hemostasis uii 110617023830 phpapp02
DESCRIPTION
kuliahTRANSCRIPT
HEMOSTASIS& MEKANISME
PENJENDALAN DARAH
dr Linda Rosita, M. Kes, Sp.PKBlok Darah27 Mei 2008
APA ITU HEMOSTASIS ???
Hemostasis
mempertahankan darah tetap: cair mencegah hilangnya darah berlebihan → pembentukan sumbat hemostatik menstabilkan kembali aliran darah selama proses penyembuhan luka
eritrosit
trombosit
lekosit
Pembuluh darah
Faktor koagulasi
Inhibitor
.. ..
.. ..
..
Fibrinolisis
SISTEM HEMOSTASIS
Pembulu
h dar
ah Trombosit
Faktor koagulasi
koagulasi fibrinolisis
KESEIMBANGAN
Inhib
itor
SISTEM HEMOSTASIS
Koagulasi >>fibrinolisis
Trombosis
TIDAK SEIMBANG
Trombosit
Faktor koagulasiIn
hibito
r
Pembulu
h dar
ah
SISTEM HEMOSTASIS
Koagulasi
Fibrinolisis >>
TIDAK SEIMBANG
Trombosit
Faktor koagulasiIn
hibito
r
Pembulu
h dar
ah
Perdarahan
Hemostasis PRIMER
Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah
(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang
hampir mati atau rusak)
Melibatkan vaskuler intima dan trombosit
Cepat, “short-lived response”
Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel
Dipacu oleh luka besar pada pembuluh darah dan jaringan lain Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi Lambat, “long-term response”
• Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin• Stabilisasi sumbat hemostasis primer
Hemostasis SEKUNDER
• Merupakan sistem kontrol agar tidak terjadi sumbat trombosit dan proses koagulasi lanjut • Penghancuran fibrin• Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS
Hemostasis TERSIER
luka
Sel endotel Melepaskan endothelin
VASOKONSTRIKSI
Kolagen terpapar
Adesitrombosit
Tr teraktivasi
Perubahan btk
Reaksi pelepasan
Agregasi trombosit)
Sumbat hemostatik
HEMOSTASIS PRIMER
Faktor jaringan / tissue factordilepaskan dr. perlukaan
Aktivasi sistim koagulasidg tujuan akhir: aktivasi trombin
Fibrin polimerisasi
fibrinogen fibrin
Deposit jaringan fibrin
HEMOSTASIS SEKUNDER
Induksi tr & reaksi
pelepasan
Polimerisasi fibrin & agregat trmembtk sumbat hemostatik permanen
Utk keseimbangan:t-PA & trombomodulin dilepaskan
FIBRINOLISIS
Anak tangga koagulasi
‘waterfall’
PT
APTT
TT
Sistim fibrinolisis
Anak tangga koagulasi
‘coagulation cascade’
PT
APTT
TT
AT IIIProtein C
Protein C inhibitor
Sistim fibrinolisis
Sistim fibrinolisis
PlasminFDPFDP
D-DimerD-Dimer
dipecah
Perdarahan
Perdarahan sukar berhenti sebelumnya• Lokasi perdarahan• Riwayat perdarahan serupa pd satu /
bbrp angg.klg• Diderita hanya ♂ atau ♀ & ♂
ANAMNESIS
Anamnesis: Riwayat Pemakaian Obat
- Aspirin & preparat nonsteroid : ggn kualitas
Trombosit
- Antikoag : warfarin & coumarin, heparin
menghambataktivitas faktor koagulasi
- Obat-obatan toksik thd SSTL : trombositopenia
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit HatiDefisiensi/gangguan sintesis faktor2
koagulasi
Gagal Ginjal trombositopenia & DIC, an.hemolitik
2. Pemeriksaan fisik
mereka sepenuhnya normal seperti kita
Di luar episode perdarahan
Dari ringan s/d mengancam jiwanya Datang ‘sewaktu- waktu’ seumur hidupnya
KETIKA PERDARAHAN
MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS
1. Perdarahan dalam kulit dan mukosa (spontan): – petekia,purpura,ekimosis (jar superfisial) kelainan
trombosit, vaskuler – Hingga ke jaringan yg >>> dalam bengkak
(memar/hematoma) kelainan fakt koagulasi
2. Perdarahan & bengkak pada sendi (hemarthrosis) dan pd otot
defisiensi faktor kongenital, mis: Hemofilia
3. Perdarahan sesudah trauma, operasi,post ekstraksi gigi segera: trombositopenia, penyakit Von
Willebrand terlambat (delayed): defisiensi faktor
kongenital,mis: hemofilia
4. Hematemesis & melena :– perdarahan tract.gatrointest, kel:lokal,
trombosit,obat2 antikoag,peny hati,vaskuler,von.Willebr
MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS
5. Epistaksis: kel:lokal,peny2.trombosit, vaskuler,von Willebrand
6. Perdarahan gusi: def vit C, dysproteinemia, trombosit, uremia, peny von willebrand
7. Perdarahan uterin: kel trombosit,def.faktor koagulasi
MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS
Trombosit
Faktor koagulasiPembuluh darah
Faktor penghambat(inhibitor)
Faktor kendali(fibrinolisis)
15 macam:IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXXIXIIXIIIPre KallikreinHMWK
Hemofilia A
Hemofilia B
Kekurangan:
Faktor Nama Sinonim
I Fibrinogen -
II Prothrombin -
III Tromboplasti jaringan Tissue factor
IV Ca 2+ -
V Proaccelerin Faktor labil
VII Proconvertin Faktor stabil
VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hem Glob (AHG)
FAKTOR KOAGULASI
Faktor Nama Sinonim
IX Plasma Tromboplastin Componen (PTC)
Christmas factor
X Stuart Factor Prower Factor
XI Plasma tromboplastin Antecedent (PTA)
Anti hemophilic factor C
XII Hageman Factor Contact Factor
XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase
- Fletcher Factor Pre Kallikrein
- Fitzgerald Factor High Molecular Weight Kininogen (HMWK)
FAKTOR KOAGULASI
Proses koagulasi: Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan:1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag2. Fosfolipid 3. Ca ++
SISTEM KOAGULASI
Mekanisme koagulasi konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif
(enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik
teori kaskade
jendalan fibrin sebagai produk akhir
ENDOTELIUM• Antitrombotik 1. Antitrombosit - prostacyclin (PGI2) - NO - ADPase 2. Antikoagulan - membran - heparin-like mol - trombomodulin 3. Fibrinolitik - tPA• Protrombotik - kolagen - vWF - TF - PAIs
PEMB DRH
1. Adesi tr & perubhn btk- vWF, GPIb, exp coll
2. Reaksi pelepasanGran alfa: fibrinogenfibronectin, V, VIII, PF4PDGF, TGFαGran delta (dense):ADP & ATP, Ca, histaminserotonin, epinefrin
3. Agregasi tr - ADP, TXA2,,trombin
- fibrinogen, GPIIb/IIIa
TROMBOSIT
1. Koagulasi - Prot C, S, ATIII 2. Fibrinolisis - PAI
FIBRINOLISIS
- tPA- plasminogen- plasmin- FDP, D-Dimer
Faktor koagulasi/protein plasma• I – XIII• sistim kinin• fosfolipid• Ca• TF
INHIBITOR
Skrining HEMOSTASIS
CT
BT PPT
TT
APTT
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium
Tambahan/khusus
• APTT substitusi• Faktor VIII dan IX
Masa perdarahan / Bleeding time (BT)
Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit serta integritas pembuluh darah
Masa jendal / Clotting time (CT)
Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan
Jumlah trombosit kuantitas trombosit
Kelainan koagulasi
Herediter:
• Hemofilia A & B
Didapat:
• DIC
• Penyakit hati
• Defisiensi vitamin K
• dll
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• CT memanjang
• BT normal
• APTT memanjang
• PT normal
• F VIII atau IX rendah
Hemofilia A & B
HEMOFILIA A
Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor
koagulasi F. VIII Paling sering tjd. : 50 kasus/juta populasi
Lokasi gena F. VIII : kromosom x Penyakit diturunkan berdasarkan jenis
kelamin (sex-linked) Delesi, insersi dan point mutation
>> inversi intragena
HEMOFILIA B
Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor
koagulasi F. IX Gb klinik mirip Hem. A tp lbh ringan
Sex-linked
HEMOFILIA CHEMOFILIA C Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. XI
• Perdarahan spontan berat :perdarahan pada sendi (haemarthrosis) dan otot
• Perdarahan sedang
• Onset terjadi pada awal masa anak2 (post sirkumsisi)
• Meningkatkan resiko perdarahan post-operatif atau post-trauma
• Persendian lemah ok perdarahan berulang
MANIFESTASI KLINIK hemofili
Masalah pada hemofilia
1.Sifat diwariskan, seumur hidup
2.Diagnosis
3.Penanganan & efek terapi
4.Pemantauan lanjutan
5.Prognosis
Usaha mengatasinya???
