCHS), tinggi badan 73 cm (< P5 NCHS), lingkarkepala 46 cm (normal) Laju jantung sama dengan lajunadi 128 kali permenit, laju napas 30 kali per menit,suhu aksila 38ºC. Pada seluruh kulit kepala, dada danperut tampak papul coklat kemerahan dan kulit bersisik(Gambar 1). Rambut coklat tipis, tidak mudah dicabutdan tidak ditemukan deformitas pada perabaan kepala.

Konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, tidak terdapateksoftalmus. Tidak ditemukan kelainan pada telinga,hidung dan tenggorok. Bunyi jantung I dan II normal,tidak terdengar bising maupun irama derap. Suara nafasvesikuler, tidak terdengar ronki atau mengi. Perut mem-buncit, hati teraba 1/

2 - 1/

2 konsistensi kenyal, tepi tajam,

permukaan rata, tidak nyeri tekan. Limpa teraba padaSchuffner II, bising usus normal, tidak ditemukan asites.Alat gerak hangat, perfusi perifer baik, lemak subkutis

kurang, dan terdapat edema pretibial. Pada kedua telapaktangan tampak papul dan purpura berwarna coklatkemerahan. Kelenjar getah bening teraba di servikalkanan dan kiri berukuran diameter 4 x 4 x 4 cm, kenyal,berbatas tegas, dapat digerakkan dan tidak terdapat nyeritekan. Kelenjar getah bening di inguinal teraba 2 buah,masing-masing berukuran diameter 1x1x1 cm, kenyal,berbatas tegas, dapat digerakkan dan tidak nyeri tekan.

Pemeriksaan darah tepi pada waktu masukmenunjukkan Hb 6,4 g/dl, leukosit 4600/µl, trombosit71.000/µl, hitung jenis (%) basofil 0, eosinofil 0,batang 0, segmen 34, limfosit 65 dan monosit 1, LED50 mm/jam.

Diagnosis kerja saat masuk ialah tersangkahistiositosis sel Langerhans dan gizi kurang. Pasiendiberi pengobatan dengan pemberian transfusi suspensisel darah merah secara serial, diit makanan lunak 1000kalori dan direncanakan biopsi kulit, foto dada, kepaladan aspirasi sumsum tulang.

Hasil aspirasi sumsum tulang menunjukkan aplasiasistem eritropoetik dan gangguan pematangan sistimgranulopoetik. Hasil biopsi kulit tidak bertentangandengan HSL jenis Letterer Siwe. Hasil foto kepalamenunjukkan lesi osteolitik multipel di daerahtemporo parietal kanan, frontal kanan dan kiri sertaparietal kiri yang sangat mungkin disebabkan olehHSL. Hasil foto dada terdapat infiltrat paru dan tidakdidapatkan lesi osteolitik pada tulang iga.

Pasien mendapat terapi sitostatika sesuai protokolyaitu vinkristin, sitosin arabinosa dan prednisolon.Selama mendapat terapi sitostatik terdapat perbaikanpurpura berkurang dan kelenjar getah bening mengecildalam 4 minggu, setelah 6 bulan hati mengecil menjadi1/

4- 1/

4 dan limpa menjadi SI.

Kepustakaan

Angka kejadian

Histiositosis Sel Langerhans dapat terjadi pada segalausia, sejak neonatus sampai usia dewasa. Angka kejadiantertinggi pada usia 1 sampai 3 tahun.1,9-11 Insidensberkisar antara 4 – 5,4 per 1000.000 anak pertahun.1,11

Anak laki-laki lebih sering terkena dibandingkan anakperempuan dengan perbandingan 2 : 1.12 Lebih darisepertiga kasus, terutama pada usia kurang dari 3 tahun,cenderung menderita HSL multisistem dengan disfungsiorgan.1 Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM

Gambar 1. Lesi pada kepala menyerupai dermatitisseboroik

15


sejak tahun 1995-2002 dilaporkan 14 kasus HSL jenisLetterer Siwe terdiri dari 7 laki-laki dan 7 perempuandan berusia antara 5 bulan-3tahun.

Etiologi

Penyebab dan patogenesis sebenarnya belum di-ketahui.1,5 Lima belas tahun yang lalu penyakit inidiperkirakan disebabkan oleh infeksi dan mendapatterapi antibiotik. Selama tahun 1960-an sampai tahun1970-an dianggap keganasan dan mendapat terapisitostatik. Perubahan konsep terjadi tahun 1980-anHSL dianggap penyakit imunologis, ketika Osbandmelaporkan ditemukannya defek pada sel T suppressordan timus serta adanya respon dengan terapi hormontimus. Konsep penyakit ini berubah kembali padatahun 1990-an dengan berkembangnya pengertiantentang peran sitokin dan penemuan bahwa lesi padaHSL memperlihatkan klonalitas.13 Sampai sekarangetiologi penyakit ini masih dalam perdebatan danpemberian terapi tidak berdasarkan pada patogenesistetapi lebih berdasarkan beratnya penyakit.14

Patologi

Pada hasil pemeriksaan histopatologis sel Langerhansmerupakan sel histiosit jenis dendritik yang berada diepidermis dengan karakteristik adanya granulapentalaminer Birbeck dilihat melalui mikroskopelektron, pewarnaan antibodi monoklonal terhadapCD 1a antigen dan neuroprotein S-100.5,7,15 Secaramikroskop cahaya biasa, sel ini terlihat sebagai selmononukleus besar dengan inti yang menekuk,sitoplasma eosinofilik. Kromatin sel tampak halus daninti sel mempunyai anak inti yang kecil.5

Lesi HSL terdiri dari agregasi sel Langerhans(Gambar 2) dengan campuran berbagai sel (eosinofil,netrofil, limfosit, fibroblas dan sel raksasa multinukleus)membentuk granuloma yang mempunyai sifat proliferasidan destruksi lokal.1,5 Berdasarkan histopatologi, ada tigakelas histiositosis yang diketahui yaitu,1. Histiositosis kelas I (Histiositosis sel Langerhans).

Gambaran yang khas pada golongan ini adalahditemukannya granul Birbeck pada sel Langerhans.Kelas ini disebut sebagai HSL.15

2. Histiositosis kelas II (Histiositosis non Langerhans).Golongan ini merupakan kelainan yang terbanyaktermasuk non malignant histiocytosis yang ditandaidengan akumulasi sel mononuklear dari fagosit. Pada

golongan II ini monosit normal merupakan sel yangterbanyak dengan gambaran eritrofagositosis.15

3. Histiositosis kelas III (Histiositosis malignan).Golongan ini terdiri dari proliferasi neoplastik darimonosit atau makrofag, termasuk leukemiamonositik akut, keganasan histiositosis dansarkoma histiositosis.15

Manifestasi klinis

Berdasarkan kriteria Histiocyte society dikelompokkandalam jumlah sistem organ yang terlibat, yaitu 1,2,7,14

1. Penyakit satu sistem- Lesi soliter yaitu lesi tulang soliter, lesi ter-

batas pada kulit atau lesi terbatas pada kelenjargetah bening.

- Lesi multipel yaitu lesi tulang multipel atau-pun kelenjar getah bening multipel

2. Penyakit multisistem yaitu lesi pada multi organdengan atau tanpa disfungsi organ

Tulang dan jaringan lunak

Tulang merupakan organ yang paling sering terlibat(70-100%) baik soliter maupun multipel.1,5,12 Palingsering lesi ditemukan pada tulang tengkorak, diikutitulang mastoid atau petrosa dan didaerah periorbitalyang menyebabkan proptosis akibat pembengkakanjaringan lunak. Secara radiologis lesi akan tampaksebagai daerah osteolitik berbatas tegas, dikelilingi halosklerosis bila proses penyembuhan telah mulai, dan

Gambar 2. Sel Langerhans dari biopsi kulit kepaladengan mikroskop biasa

Sel L

ange

rhan

s

16


kadang terdapat reaksi periosteal (Gambar 3). Keluhanutama pasien biasanya sakit pada tulang yang terkena.Jika mengenai regio telinga terutama tulang mastoidakan memberikan gambaran menyerupai mastoiditis.1

Lesi kulit

Lesi pada kulit terjadi pada lebih dari sepertiga kasus. Ruamyang terjadi mempunyai gambaran klinis yang bervariasiseperti dermatitis seboroik, petekie dan papul merahkecoklatan. Daerah predileksi yaitu badan, perut, kulitkepala dan ekstremitas.1 Pada beberapa kasus lesi ini akanmembaik secara spontan (Hashimoto - Pritzker disease).

Sistem limfohematopoetik

Keterlibatan kelenjar getah bening dapat terjadi akibatpenjalaran dari tulang, lesi kulit atau bagian dari mul-tisistem.1 Ini terjadi pada 33-42% kasus.12 Lokasitersering di servikal, mediastinum dan abdomen.1 Padakeadaan normal sel Langerhans tidak ada pada sumsumtulang. Pada penyakit multisistem infiltrasi difus dankelompokan sel Langerhans dapat ditemukan padasumsum tulang sehingga menyebabkan pansitopenia.1,5

Sel Langerhans pada sebagian besar kasus memang sulitditemukan, disebabkan saat pengambilan sumsumtulang tidak mengenai jaringan yang terdapat infiltrasisel Langerhans. Penelitian yang dilakukan pada pasienHSL, ditemukan pasien yang menderita penyakitmultisistem 33% diantaranya mengenai sistemhematologis dan hanya sekitar 18% ditemukan selLangerhans pada biopsi sumsum tulang.5

Hati dan limpa

Hepatosplenomegali sering terjadi pada penyakitmultisistem, dapat terjadi infiltrasi sel Langerhans didaerah periportal yang menyebabkan kolestasis ringansampai gagal hati dengan fibrosis ataupun sirosisbiliaris. Pembesaran limpa pada penyakit multisitemdapat menyebabkan pansitopenia. Keterlibatan hati di-definisikan dengan adanya gangguan fungsi hati(SGOT/SGPT meningkat lebih dari lima kali tanda-tanda insufisiensi hepatoselular dan atau pembesaranhati.16

Paru

Lesi pada paru biasanya merupakan bagian multisistemdan dapat terjadi pada semua umur.1,5 Pada foto parumenunjukkan bayangan mikronodul, interstitial yangkhas. Pada CT scan tampak gambaran berupa nodulatau lesi kistik, yang dengan bertambahnya waktu,jumlah dan ukurannya dapat membentuk sarangtawon.1,5 Gejala utama ialah takipne dengan retraksisubkostal (respiratory distress). Keterlibatan paru terjadipada 15-25% pasien dan merupakan penyebabkematian tertinggi pada pengamatan jangka panjang.12

Membran mukosa dan traktus gastroin-testinalis

Membran mukosa yang terlibat ditandai denganadannya lesi pada bukal, ginggiva, palatum, daerahanal, perianal, vulva dan vagina berupa plak granulomakeputihan yang bertendesi untuk berubah menjadiulkus dan berdarah. Gejala utama pada sistemgastrointestinal yaitu diare kronik, protein loosingenteropathy atau gagal tumbuh akibat malabsorpsi. Mal-absorpsi terjadi akibat infiltrasi sel Langerhans padamukosa dan submukosa, terutama terjadi di kolon.1

Keterlibatan sistem ini dikonfirmasi dengan biopsi.1

Sistem endokrin

Diabetes insipidus merupakan gangguan endokrinyang paling sering dijumpai pada HSL.1 Dijumpaipada 20-50% pasien dengan lesi tulang kepala danpenyakit multisistem.1,5 Adanya DI ditandai denganpoliuria dan polidipsi untuk pembuktian dilakukanpemeriksaan osmolalitas urin, uji haus danpemeriksaan vasopresin plasma (urin), pada pasien

Gambar 3. Lesi osteolitik pada kepala

17


dengan lesi osteolitik pada kepala perlu dilakukanpemantauan berkala untuk terjadinya DI, karenapada sebagian besar kasus DI terjadi antara 10-12bulan setelah diagnosis awal ditegakkan. Defisiensihipofisis anterior juga dapat ditemukan walaupunjarang ditandai dengan amenorrhea, hipotiroidismdan retardasi pertumbuhan, gangguan ini memerlu-kan terapi hormonal.1,7

Susunan saraf pusat

Histiosis Sel Langerhans pada susunan saraf pusatdapat mengenai serebelum, pons, hemisfer serebri,pleksus koroid, basal ganglia, medula spinalis, traktusoptikus dan saraf otak. Gejala neurologis bervariasidari perubahan intelektual dan perilaku sampaiataksia berat, tremor, disartria, nistagmus, visusmenurun dan defisit nervus karnialis.1 Gejalatambahan lain berupa demam, irritabel, berat badanmenurun dan malaise.12,15

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisis dan penunjang. Dari anamnesisdidapat keluhan berupa adanya demam, nyeri tulang,gangguan pertumbuhan, status gizi, nafsu makanyang berkurang, diare, polidipsi, poliuri, perubahantingkat aktifitas, perubahan perilaku dan perubahanneurologis. Pada pemeriksaan fisis dilakukanpengukuran suhu tubuh, tinggi dan berat badan,lingkar kepala, status pubertas, ruam di kulit kepaladan kulit, purpura, abnormalitas orbita, limfadeno-pati, lesi di gusi dan palatum, pembengkakan jaringanlunak, dispne, ukuran hati dan limpa, asites, edema,ikterus, pemeriksaan neurologis, papil edema,abnormalitas nervus kranialis, disfungsi serebelum.1

Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan padapasien dengan kecurigaan HSL adalah pemeriksaandarah tepi lengkap disertai hitung jenis, pemeriksaanfungsi hati disertai faktor pembekuan, osmolalitas urin,foto tulang dan foto dada, serta pemeriksaanhistopatologis. Biopsi sumsum tulang, biopsi usus danbilas bronkoalveolar jika ada keterlibatan sistemtersebut, tetapi hal ini bukan pemeriksaan yang rutindilakukan karena tidak ditemukannya sel Langerhanspada pemeriksaan tersebut tidak menyingkirkandiagnosis.1 Pemeriksaan ini diulang setiap 6 bulan jika

hasil yang ditemukan normal, jika abnormal perludilakukan evaluasi lebih lanjut. Diagnosis HSLdirekomendasikan oleh The Histiocyte Society tahun1987, diagnosis dianggap HSL (presumptive) biladitemukan melalui pemeriksaan histologis kon-vensional (pemeriksaan mikroskop cahaya biasaditemukannya sel Langerhans). Diagnosis mengarahHSL (designated) bila penemuan histologis kon-vensional ditambah 2 atau lebih pewarnaan yang positifpada ATP ase, protein S-100, alpha-o-mannosidase,atau adanya peanut agglutination. Diagnosis pasti(definitive) HSL bila penemuan secara histologiskonvensional ditambah penemuan granula Birbeck ataupewarnaan CD 1a dengan mikroskop elektron.1

Tata laksana

Tata laksana berdasarkan jumlah sistem organ yangterkena. Pada lesi tulang soliter dilakukan ku-retase.1,7,12,14 Bila ada risiko untuk fraktur spontan, nyeriatau deformitas berat dapat diberikan steroid intralesidengan menggunakan metil prednisolon dengan dosis75-150 mg. Bila lesi tidak memungkinkan untukdilakukan hal di atas dapat diberikan radioterapi dosisrendah.1 Untuk lesi pada kelenjar getah bening soliteratau lesi kulit nodular, dapat dilakukan eksisi.14

Sedangkan untuk lesi kulit saja dapat diberikan steroidtopikal. Jika lesi sangat berat diberikan larutan nitrogenmustard 20% atau PUVA (psoralen and ultraviolet airradiation) fotokemoterapi.1,14,17

Pada penyakit multisistem tidak ada obat tunggalatau rejimen yang baku. Pada umumnya menggunakanrejimen prednisolon, vinblastin, etoposid dengan dosisdan jangka waktu yang berbeda-beda.6,7,9,14 DiSubbagian Hematologi IKA -RSCM diberikanpengobatan berupa vinkristin 1,5 mg/m2, IV, sitosinarabinosid 100 mg/m2 secara subkutan, dan pred-nisolon 40 mg/m2, oral 3 kali sehari dan dilakukanpenurunan dosis setelah 4 minggu menjadi 20 mg/m2, sekali sehari (Lampiran 1). Respon terhadappengobatan dikatakan baik jika terjadi resolusi komplitatau terjadi regresi yang berlanjut terus, respon per-tengahan jika terjadi perbaikan sedikit atau tidak terjadiperbaikan dengan/tanpa komplikasi (misalnya tetapmembutuhkan tranfusi darah atau trombosit). Responburuk jika penyakit progresif memburuk yang ditandaidengan terdapatnya organ baru yang terkena ataumemburuk >50% organ yang terkena atau timbulorgan baru yang mengalami disfungsi

18


Prognosis

Tergantung usia, gangguan fungsi organ dan responterhadap pengobatan.2,6,7,9 Prognosis baik bila usia lebihdari 2 tahun dan tanpa disfungsi organ dengan harapanhidup > 80-90%. Usia kurang dari 2 tahun masukdalam kriteria pertengahan dan hanya 60-70 % yangdapat hidup.7,12 Paling buruk bila usia sangat mudadengan penyakit multisistem atau adanya disfungsiorgan pada semua usia dan harapan hidup kurang dari50%.7,9,18 Jika pasien memberikan respon terhadappengobatan dalam 6 minggu pertama maka angkaharapan hidup mencapai 80%, jika memberikanrespon pertengahan angka harapan hidup 35%, dan28% jika tidak terdapat respon pengobatan.14

Berdasarkan kriteria Lahey disfungsi organ, padaparu bila dijumpai takipne, dispne, batuk, sianosis,pneumotoraks atau efusi pleura. Sedangkan adanyagangguan hati bila didapatkan protein total < 5,5 g/dl, albumin < 2,5 g/dl, bilirubin total > 1,5 mg/dl,terdapat edema atau asites. Pada gangguan hema-topoetik terdapat hemoglobin < 10 g/dl, jumlahnetrofil < 1500 /ul, jumlah lekosit < 4000/ul, ataujumlah trombosit < 100.000/ul.1,5,7

Jika penyakit masih aktif lebih dari 5 tahun dapatterjadi diabetes insipidus, gangguan pertumbuhan,gangguan intelektual, defisit neurologis, problem emosidan ortopedi, penyakit paru kronis, gangguanpendengaran, keganasan kebanyakan limfoma danleukemia.7,19

Kesimpulan

Penyakit histiositosis sel Langerhans merupakanpenyakit proliferasi sel histiosit (menyerupai selLangerhans epidermis) dengan gejala yang bervariasimulai dari penyakit satu sistem yang hanya mengenaisatu organ sampai penyakit multisistem yangmengenai banyak organ. Etiologi penyakit ini masihmerupakan perdebatan sampai sekarang. Sebagianpeneliti menyatakan suatu kanker karena adanyaproliferasi monoklonal, sebagian menyatakan suatudisregulasi sistem imun. Gejala klinis penyakit initergantung organ yang terkena. Pengobatan jugabervariasi tergantung organ yang terkena jika hanyamengenai satu sistem organ dapat diberikan misalnyasteroid, biopsi eksisional, radioterapi, PUVA, dankadang-kadang tanpa pengobatan akan membaik

secara spontan (penyakit Hashimoto Pritzker). Padapenyakit multisistem diberikan kemoterapi, biasanyadigunakan prednisolon, vinblastin, etoposide denganwaktu dan dosis yang berbeda-beda. Prognosisditentukan berdasarkan usia, disfungsi organ danrespon terhadap pengobatan. Pasien berusia kurangdari 2 tahun dengan penyakit multisistem denganatau tanpa disfungsi organ mempunyai prognosisyang buruk. Namun jika pasien memberikan responbaik terhadap pengobatan dalam 6 minggu pertamamaka angka harapan hidup dapat mencapai 80%, jikamemberikan respon pertengahan angka harapanhidup 35%, dan turun menjadi 28% jika tidak mem-berikan respon terhadap terapi.

Daftar Pustaka

1. Gadner H, Grois N. Langerhans cell histiocytosis.Dalam: Voute PA, Kalifa C, Barret A, penyunting, Can-cer in children clinical management. Edisi ke-4. NewYork ; Oxford University Press, 1998. h. 154-69.

2. Lissauer T, Clayden G. Illustrated textbook of paediat-rics. Edisi ke-3. London: Mosby, 1999. h. 231-2.

3. Meija R, Dano JA, Roberts R, Wiley E, Cockerell CJ,Cruz PD. Langerhans cell histiocytosis in adults. J AmAcad Dermatol 1997; 37:314-7.

4. Stefanato CM, Andersen WK, Calonje E, et al . Langer-hans cell histiocytosis in elderly : A report of three cases.J Am Acad Dermatol 1998; 39:375-8.

5. Woda BA, Sullivan JL. Lymphohistiocityc disorder.Dalam : Nathan DG, Oski FA, penyunting. Hematol-ogy of infancy and childhood. Edisi ke-4. Philadelphia:WB Saunders, 1993. h. 1366-71.

6. Lampert F. Langerhans cell histiocytosis historical perspec-tives. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:213-9.

7. Mc Clain KL. Histiocytosis proliferative diseases. Dalam:Mc Millan JA, De Angelis CD, Fergin RD, WarshawJB, penyunting. Oski’s pediatrics principles and prac-tice. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincot Williams &Wilkins,1999. h. 1535-7.

8. Kumar V, CotranRS, Robbins SL. Basic patology. Edisike-6. Philadelphia: WB Saundes, 1997. h. 382-3.

9. The French Langerhans Cell Histiocytosis Study Group.A multicentre retrospective survey of langerhans cell his-tiocytosis: 348 cases observed between 1983 and 1993.Arch Dis Child 1996; 75:17-24.

10. Bhatia S, Nesbit ME, Egeler M, Buckley JD, MertensA, Robinson LL. Epidemiologic study of langerhans cellhistiocytosis in children. J Pediatr 1997; 130:774-84.

11. Nicholson HS, Egeler RM, Nesbit ME. The epidemiol-ogy of langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol ClinNorth Am 1998; 12; 379-84.

12. West D, Shaia HJ, Wear WE. Index of suspicion. PediatrRev 1997; 18:248-51.

19


13. Willman CL, Busque L, Griffith BB, et al. Langerhanscell histiocytosis (hitstiocytosis X) a clonal proliferativedisease. N Engl J Med 1994; 331:154-60.

14. Broadbent V, Gadner H. Current therapy for Langer-hans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am1998; 12:327-38.

15. Ladisch S. Histiocytosis syndromes of childhood. DalamL: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM,penyunting.Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17.Philadelphia: WB Saunders, 2000. h. 1570-2.

16. Schimtz L, Favara BE. Nosology and pathology of

langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin NorthAm 1998 ; 12:221-46.

17. Munn A, ChuAA. Langerhans cell histiocytosis of theskin. Hematol Oncol Clin North A 1998; 12:269-86.

18. Koseoglu V, Kutluk MT, Cila A. Severe bone invovementwit langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 1998; 133:711.

19. Egeler RM, Neglia JP, Arico M et al. The ralation oflangerhans cell histiocytosis to acute leukemia, lym-phoma and other solid tumors the LCH-malignancystudy group of the histiocyte society. Hematol OncolClin North Am 1998; 12:369-78.

20


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1413 20 2119 22 23 2415 16 17 18

33 34 35 3736 50 51 5238 39 4025 26 27 2928 30 31 32

LampiranSubbagian Hematologi IKA FKUI/RSCM

Prednisolon40 mg/m2 oralslm 4 mgg

20 mg/m2 oral

ARA-C100 mg/m2 s.ksetiap hari

Vinkristin

1,5 mg/m2 i.v

Minggu

Prednisolon20 mg/m2 ora

ARA-C100 mg/m2 s.ksetiap hari

Vinkristin

1,5 mg/m2 i.v

Minggu

40 mg/m2/ oral3 x sehari 20 mg / m2 / oral / 1 x sehari

PROTOKOL HISTIOSITOSIS

20 mg / m2 oral / 1 x sehari

histiositosis sel langerhans - sari pediatri

Documents