PERSONAL TREATMENT

KONTRASEPSI HORMONAL

Oleh:

Andi Epri Rangga A L 0910015032

Auliyaa Rahmah 0910015054

Pembimbing:

dr. Ika Fikriah M. Kes

Lab/SMF Ilmu Farmasi/Farmakoterapi

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Samarinda

2013

i

Daftar isiHalaman Judul........................................................................................................................................ i

Daftar isi................................................................................................................................................ ii

BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................................................1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................................2

BAB 3 PRESENTASI KASUS..........................................................................................................17

BAB 4 KESIMPULAN......................................................................................................................23

Daftar Pustaka.....................................................................................................................................24

ii

BAB 1PENDAHULUAN

Masalah utama yang sedang dihadapi negara-negara yang sedang berkembang

termasuk Indonesia adalah masih tingginya laju pertumbuhan penduduk dan kurang

seimbangnya penyebaran dan struktur umur penduduk. Keadaan penduduk yang demikian

telah mempersulit usaha peningkatan dan pemerataan kesejahteraan rakyat. Semakin tinggi

pertumbuhan penduduk semakin besar usaha yang diperlukan untuk mempertahankan tingkat

tertentu kesejahteraan rakyat (Ling & Duff, 2001).

Keluarga Berencana telah menjadi salah satu sejarah keberhasilan pada abad ke 20

saat ini hampir 60 % pasangan usia subur di seluruh dunia menggunakan kontrasepsi. Hingga

saat ini populasi dunia sudah mencapai angka 6 milyar dan lebih dari 120 juta wanita negara

berkembang tidak memiliki cara mencegah kehamilan. Pada awal tahun 2000, para pakar

kependudukan memproyeksikan penduduk Indonesia pada tahun 2010 sebanyak 234,1 juta

Angka ini merupakan proyeksi moderat yang mengasumsikan keberhasilan program

Keluarga Berencana (KB) dalam menurunkan fertilitas pada periode 1997-2000 terus

berlanjut (Ling & Duff, 2001).

Kontrasepsi hormon merupakan kelompok kontrasepsi yang pemakaiannya berada

pada urutan ke tiga diseluruh dunia. Sebagian besar (85 %) menggunakan kontrasepsi oral

sedangkan implant hanya 15% namun beberapa negara mungkin banyak mengandalkan salah

satu metode tertentu (Ling & Duff, 2001).

Survey demografi dan kesehatan Indonesia tahun 2002 – 2003 memperlihatkan

proporsi peserta KB untuk semua tercatat sebesar 60,3 %. Bila dirinci lebih lanjut proporsi

peserta KB yang terbanyak adalah suntik (27,8%), diikuti oleh pil (13,2%), IUD (6,2%),

implant atau susuk KB (4,3%) sterilisasi wanita (3,7%), kondom (0,9%), sterilisasi pria

(0,4%), MAL (Metode Amenore Laktasi) (0,1%), dan sisanya merupakan peserta KB

tradisional masing – masing menggunakan cara tradisional, pantang berkala (1,6%) maupun

senggama terputus (1,5%) dan cara lain (0,5%) (Ling & Duff, 2001).

Banyak perempuan yang mengalami kesulitan dalam menentukan pilihan jenis

kontrasepsi. Hal ini tidak hanya karena terbatasnya metode yang tersedia tetapi juga oleh

ketidaktahuan mereka tentang persyaratan dan keamanan metode kontrasepsi tersebut,

berbagai faktor harus dipertimbangkan termasuk status kesehatan (Ling & Duff, 2001).

1

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Istilah kontrasepsi berasal dari kata kontra dan konsepsi. Kontra berarti “melawan”

atau “mencegah”, sedangkan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur yang matang dengan

sperma yang mengakibatkan kehamilan. Maksud dari kontrasepsi adalah

menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat adanya pertemuan antara sel

telur dengan sel sperma (Campbell, 2006).

Kontrasepsi adalah usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Usaha-usaha

tersebut dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanen. Kontrasepsi dapat terdiri dari

kontrasepsi hormonal dan kontrasepsi non-hormonal (Prawirohardjo, 2009).

Kontrasepsi hormonal terdiri atas kombinasi estrogen dan progestin atau hanya berisi

progestin (Varney, et al., 2004).

2.2 Mekanisme Kerja Kontrasepsi Hormonal

Di bawah pengaruh hipotalamus, hipofisis mengeluarkan menurut urutan tertentu

Follicle Stimulating Hormone (FSH) Luteinizing Hormone. (LH). Hormon-hormon ini dapat

merangsang ovarium untuk membuat estrogen dan progesteron. Dua hormon yang terakhir ini

menumbuhkan endometrium pada waktu daur haid, dalam keseimbangan yang tertentu

menyebabkan ovulasi, dan akhirnya penurunan kadarnya mengakibatkan disintegrasi

endometrium dan haid. Penyelidikan lebih lanjut menunjukkan bahwa baik estrogen maupun

progesteron dapat mencegah ovulasi. Pincus dan Rock melakukan percobaan lapangan di

Puerto Rico dengan menggunakan pil terdiri atas estrogen dan progesteron (Enavid), dan

ternyata bahwa pil tersebut mempunyai daya yang sangat tinggi untuk mencegah kehamilan.

Ini permulaan terciptanya pil kombinasi. Pil yang terdiri atas kombinasi antara etinilestradiol

atau mestranol dengan salah satu jenis progestagen (progesteron sintetik) kini banyak

digunakan untuk kontrasepsi (Prawirohardjo, 2009)

2.3 Jenis- jenis Kontrasepsi Hormonal (Varney, et al., 2004)

Kontrasepsi hormonal tersedia dalam sejumlah bentuk berbeda, yaitu:

1. Pil : (a) kombinasi; (b) hanya berisi progestin

2. Suntikan

3. Implan

2

2.4 Kontrasepsi Kombinasi (Hormon Estrogen dan Progestagen)

2.4.1 Pil Kombinasi Pil kombinasi adalah pil KB yang mengandung estrogen dan progesterone dan

diminum sehari sekali. Estrogen dalam pil oral kombinasi terdiri dari etinil estradiol dan

mestranol. Dosis etinil estradiol 30-35 mcq. Dosis estrogen 50 mcq sama efektifnya dengan

estrogen 50 mcq dalam mencegah kehamilan. Progestin dalam pil oral terdiri dari

noretindron, etindiol diasetat, linestrenol, noretinodel, norgestrel, levonogestrel, desogestrel

dan gestoden (Saifudin, 2010).

A. Kemasan Pil Kombinasi

Pil kombinasi mempunyai 2 kemasan, yaitu :

1) Kemasan 28

Tujuh pil (digunakan selama minggu terakhir pada setiap siklus) tidak mengandung

hormone wanita. Sebagai gantinya adalah zat besi atau zat inert. Pil-pil ini membanu pasien

untuk membiasakan diri minum pil setiap hari.

2) Kemasan 21

Seluruh pil dalam kemasan ini mengandung hormon. Interval 7 hari tanpa pil tanpa pil

akan menyelesaikan 1 kemasan (mendahului permulaan kemasan baru) pasien mungkin akan

mengalami haid selama 7 hari tersebut tetapi pasien harus memulai siklus pil barunya pada

hari ke-7 setelah menyelesaikan siklus sebelumnya walaupun haid datang atau tidak. Jika

pasien merasa mungkin hamil, ia harus memeriksakan diri. Jika pasien yakin ia minum pil

dengan benar, pasien dapat mengulangi pil tersebut sesuai jadwal walaupun haid tidak terjadi

B. Variasi Pil Kombinasi

1. Monofasik: Jumlah dan tipe estrogen dan progestin yang dimakan sama setiap hari

selama 20-21 hari, diikuti dengan tidak meminum obat hormonal selama 7 hari.

2. Bifasik: Dosis dan jenis estrogen yang digunakan tetap konstan dan jenis progestin

tetap sama, tetapi kadar progestin berubah antara minggu pertama dan minggu ke dua

pada siklus pil 21 hari, yang diikuti dengan tidak meminum obat hormonal selama 7

hari.

3. Trifasik : Jenis estrogen tetap sama, tetapi kadarnya tetap konstan atau dapat berubah

sesuai kadar progestin; jenis progestin tetap sama tetapi memiliki tiga kadar yang

berbeda selama siklus pil 21 hari, yang diikuti dengan tidak meminum obat hormonal

selama 7 hari.

3

C. Cara Kerja (Saifudin, 2010)

- Menekan ovulasi

- Mencegah implantasi

- Lendir serviks mengental sehingga sulit dilalui oleh sperma.

- Pergerakan tuba terganggu sehingga transportasi telur dengan sendirinya akan

terganggu pula.

D. Manfaat (Saifudin, 2010)

- Memiliki efektifitas yang tinggi (hampir menyerupai efektifitas tubektomi), bila

digunakan setiap hari (1 kehamilan per 1000 perempuan dalam tahun pertama

penggunaan).

- Risiko terhadap kesehatan sangat kecil

- Tidak mengganggu hubungan seksual

- Siklus haid menjadi teratur, banyaknya darah haid berkurang (mencegah anemia),

tidak terjadi nyeri haid.

- Dapat digunakan jangka panjang selama perempuan masih ingin menggunakannya

untuk mencegah kehamilan.

- Dapat digunakan sejak usia remaja hingga menopause.

- Mudah dihentikan setiap saat

- Kesuburan segera kembali setelah penggunaan pil dihentikan

- Dapat digunakan sebagai kontrasepsi darurat.

E. Keterbatasan

- Mahal dan membosankan karena harus menggunakannya setiap hari

- Mual, terutama pada 3 bulan pertama

- Perdarahan bercak atau perdarahan sela, terutama 3 bulan pertama

- Pusing

- Nyeri payudara

- Kenaikan berat bedan

- Tidak boleh diberikan pada ibu menyusui

- Pada sebagian kecil perempuan dapat menimbulkan depresi, dan perubahan suasana

hati, sehingga keinginan melakukan hubungan seks berkurang.

- Dapat meningkatkan tekanan darah dan retensi cairan, sehingga risiko stroke, dan

gangguan pembekuan darah pada vena sedikit meningkat

4

F. Kontraindikasi (Saifudin, 2010)

Berikut kontraindikasi mutlak untuk memulai penggunaan kontrasepsi oral hormonal

bagi seorang wanita.

1. Kehamilan (diketahui atau dicurigai)

2. Tromboflebitis dan gangguan tromboemboli (sedang terjadi atau riwayat kesehatan).

3. Cedera serebrovaskular, otak, penyakit pembuluh darah otak, atau penyakit arteri

koroner (saat ini atau di masa lalu)

4. Kerusakan hati, kerusakan fungsi hati, atau hepatitis akut.

5. Tumor malignaatau benigna (ssat ini atau masa lalu)

6. Ikterik kolestatik pada saat kehamilan atau ikterik yang berkaitan dengan penggunaan

pil kontrasepsi.

7. Hiperlipidemia tipe II (hiperkolesterolemia)

8. Neoplasia bergantung estrogen (diketahui atau dicurigai)

9. Perdarahan genitalia abnormal yang tidak terdiagnosis.

10. Karsinoma payudara dan karsinoma endometrium (diketahui atau dicurigai)

11. Sakit kepala migren klasik/ migren berat disertai keluhan neurologis

12. Wanita perokok diatas usia 35 tahun

13. Diabetes Mellitus

14. Mutasi faktor V leiden atau riwayat banyak anggota dalam keluarga yang menderita

tromboemboli vena multipel yang tidak dapat dijelaskan pada usia belia.

Keadaan berikut merupakan kontraindikasi relatif yang perlu diperhatikan untuk memulai

kontrasepsi hormonal oral.

1. Hipertensi; tekanan darah lebih dari 140/90

2. Asma

3. Penyakit jantung

4. Penyakit ginjal

5. Penyakit kandung empedu

6. Kolitis ulseratif

7. Penyakit sel sabitatau hemoglobin C sabit

8. Lupus eritematosus

9. Depresi

5

10. Pembedahan elektif yang membutuhkan tindakan imobilisasi jangka panjang

11. Varises

G. Efek Samping (Prawirohardjo, 2009)

Hormon-hormon dalam pil harus cukup kuat untuk dapat mengubah proses biologik,

sehingga ovulasi tidak terjadi. Oleh karena itu, tidak mengherankan jika kadang-kadang

timbul efek sampingan. Efek tersebut pada umumnya ditemukan pada pil kombinasi dengan

kelebihan estrogen atau pada pil dengan progesteron. Perlu juga diketahui bahwa antara jenis-

jenis progesteron terdapat perbedaan mengenai efek tambahan, yakni efek estrogenik, atau

efek andogenik, atau efek metabolik.

Efek Karena Kelebihan Estrogen

Efek yang sering ditemukan ialah rasa mual, retensi cairan, sakit kepala, nyeri pada

mammae, fluor albus. Rasa mual kadang-kadang disertai muntah, diarea, dan rasa kembung

perut. Retensi cairan disebabkan oleh kurangnya pengeluaran air dan natrium, dan dapat

meningkatkan bertambah nya berat badan. Sakit kepala sebagian juga disebabkan oleh retensi

cairan. Kadang-kadang efek samping demikian mengganggu akseptor, sehingga hendak

menghentikan pil. Dalam keadaan demikian akseptor dianjurkan meneruskan minumpil

dengan pil kombinasi yang mengandung dosis estrogen rendah, oleh karena itu tidak jarang

efek tersebutberkurang dalam beberapa bulan. Akan tetapi jika pemakaian pil terpaksa

dihetikan, dianjurkan menggunakan kontrasepsi lain.

Efek Karena Kelebihan Progesteron

Progestagen dalam jumlah berlebihan dapat menyebabkan perdarahan tidak teratur,

bertambahnya nafsu makan disertai bertambah berat badan, akne, alopesia, kadang-kadang

mammae mengecil,fluor albus, hipomenorea. Bertambahnya berat badan karena progestagen

kiranya disebabkan oleh bertambahnya nafsu makan dan efek metabolik hormon. Akne dan

alopesia dapat timbul akibat efek androgenik dari jenis progestagen yang dipakai dalam pil.

Fluor albus yang kadang-kadang ditemukan pada pil progestagen dalam dosis tinggi,

mungkin disebabkan oleh meningkatnya infeksi dengan Candida albikans.

Efek Samping yang Berat

Bahaya yang dikhawatirkan adalah trombo-emboli, termasuk tromboflebitis, emboli

paru-paru, dan trombosis otak. Kemungkinan untuk terjadinya trombo-emboli pada wanita

yang minum pil lebih besar apabila ada faktor-faktor yang memberikan predisposisi, seperti

merokok, hipertensi, diabetes mellitus, obesitas.

6

2.4.2 Suntikan Kombinasi (Prawirohardjo, 2009) (Saifudin, 2010)

A. Jenis

Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg Depo Medroksiprogesteron Asetat dan 5 mg

Estradiol Sipionat yang diberikan injeksi I.M. sebulan sekali (Cyclofem), dan 50 mg

Noretindron Enantat dan 5 mg Estradiol Valerat yang diberikan injeksi I.M. sebulan sekali.

Suntikan kombinasi sangat efektif (0,1 -0,4 kehamilan per 100 perempuan) selama tahun

pertama penggunaan.

B. Cara kerja

- Menekan Ovulasi

- Membuat lendir serviks menjadi kental sehingga penetrasi sperma terganggu.

- Perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu.

- Menghambat transportasi gamet oleh tuba.

C. Keuntungan

- Risiko terhadap kesehatan kecil

- Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri

- Tidak diperlukan pemeriksaan dalam

- Jangka panjang

- Efek samping sangat kecil

- Klien tidak perlu menyimpan obat suntik

D. Kerugian

- Terjadi perubahan pada pola haid, seperti tidak teratur, perdarahan bercak/ spotting,

atau perdarahan sela sampai 10 hari.

- Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan, dan keluhan seperti ini akan menghilang

setelah suntikan kedua dan ketiga

- Ketergantungan klien terhadap pelayanan kesehatan. Pasien harus kembali setiap 30

hari untuk mendapatkan suntikan.

- Dapat terjadi efek samping yang serius, seperti serangan jantung, stroke, bekuan darah

pada paru atau otak, dan kemungkinan timbulnya tumor hati.

- Penambahan berat badan

- Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual.

7

- Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan setelah penghentian pemakaian.

E. Yang Tidak Boleh Menggunakan Suntikan Kombinasi

- Hamil atau diduga hamil

- Menyusui di bawah 6 minggu pasca persalinan

- Perdarahn pervaginam yang belum jelas penyebabnya

- Penyakit hati aku (virus hepatitis)

- Usia > 35 tahun yang merokok

- Riwayat penyakit jantung, stroke, atau dengan tekanan darah tinggi (>180/110

mmHg)

- Riwayat kelainan tromboemboli atau dengan kencing manis > 20 tahun.

- Kelainan pembuluh darah yang menyebabkan sakit kepala atau migrain

- Keganasan pada payudara

F. Cara Penggunaan

Suntikan kombinasi diberikan setiap bulan dengan suntikan intramuskular dalam.

Klien diminta datang setiap 4 minggu. Suntikan ulang dapat diberikan 7 hari lebih awal ,

dengan kemungkinan terjadi gangguan perdarahan. Dapat juga diberikan setelah 7 haridari

jadwal yang telah ditentukan, asal saja diyakini ibu tersebut tidak hamil. Tidak dibenarkan

melakukan hubungan seksual selama 7 hari atau menggunakan metode kontrasepsi yang

lain untuk 7 hari saja.

2.5 Kontrasepsi Progestin (Varney, et al., 2004)(Prawirohardjo, 2009) (Saifudin, 2010)

2.5.1 Pil Progestin (MINIPIL)

A. Jenis Minipil

- Kemasan dengan isi 35 pil: 300 µg levonogestrel atau 350 µg noretindron

- Kemasan dengan isi 28 pil: 75 µg desogestrel

B. Cara Kerja Minipil

- Menekan sekresi gonadotropin dan sintesis steroid seks di ovarium ( tidak begitu

kuat)

- Endometrium mengalami transformasi lebih awal sehingga implantasi lebih sulit.

- Mengentalkan lendir serviks sehingga menghambat penetrasi sperma

8

- Mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu.

C. Efektifitas

Sangat efektif (98,5 %). Pada penggunaan minipil jangan sampai terlupa satu-dua

tablet atau jangan sampai terjadi gangguan gastrointestinal (muntah, diare). Karena

akibatnya kemungkinan terjadi kehamilan sangat besar. Pengunaan obat-obat mukolitik

jenis ini dapat meningkatkan penetrasi sperma sehingga kemampuan kontraseptif minipil

dapat terganggu.

Agar didapatkan kehandalan yang tinggi, maka:

- Jangan sampai ada tablet yang lupa

- Tablet digunakan pada jam yang sama (malam hari)

- Senggama sebaiknya dilakukan 3-20 jam setelah penggunaan minipil.

D. Keuntungan

- Sangat efektif bila digunakan secara benar

- Tidak mengganggu hubungan seksual

- Tidak mempengaruhi ASI

- Kesuburan cepat kembali

- Nyaman dan mudah digunakan

- Sedikit efek samping

- Dapat dihentikan setiap saat

- Tidak mengandung estrogen

Keuntungan Non-Kontrasepsi

- Mengurangi nyeri haid

- Mengurangi jumlah darah haid

- Menurunkan tingkat anemia

- Mencegah kanker endometrium

- Melindungi dari penyakit radag panggul

- Tidak meningkatkan pembekuan darah

- Dapat diberikan pada penderita endometriosis

- Kurang menyebabkan peningkatan tekanan darah, nyeri kepala, dan depresi.

- Dapat mengurangi keluhan premestrual sindrom (sakit kepala, perut kembung,

nyeri payudara, nyeri pada betis, lekas marah)

9

- Sedikit sekali mengganggu metabolisme karbohidrat sehigga relatif aman

diberikan pada perempuan pengidap kencing manis yang belum mengalami

komplikasi

E. Keterbatasan

- Hampir 30-60% mengalami gangguan haid (perdarahan sela, spotting, amenorea)

- Peningkatan/ penurunan berat badan

- Harus digunakan setiap hari dan pada waktu yang sama

- Bila lupa satu pil saja, kegagalan menjadi lebih besar

- Payudara menjadi tegang, mual, pusing, dermatitis, atau jerawat,

- Resiko kehamilan ektopik cukup tinggi (4-100 kehamilan), tetapi resiko ini lebih

rendah jika dibandigkan dengan perempan yang tidak menggunakan minipil.

- Efektifitasnya menjadi rendah bila digunakan bersamaan dengan obat tuberkulosis

atau obat epilepsi.

- Tidak melindungi diri dari infeksi menular seksual atau HIV/AIDS.

F. Kontraindikasi

- Hamil atau diduga hamil

- Perdarahan pervaginam yang belum jelas sebabnya

- Tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid

- Menggunakan obat tuberkulosis (Rifampisin) atau obat untuk epilepsi (Fenitoin

dan barbiturat)

- Kanker Payudara atau riwayat kanker payudara.

- Sering lupa menggunakan pil

- Mioma uterus. Progestin memicu pertumbuhan mioma uterus

- Riwayat stroke. Progestin menyebabkan spasme pembuluh darah.

Waktu Penggunaan Minipil:

o Mulai pemakaian pada hari pertama sampai hari ke-5 siklus haid baik baru

memulai penggunaan kontrasepsi maupun kontrasepsi alih (sebelumnya

menggunakan kontrasepsi nonhormonal atau AKDR).

o Apabila minum minipil setelah hari ke-5 jangan melakukan hubungan

selama 2 hari sejak minum minipil.

o Bila menyusui antara 6 minggu sampai 6 bulan pascapersalinan dapat

dimulai saat itu juga.

10

o Minipil dapat diberikan segera pasca abortus.

o Bila pasien sebelumnya menggunakan kontrasepsi hormonal lain dan ingin

mengganti minipil, minipil dapat segera diberikan. apabila sebelumnya

menggunakan kontrasepsi suntikan, minipil diberikan saat jadwal suntikan

berikutnya.

2.5.2 Suntikan Progestin

Kontrasepsi ini memiliki efektifitas yang tinggi, dengan 0,3 kehamilan per 100

perempuan per tahun, asalkan penyuntikannya dilakukan secara teratur sesuai jadwal yang

telah ditentukan.

A. Jenis

Tersedia 2 jenis kontrasepsi suntikan yang hanya mengandung progestin, yaitu:

- Depo Medroksiprogesteron-Asetat (Depoprovera), mengandung 150 mg DMPA,

yang diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuskular (di daerah

bokong)

- Depo Noretisteron Enantat (Depo Noristerat), yangmengandung 200 mg

Noretindron Enantat, diberikan setiap 2 bulan dengan cara disuntik intramuskular.

B. Cara Kerja

- Obat ini menghalangi terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan

Releasing Factor dari hipotalamus.

- Lendir serviks bertambah kental, sehingga menghambat penetrasi sperma melalui

serviks uteri.

- Implantasi ovum dalam endometrium dihalangi.

- Kecepatan transpor ovummelalui tuba berubah

C. Keuntungan

- Efektifitas tinggi

- Tidak berpengaruh pada hubungan suami-istri

- Tidak mengandung estrogen sehingga tidak berdampak serius terhadap penyakit

jantung dan gangguan pembekuan darah.

- Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI.

- Klien tidak perlu menyimpan obat suntik.

- Dapat digunakan oleh perempuan usia > 35 tahun sampai perimenopause.

- Sedikit efek samping

11

- Menurunkan kejadian penyakit jinak payudara.

D. Keterbatasan

- Sering ditemukan gangguan haid, seperti:

Siklus haid yang memendek atau memanjang, perdarahan yang banyak atau

sedikit, perdarahan tidak teratur atau perdarahan bercak (spotting), tidak haid

sama sekali.

- Klien sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan ( harus kembali

untuk suntikan)

- Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntikan berikutnya.

- Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian.

- Pada penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan:

Perubahan pada lipid serum, sedikit menurunkan kepadatan tulang (densitas), atau

menimbulkan kekeringan pada vagina, menurunkan libido, gangguan emosi

(jarang), nervositas, jerawat.

E. Yang Tidak Boleh Menggunakan Kontrasepsi Progestin

- Hamil atau dicurigai hamil (resiko cacat pada janin 7 per 100.000 kelahiran)

- Perdarahan per vaginam yang belum jelas penyebabnya.

- Tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid, terutama amenorea.

- Menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara.

- Diabetes Mellitus disertai komplikasi.

2.5 Kontrasepsi Implan

A. Sejarah Impan (Varney, et al., 2004)

Implan adalah metode kontrasepsi hormonal yang efektif, tidak permanen dan dapat

mencegah terjadinya kehamilan antara tiga sampai lima tahun. Metode ini dikembangkan

oleh The Population Council, yaitu suatu organisasi international yang didirikan pada tahun

1952 untuk mengembangkan teknik kontrasepsi. Sistem norplan pada implant levanogastrel

subdermal telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) pada tahun 1990. Pada

bulan agustus 2000 memperngatkan tenaga pelayanan kesehatan bahwa alat inseri implant,

yang dipasarka setelah tanggal 20 oktober 1999, memiliki laju pelepasan hormone yang lebih

rendah dari pada yang diarapakan oleh bebrapa lot dan menyarankn untuk tidak lagi

menggunakan kapsul norplant. Waaluun masih disetujui oleh FDA yang juga menyetujui

penggunaan dua batang implant yang awalnya disebut sebagai Norplant II ( sekarang masih

dibawah nama dagang Jadelle), perusahaan farmasi di Amerika Serikat tidak memasarkan

12

keduanya sampai tulisan ini dibuat. Norplant masih ditempakan di lengan wanita Amerika

Serikat masih digunakan sampai saat ini di negra-negara lain, begitu juga Jadelle di negara-

negara lain. Karena semua alas an ini, infomasi mengenai norplant masih dibahas disini.

Sistem norplant berisi 6 kapsul berselubung yang dibuat dari dimetilsiloksan, yang

masing-masing mengandung 36 mg levonogastrel ( progestin sintesis ) berbentuk Kristal.

Levanogastrel kemudian mengalami difusi dengan laju awal 85 mcg perhari. Kecepatan

difusi tersebut menurun hingga kurang lebih 30 mcg per hari dalam sekitar 9 bulan dan tetap

berada pada kadar ini. Levanograstrel di dalam tubuh dapat mencapai kadar kontrasepsi

dalam waktu 24 sampai 48 jam setelah implant dipasang. Implant dapat ditinggal di dalam

tubuh tubuh selama lima tahun sebelum diganti. Sebuah penelitian di china menyebutkan

keberhasilan dengan cara ini.

Lokasi yang bisa digunakan untuk penanaman kapsul adalah bagian dalam lengan

atas yang tidak dominan walaupun implan sebenarnya dapat dimasukkan di bagian tubuh

yang lain ( mis. Bokong, abdomen bagian bawah, tungkai atas). Lengan atas bagian dalam

merupakan area tubuh yang terlindugi, mudah dijangkau untuk memasang dan melepas

implant, tidak terlalu terliat oleh orang lain, tetapi dapat terlihat dan terjangkau oleh pasie

saat melakukan perawatan pasca insersi dan pasca pelepasan.

Dari semua metode keluarga berencana, sistem norplan memiliki system presentase

yang paling rendah dalam hal wanita mengalami kehamilan yang tidak diharapkan. Kapsul

yang digunakan di Amerika Serikat memiliki densitas yang lebih rendah ketimbang beberapa

kapsul yang digunakan di teliti di beberapa Negara lain. Hal ini menunjukkan bahwa wanita

yang di Amerika Serikat yang memiliki berat badan lebih dari 70 kg akan mendapat manfaat

yang lebih sama efektif dengan wanita yang memiliki berat badan kurang dari 50 kg. Hal ini

dapat ditahui melalui dari beberapa penelitian mengenai implant. Tidak ada perbedaan antara

penggunaan terbaik dan penggunaan umum karena begitu kapsul ditanam, tidak ada lagi

yang harus dilakukan oleh pasien. Norplant juga menunjukkan angka kelanjutan yang paling

tinggi ke dua pada tahun pertama, setelah metode sterilisasi.

B. Jenis – jenis kontrasepsi impant (Saifudin, 2010)

a. Norplant

Terdiri dari 6 batang silastis lembut berongga dengan panjang 3,4 cm dengan diameter 2,4

mm yang diisi dengan 36 mg levonogestrel dan lama kerjanya 5 tahun.

b. Implanon

13

Terdiri dari 1 batang putih lentur dengan panjang kira-kira 40 mm, dan diameter 2 mm,

yang di isi dengan 68 mg 3- keto- desogestrel dan lama kerjanya 3 tahun.

c. Jadena

Terdiri dari 2 batang yang di isi dengan 75 mg levonogestrel dan lama kerja 3 tahun.

C. Mekanisme Kerja (Varney, et al., 2004)

Implan mencegah kehamilan melalui beberapa cara. Seperti kontrasepsi progestin

pada umumnya, mekanisme utamanya adalah menebalkan mucus serviks sehingga tidak

dapat dilalui oleh sperma. walaupun dalam konsentrasi rendah, progestin dapat mengentalkan

mukus serviks. Levonogestrel (LNG) menyebabkan terjadi perubahan komposisi mukus

serviks. Perubahan terjadi segera setelah pemasangan implan. Levonogestrel dilepaskan

secara terus menerus dari kapsul utnuk menekan pengeluaran FSH dan LH dari hipotalamus

dan hipofise. Lonjakan LH direndahkan sehingga ovulasi ditekan oleh levonorgestrel. Level

LH ditekan lebih kuat oleh etonogestrel sehingga tidak terjadi ovulasi dalam 3 tahun pertama

setelah penggunaan implan.

Penggunaan progestin jangka panjang dapat menyebabkan hipotropisme endometrium

sehingga dapat mengganggu proses implantasi. Levonogestrel dan progestin sintetik lainnya

menghambat reseptor progesterone sehingga sel endometrium menjadi tipis dan sekresi

kelenjar menurun. Perubahan pertumbuhan dan maturasi endometrium juga menjadi sebab

terjadinya perdarahan irregular.

D. Efektivitas Implan (Varney, et al., 2004)

Implan sangat efektif dalam mencegah kehamilan. Angka kehamilan dalam tahun

pertama adalah 0,2 per 100 perempuan dan angka kumulatif pada tahun kelima hanya 1,6.

E. Efek Samping Implan (Saifudin, 2010)

Efek samping yang sering terjadi adalah perubahan pola haid. Dapat terjadi perdarahan terus

menerus atau spotting dalam 6-9 bulan pertama pemakaian. Pada tahun pertama pemakaian,

66% mengalami siklus haid tidak teratur, 27% teratur dan 7% amenorea. Setelah 3-5 tahun

pemakaian hanya 38% yang tetap mengalami haid yang tidak teratur sedangkan 62% normal

dan tidak mengalami amenorea. Efek samping lain yang sering timbul antara lain sakit kepala

(1,9%), peningkatan berat badan (1,7%), gugup atau cemas (1,1%), depresi (0,9%).

F. Keuntungan dan kerugian kegunaan Kontrasepsi Implant (Saifudin, 2010)

1. Keuntungan implant

14

1) Daya guna tinggi

2) Perlindungan jangka panjang

3) Pengambilan tingkat kesuburan yang cepat setelah pencabutan

4) Tidak memerlukan pemeriksaan dalam

5) Bebas dari pengaruh estrogen

6) Tidak menggangu kegiatan senggama

7) Tidak menggangu ASI

8) Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan

9) Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan

2. Kerugian Kontrasepsi Implant

1) Menimbulkan gangguan menstruasi yaitu tidak dapat menstruasi dan terjadi

perdarahan yang tidak teratur

2) Berat badan bertambah

3) Menimbulkan akne, ketegangan payudara

4) Liang senggama terasa kering

G. Yang boleh menggunakan Kontrasepsi Implant (Saifudin, 2010)

a. Usia reproduksi

b. Telah memiliki anak

c. Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi

d. Pasca persalinan tidak menyusui

e. Pasca keguguran

f. Tidak menginginkan anak lagi, tetapi menolak sterilisasi

g. Riwayat kehamilan ektopik

h. Tekanan darah <180/ 110 mmhg, dengan maslah pembekuan darah.

i. Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen.

j. Sering lupa menggunakan pil

H. Yang tidak boleh menggunakan Kontrasepsi Implant (Saifudin, 2010)

a. Hamil atau diduga hamil

b. Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya

c. Benjolan / kanker payudara atau riwayat kanker payudara

d. Tidak dapat menerima perbahan pola haid yang terjadi

15

e. Miom uterus dan kanker payudara

f. Gangguan toleransi glukosa.

I. Kondisi Pasien

a. Cocok menggunakan implan

i. Pasien menyukai metode jangka panjang sehingga tidak repot.

ii. Tidak mau menambah anak tetapi belum siap unk melakukan kontrasepsi mantap

(MOP/MOW)

iii. Sedang menyusui bayi yang berusia > 6 minggu yang membutuhan kontrasepsi

iv. Pasien merokok.

b. Perlu pertimbangan.

i. WHO Kelas 1. Hipertensi moderat (TD < 180/105 mmHg)

ii. WHO Kelas 2. Pasien diabetes mellitus, hipertensi berat (TD > 180/105 mmHg),

sefalgia, perubahan pola haid.

c. Aman. Pasien penyakit kantung empedu, riwayat pre-eklamsia, merokok, operasi,

penyakit tromboembolik dan penyakit katup jantung.

J. Waktu mulai menggunakan Implant

a. Implant dapat dipasang selama siklus haid hari ke -2 samapai hari ke – 7

b. Bila tidak hamil dapat dilakukan setiap saat

c. Saat menyususi antara 6 minggu sampai 6 bulan pasca persalinan

d. Pasca keguguran implant dapat segera di insersikan

e. Bila setelah beberapa minggu melahirkan dan telah terjadi haid kembali, insersi dapat

dilakukan setiap saat jangan melakukan hubungan seksual selama 7 hari.

K. Pemasangan Kontrasepsi Implant (Saifudin, 2010)

Pemasangan Implant biasanya dilakukan dibagian atas (bawah kulit) pada lengan kiri wanita

(lengan kanan bagian yang kidal ), agar tidak menggangu kegiatan. Implant dapat dipasang

pada waktu menstruasi atau setelah melahirkan oleh dokter atau bidan yang terlatih. Sebelum

pemasangan dilakukan pemeriksaan kesehatan terlebih dahulu danjuga disuntik untuk

mencegah rasa sakit. Luka bekas pemasangan harus dijaga agar tetap bersih keringdan tidak

boleh terkena air selama 5 hari. Pemeriksaan ulang dilakukan oleh dokter seminggu setelah

pemasangan. Setelah itu setahun sekali selama pemakaian dan setelah 5 tahun implant harus

diambil atau di lepas.

16

BAB 3

PRESENTASI KASUS

Skenario

Ibu Y 38 tahun datang ke poliklinik kandungan meminta ingin mencari alat

kontrasepsi. Ibu memiliki riwayat penggunaan alat kontrapsepsi AKDR. Ibu Y perokok aktif

juga memiliki riwayat penyakit hipertensi dan sedang dalam masa menyusui. Riwayat

penyakit keluarga disangkal. Pasien didiagnosa postpartum normal 4 bulan yang lalu. Dari

hasil pemeriksaan vital sign didapatkan; suhu= 36 oc, TD= 140/90, HR= 60x/menit dan

RR=18x/menit. Dari hasil pemeriksaan fisik semua dalam batas normal. Pasien tidak ingin

menggunakan konrasepsi AKDR lagi karena trauma, sehingga pasien meminta alat

kontrasepsi yang efektif untuk dirinya sendiri dan Ibu Y masih ingin memilik anak. Tentukan

P-Treatment pada pasien tersebut.

1. Problem pasien : Ingin menggunakan alat kontrasepsi yang efektif dan aman pasca

perdarahan pervaginam.

2. Tujuan Terapi :

Untuk mencegah kehamilan dan mengatur jarak kehamilan

Membantu pasien memilikan alat kontrasepsi yang sesuai untuk pasien pasca

perdarhan pervaginum, riwayat hipertensi, sedang dalam masa menyusui,

perokok, masih ingin memlilki anak dan usia > 35 tahun

3. Pemilihan Terapi

Pemilihan kontrasepsi harus disesuaikan dengan keadaan ekonmi dan sikologis dari

pasien serta memperhatikan keadaan pasien pascaperdarahan pervaginum karena pemasangan

akdr, riwayat hipertensi, sedang dalam masa menyusui, masih ingin memiliki anak dan usia >

35 tahun. Kontrasepsi yang cocok untuk Ibu Y, ialah kontrasepsi hormonal.

Kontrasepsi Efficacy Safety Suitability Cost

Hormonal        

Progesteron ++  ++  +++  ++

  (1)Menekan ovulasi. Efek samping Indikasi: digunakan pada  Cerazette

  (2)Mengentalkan lendir serviks Peningkatan dan pada usia>35 tahun, Tab. 75 mcg x28

  sehingga menurukan pene penurunan BB, Tidak mempengaruhi  (Rp.70.000,)

17

  trasi sperma. gangguan siklus ASI, aman untuk perokok

  (3)Endometrium mengalami Haid dapat digunakan pada  

  trasnsformasi lebih awal mual, pusing, pasien hipertensi dengan  

  sehingga implantasi lebih sulit.dermatitis, dan jerawat tekanan darah < 180/110,  

  (4)Mengubah motilitas tuba      

  sehingga transportasi sperma   Kontaindikasi :  

  Terganggu   perdarahan pervaginum  

      yang tidak jelas sebabnya,  

      hamil, diabetes mellitus  

      disertai komplikasi, ada  

      atau riwayat menderita  

      kanker payudara.  

         

Estrogen        

Progesteron ++  +  + +++ 

  (1)Menekan ovulasi. Mual, sakit kepala, Indikasi  Cyclogynon

  (2)Mengentalkan lendir serviks nyeri payu darah usia reproduksi,  Tab salut

  sehingga menurukan pene ringan, perubahan setelah melahirkan dan  Gula

  trasi sperma. pola haid, dapat tidak menyusui, pasca  2 mcg x28

  (3)Perubahan endometrium terjad efek samping keguguran, riwayat (Rp.7.000,-)

  sehingga implantasi terganggu serius seperti kehamilan ektopik  

  (4)Menghambat transportasi seranganhan jantung    

  gamet oleh tubastroke, bekuan darah Kontraindikasi :  

    di paru dan otak Hamil, menyusui eksklusif,  

      perokok > 35 tahun, riwayat  

      penyakit jantung, stroke  

      tekanan darah > 180/110  

      riwayat ggn pembekuan  

      darah atau DM > 20 tahun  

Sehingga pilihan kontrasepsi hormonal pada pasien ini adalah progesteron, karena

progesteron digunakan pada pasien dengan usia > 35 tahun merokok, dalam masa pemberian

asi ekslusif, riwayat hipertensi dibawah < 180/110. Kontrasepsi progesteron terdiri atas oral,

injeksi dan implant. Sehingga pemberian kontrasepsi sangat bergantung pada pasien

Kontrasepsi Efficacy Safety Suitability Cost

Progestin        Pil Progestin  +++  ++  +++  +++

(Minipil) (1)Menekan ovulasi. Efek samping Efektif 98.5% Rp 571,-/tab

 (2)Mengentalkan lendir serviks Peningkatan dan

tetapi jangan sampai ada (Exluton)

  sehingga menurukan pene penurunan BB, tablet yang terlupa,  18

digu

  trasi sperma. gangguan siklusnakan pada jam yang sama  

  (3)Endometrium mengalami Haid(malam hari), senggama  

  trasnsformasi lebih awal mual, pusing, dilakuakan setelah 3-20  

 sehingga implantasi lebih sulit. dermatitis, atau jam.  

  (4)Mengubah motilitas tuba jerawat.Dapat dipakai sebagai kontra  

  sehingga transportasi sperma   sepsisi darurat.  

  Terganggu  Dapat segera digunakan pasca  

      Keguguran  

Injeksi  +++ ++  ++  ++ 

(Suntikan) (1)Menekan ovulasi. Efek sampingTidak perlu menyimpan

Rp 5.500,-/vial

 (2)Mengentalkan lendir serviks Peningkatan dan

obat suntik, Pemberian (DMPA)

  sehingga menurukan pene penurunan BB, kontrasesi diiulang  

  trasi sperma. gangguan siklussetiap 12 minggu (DMPA).  

  (3)Endometrium mengalami Haidsetiap 8 minggu (noristerat).  

  trasnsformasi lebih awal mual, pusing, Kembalinya kesuburan lebih  

 sehingga implantasi lebih sulit. dermatitis, atau lambat 4 bulan.  

  (4)Mengubah motilitas tuba jerawat.    

  sehingga transportasi sperma      

  terganggu.      

         

Implan  +++ ++  ++  + 

  (1)Menekan ovulasi. Efek sampingNyaman, kesuburan segera Rp 335.000

 (2)Mengentalkan lendir serviks Peningkatan dan

kembali setelah implan dicabut (Implanon)

  sehingga menurukan pene penurunan BB,lama kerja 5 tahun ( norplan), Rp 308.000

  trasi sperma. gangguan sikluslama kerja 3 tahun ( implanon (Indoplant)

  (3)Endometrium mengalami Haid jadena, indoplant)  

  trasnsformasi lebih awal mual, pusing,    

 sehingga implantasi lebih sulit. dermatitis, atau    

  (4)Mengubah motilitas tuba jerawat.    

  sehingga transportasi sperma      

  terganggu.      

Pilihan kontrasepsi yang paling baik untuk ibu Y adalah pil progestin yang diberikan

seecara oral, karena pasien sebelumnya pasien trauma dengan pemasangan akdr dan tidak

19

menginginkan kontrasepsi yang sifatnya invasif sehingga pasien lebih memilih pil progestin.

Pil progestin harus diminum setiap hari dengan catatan harus pada waktu yang sama

(sebelum tidur) dan tidak boleh ada yang terlupa, sehingga pasien dianjurkan meminumnya

pada malam hari sebelum tidur. Sedangkan pemberian secara injeksi, pasien perlu kembali ke

dokter 3 bulan kemudian dan kembalinya kesubuhan lebih lambat 4 bulan setelah pemakaian

terakhir. Pemberian kontrasepsi progestin melalui implant tidak dipilih karena pemasangan

implant mermerlukan tindakan bedah minor yang sifatnya invasif dan mempengaruhi

psikologis pasien, selain itu harga dari implant cukup mahal.

4. Pemberian terapi

a. Terapi non farmakologis

- Memberikan pengertian tentang kontrasepsi pilihan yang aman dan sesuai untuk

pasien, sesuai dengan riwayat dan keadaan klinis pasien.

- Menghindari stress agar tidak takut dalam memilih kontrasepsi yang sesuai dan

aman.

- Mengatur pola makan yang sehat dan bergizi

b. Terapi farmakologis

- Terapi farmakologis yang diberikan kepada pasien ialah kontrasepsi pil progestin

Penulisan Resep

dr. Auliyaa Rahmah

Jln. Mugirejo No. 38 Gg Muchlis Kel Mugirejo (0541)281786

SIP : 27221 / 920220 / SIP / IX / 2013

Samarinda, 22 Juli 2013

R/ Exluton 0.5 mg tab No. XXXV

S 1 dd tab 1 an

€

Pro : Ny. Y

Usia : 38 tahun

Alamat : Jln. Pemuda Gg.Tenis 5 No. 2

20

5. Komunikasi terapi

Informasi obat

- Bentuk sediaan adalah pil ( tablet)

- Cara pemakaian: obat diminum 1 kali sehari setiap hari ( malam hari ).

- Agar didapatkan kehadanlan yang tinggi maka : (1) jangan sampai ada tablet

yang lupa diminum; (2) tablet digunakan pada jam yang sama ( malam hari );

(3) senggama sebaiknya dilakukan 3-20 jam setelah penggunaan minipil.

- Minum pil yang pertama pada hari pertama haid

Informasi terapi

1. Kontrasepsi pil progestin dapat digunakan pada ibu pascamelahirkan dengan

usia > 35 tahun merokok, dalam masa pemberian asi ekslusif, riwayat hipertensi

dibawah < 180/110, sehingga tidak mengganggu efektifitas kontrasepsi tersebut.

Kontrasepsi yang digunakan oleh Ibu Y sebelumnya adalah AKDR sehingga

minipil dapat diberikan pada hari 1-5 siklus haid setelah pengangkatan AKDR.

2. Dengan memakai kontrasepsi ini dapat timbul efek samping berupa terjadinya

mual, muntah, sakit kepala, nyeri payudara,, jika timbul perdarahan ringan tidak

teratur pada bulan-bulan pertama pemakaian, pengobatan dapat diteruskan

(kecuali perdarahan yang parah). Menjelaskan kepada pasien, sering terjadi

perubahan pola haid pada pasien, terutama pada 2 atau 3 bulan pertama.

Perubahan pola haid tersebut hanya bersifat sementara dan tidak sampai

mengganggu kesehatan.

3. Jika pasien muntah dalam waktu dalam waktu 2 jam setelah menggunakan pil,

minumlah pil yang lain atau gunakan metode kontrasepsi lain jika pasien pasien

berniat melakukan hubungan sekssual pada 48 jam berikutnya.

4. Bila pasien lupa 1-2 pil, minumlah segera pil yang terlupa tersebut sesegera

klien ingat dan gunakan metode pelindung sampai akhir bulan.

5. Jika pasien belum haid, sarankan kepada pasien untuk mulai dengan paket yang

baru sehari setelah paket terakhir habis.

6. Oba-obat tertentu seperti obat tb (rifamphisin) dan beberapa obat epilepsy dapat

mengurangi efektivitas dari minipil atau pil progestin. Minipil tidak meencegah

infeksi menular seksual, termasuk AIDS. Bila pasangan memiiki resiko,

kondom perlu digunakan.

21

6. Monitoring dan Evaluasi

- Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan fisik teratur 3 bulan sekali

atau 6 bulan sekali.

- Pasien disarankan untuk menghentikan pemakain jika timbul tromboembolitik.

- Bila haid terakhir setiap bulan dan kemudian kehillangan 1 siklus (tidak haid),

atau bila merasa hamil, pasien dianjurkan kembali ke dokter untuk memeriksa

uji kehamilan.

- Jika pasien merasa tidak cocok dengan pemakaian kontrasespsi yang

diresepkan, pasien disarakan untuk kembali k dokter guna mengganti dengan

kontrasepsi yang lain.

22

BAB 4

KESIMPULAN

Masalah utama yang sedang dihadapi negara-negara yang sedang berkembang

termasuk Indonesia adalah masih tingginya laju pertumbuhan penduduk dan kurang

seimbangnya penyebaran dan struktur umur penduduk. Keadaan penduduk yang demikian

telah mempersulit usaha peningkatan dan pemerataan kesejahteraan rakyat. Salah satu

metode yang secara luas dipakai unutuk mengendalikn pertumbuhan penduduk adalah

kontrasepsi. Kontrasepsi adalah menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat

adanya pertemuan antara sel telur dengan sel sperma.

Di Indonesia ada berbagai macam kontrasepsi yang dipakai mulai dari kontasepsi

hormonal berupa pil, suntik dan implant sampai dengan kontrasepsi yang menggunakan

teknik bedah seperti vasektomi dan tubektomi. Saat ini dari semua kontrasepsi yang tersedia

di Indonesia tidak ada kontrasepsi yang benar-benar memenuhi kriteria ideal karena

kontrasepsi tersebut mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing.

23

Daftar Pustaka

1. Campbell, M., 2006. Disorder of Early Pregnancy. Dalam: International Student’s Edition: Gynaecology By Ten Teachers.18th edition. New York: UK : Hodder Arnorld, pp. 89-93.

2. Ling, F. W. & Duff, P., 2001. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. New York: McGraw-Hill.

3. Prawirohardjo, S., 2009. Ilmu Kandungan. Kedua penyunt. Djakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

4. Saifudin, A. B., 2010. Buku Panduan Praktis Pelayana Kontrasepsi. 2 penyunt. Jakarta: Bina Sarwono Prawirohardjo.

5. Varney, H., M, K. J. & Gegor, C. L., 2004. Warney's midwifery. 4 penyunt. New York: Jones and Bartlett Publishers.

24