Pemeriksaan faktor VIII dan IX• Kekurangan faktor VIII : HEMOFILIA A
• Kekurangan faktor IX : HEMOFILIA B
• Untuk menentukan berat ringannya penyakit
• Untuk menentukan pengobatan
DD/ hemofilia A ---- penyakit von WillebrandDD/ hemofilia A ---- penyakit von Willebrand
Aktivitas F VIII
• Nilai normal : 50 - 150 %
• Hemofilia A berat : F VIII < 1 %
• Hemofilia A sedang : F VIII 1 - 5 %
• Hemofilia A ringan : F VIII 5 - 25 %
• Penyakit von Willebrand F VIII bisa rendah
• F VIII >> : reaksi fase akut, risiko trombosis
Aktivitas F IX
• Nilai normal 50 - 150%
• Hemofilia B berat : F IX < 1%
• Hemofilia B sedang : F IX 1 - 5%
• Hemofilia B ringan : F IX >5 - 25%
• Aktivitas F IX rendah :– defisiensi vitamin K– antikoagulan oral– penyakit hati
DD/ hemofilia A dan hemofilia B
Hemofilia A
• APTT memanjang
• aktivitas F VIII rendah
• aktivitas F IX normal
• TGT/diff. APTT dg. plasma abnormal
Hemofilia B
• APTT memanjang
• aktivitas F VIII normal
• aktivitas F IX rendah
• TGT/diff. APTT dg. serum abnormal
Pemeriksaan laboratorium
• CT normal
• BT memanjang
• Jumlah trombosit normal
• APTT normal
• PT normal
• TT normal
Penyakit Von Willebrand
Skrining
Untuk membedakan hemofilia A dan penyakit von Willebrand
• Masa perdarahan
• Kadar faktor von Willebrand
• Aktivitas kofaktor Ristosetin
DD/ hemofilia A dan penyakit von Willebrand
Hemofilia A
• F VIII rendah
• masa perdarahan
normal
• kadar vWF normal
• aktivitas kofaktor
Ristosetin normal
Penyakit v. Willebrand
• F VIII N / rendah
• masa perdarahan
memanjang
• kadar vWF rendah
• aktivitas kofaktor
Ristosetin rendah
Gambaran klinik
• Bervariasi, perdarahan superfisial
• Perdarahan– Membran mukosa: epistaksis, mulut,
menorrhagia– Mudah memar, hematoma, gusi, tr gastr intest– Perdarahan sesudah trauma sering terjadi
• Jarang tjd. haemartrosis dan perdarahan otot
Penyakit Von WillebrandPenyakit Von Willebrand
Pemeriksaan laboratorium
• Antigen vWF : rendah
• Aktivitas F VIII : normal kec tipe 3
• Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah
• TAT dgn ristocetin : menurun
Penyakit Von Willebrand
Diagnosis
Analisis multimer vWF: menentukan tipe
Tipe I : - penurunan kadar vWF ringan - sedang- herediter autosom dominan- perdarahan karena trauma
Tipe II : - kadar normal, ada disfungsi vWF - aktivitas <<<pengikatan platelet –
vWF<<<Tipe III :
- herediter, autosomal resesif- vWF (-) agregasi platelet (-)
Perbedaan antaraPeny von Willebrand dan Hemofilia
Pemeriksaan Peny VW HemofiliaCT Normal >>>
BT >>> Normal
Jumlah trombosit Normal NormalPT Normal Normal
APTT Normal >>>
Antigen VWF normal
Aktivitas F VIII (F. VIII) % Normal ( tu. tipe 3)
F. VIII C normal F. VIII R (F. VIII R Ag) normal
Aktivitas kofaktor Ristocetin
normal
RIPA normal
Kelainan Trombosit
Kuantitatif : trombositopenia gagal sumsum tulang
trombositosis primer & sekunder mieloproliferasi ss tl
Kualitatif : gangguan fungsi platelet
Kelainan fungsi trombosit
Ditandai : • Masa perdarahan memanjang (BT >>)• Jumlah trombosit normal (AT: N)• Agregasi trombosit abnormal
Diturunkan:• jarang • penyakit von Willebrand (VWD)
Didapat:
• aspirin• non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)
FAKTORIIIV
VIIX
FAKTORIIIV
VIIX
PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN PPTPPT
PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN PPTPPT
• IN VIVO– JLR EKSTRINSIK– JLR BERSAMA
• IN VIVO– JLR EKSTRINSIK– JLR BERSAMA
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + TROMBOPLASTIN & Ca+ TROMBOPLASTIN & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA
FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + TROMBOPLASTIN & Ca+ TROMBOPLASTIN & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA
FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL
PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN APTTAPTT
PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN APTTAPTT
• IN VIVO– JLR INTRINSIK– JLR BERSAMA
• IN VIVO– JLR INTRINSIK– JLR BERSAMA
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + FOSFOLIPID, AKTIVATOR + FOSFOLIPID, AKTIVATOR
& Ca & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALDETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + FOSFOLIPID, AKTIVATOR + FOSFOLIPID, AKTIVATOR
& Ca & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALDETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL
FAKTORIIIV
VIIIIXXXIXII
FAKTORIIIV
VIIIIXXXIXII
PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN TTTT
PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN TTTT
• IN VIVO• IN VIVO • IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + TROMBIN & Ca+ TROMBIN & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALDETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + ANTIKOAGULANSAMPEL + ANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + TROMBIN & Ca+ TROMBIN & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALDETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL