HIPERTENSI (DIPIRO, 2005)

GAGAL JANTUNG (DIPIRO, 2008)

PENDAHULUAN(DEFINISI)Heart failure (HF): adalah adalah sindrom klinis yang progresif yang dapat diakibatkan oleh setiap gangguan/kelainan yang mengganggu kemampuan ventrikel untuk mengisi dengan atau mengeluarkan darah, sehingga membuat jantung tidak dapat memompa darah pada tingkat yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Gagal jantung adalah jalan akhir untuk sejumlah gangguan jantung termasuk yang mempengaruhi perikardium, katup jantung, dan miokardium.EPIDEMIOLOGI

Gagal jantung merupakan masalah kesehatan masyarakat yang mewabah di Amerika Serikat. Sekitar 5 juta orang Amerika mengalami gagal jantung dengan tambahan 550.000 kasus pertahunnya. Tidak seperti penyakit kardiovaskular lainny, tingkat insidensi, prevalensi, dan rawat inap terkait dengan gagal jantung meningkat dan diperkirakan akan terus meningkat selama beberapa dekade mendatang. Sebagian besar pasien gagal jantung adalah lansia dengan beberapa kondisi komorbiditas yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. Insidensi gagal jantung meningkat dua kali lipat setiap dekade dan mempengaruhi hampir 10% individu yang berusia lebih dari 75 tahun. Sampai usia 65 tahun, gagal jantung biasanya terjadi pada pria daripada wanita, yang mencerminkan insidensi penyakit koroner pada pria. Dengan demikian, meningkatkan kelangsungan hidup pasien setelah infark miokard merupakan kontributor meningkatnya insidensi dan prevalensi gagal jantung. Hasil terbaru dari Framingharm Heart Study menunjukkan bahwa kejadian gagal jantung pada pria tidak berubah selama 40 tahun terakhir, tetapi menurun sekitar sepertiga pada wanita. Perbedaan insidensi gagal jantung ini mungkin karena jenis kelamin- didasarkan pada perbedaan penyebab gagal jantung; pada pria biasanya karena infark miokard dan pada wanita biasanya karena hipertensi. Gagal jantung merupakan penyakit yang paling umum pada individu berusia lebih dari 65 tahun. Debit rumah sakit untuk gagal jantung pada saat ini adalah i juta, meningkat 174% selama 2 dekade terakhir. Gagal jantung juga memiliki dampak ekonomi yang luar biasa. Perkiraan saat ini menunjukkan pengeluaran gagal jantung sebesar $33 billion dengan biaya paling banyak dihabiskan untuk pasien rawat inap. Dengan demikian, gagal jantung merupakan masalah kesehatan utama, dengan dampak ekonomi yang besar.

Prognosis untuk pasien gagal jantung tetap suram. Meskipun angka kematian telah menurun selama 50 tahun terakhir, namun pasien dengan gagal jantung yang bertahan selama 5 tahun adalah sejumlah 50%, dengan mortalitas meningkat dengan buruknya gejala. Untuk pasien gagal jantung lebih muda dari usia 65 tahun, 80% pria dan 70% wanita akan meninggal dalam waktu 8 tahun. Kematian diklasifikasikan sebagai keadaan tiba-tiba yang melibatkan aritmia ventrikel yang serius sebagai penyebab pada banyak pasien dengan gagal jantung, sekitar 40% pasien. Faktor yang mempengaruhi prognosis pasien dengan gagal jantung termasuk, tetapi tidak terbatas pada, usia, jenis kelamin, LVEF, fungsi ginjal, tekanan darah, etiologi gagal jantung, dan terapi obat atau perangkat. Model terbaru menggabungkan faktor-faktor ini dan lainnya yang memungkinkan dokter untuk mengembangkan perkiraan yang reliabel dari prognosis pasien.ETIOLOGIGagal jantung dapat disebabkan oleh banyak gangguan yang mempengaruhi kemampuan jantung untuk berkontraksi (fungsi sistolik) dan atau relaksasi (fungsi diastolik). Di bawah ini adalah tabel penyebab gagal jantung

1. Penyebab utama:

a. Coronary artery diseaseb. Diabetes Melitus

c. Hipertensi

d. Valvular Heart Disease (stenosis atau lesi regurgitant)

e. Aritmia

f. Infeksi dan Inflamasi

g. Peripartum kardiomiopati

h. Obat-obatan tertentu, missal alcohol, kokain dan obat dengan efek samping kardiak contoh: doxorubicin

i. Kondisi tertentu, missal abnormalitas endokrin, penyakit reumatik dan penyakit neuromuscular

2. Genetik

Restriktif kardiomiopati biasanya berhubungan dengan gen kardiak troponin I

PATOFISIOLOGI HF dari HTN; CAD; kelainan katup dll (singkat) dan Stages of HF

Penurunan kontraktilitas atau disfungsi sistolik disebabkan karena adanya penurunan masa otot, hal ini dapat disebabkan karena adanya myocardial infark, dilatasi kardiomyopati dan hipertropi ventricular. Hipertropi ventricular dapat disebabkan karena adanya tekanan yang berlebihan (biasanya disebabkan karena mengalami hipertensi.

Penyebab utama gagal jantung adalah Coronary Artery Disease dan hipertensi Setelah fungsi kardiak menurun setelah adanya MI, jantung akan mengalami mekanisme kompensasi pada jantung Takikardi dan peningkatan kontraktilitas

Retensi cairan dan peningkatan preload

Vasokonstriksi dan peningkatan afterload

Ventrikular hipertropi dan remodeling

Patofisiologi HF karena hipertensi:

Disfungsi diastolik merupakan akibat gangguan relaksasi miokard, dengan kekakuan dinding ventrikel dan berkurangnya compliance ventrikel kiri menyebabkan gangguan pada pengisian ventrikel saat diastolik. Penyebab tersering adalah penyakit jantung koroner, hipertensi dengan hipertrofi ventrikel kiri dan kardiomiopati hipertrofik, selain penyebab lain seperti infiltrasi pada penyakit jantung amiloid.

Walaupun masih kontroversial, dikatakan 30 40 % penderita gagal jantung memiliki kontraksi ventrikel yang masih normal. Pada penderita gagal jantung sering ditemukan disfungsi sistolik dan diastolic yang timbul bersamaan.

Patofisiologi dari penyakit jantung hipertensi sangat kompleks dengan melibatkan hemodinamik, struktural, neuroendokrin, seluler dan faktor molekuler. Faktor-faktor ini memainkan peran integral dalam pengembangan hipertensi dan komplikasinya, namun, peningkatan BP sendiri dapat memodulasi faktor-faktor ini. Peningkatan BP menyebabkan perubahan yang merugikan dalam struktur jantung dan fungsi dalam 2 cara: langsung, oleh peningkatan afterload, dan secara tidak langsung, oleh perubahan neurohormonal dan pembuluh darah

Patofisiologi HF karena kelainan katup

Mitral stenosis adalah suatu penyakit jantung, dimana katup atau pintu yang menghubungkan ruang atrium (serambi) dan ventrikel (bilik) jantung bagian kiri mengalami penyempitan, sehingga tidak bisa membuka dengan sempurna. Secara normal pembukaan katub mitral adalah selebar 3 jari. Pada status stenosis berat terjadi penyempitan lumen. Ventrikel kiri tidak terpengaruh, namun atrium kiri mengalami kesulitas dalam mengosongkan darah melalui lumen yang sempit ke ventrikel kiri. Akibatnya atrium akan melebar dan mengalami hipertrofi. Karena tidak ada katub yang melindungi vena pulmonal terhadap aluran balik dari atrium, maka sirkulasi pulmonal mengalami kongesti sehingga ventrikel kanan harus menanggung beban tekanan arteri pulmonal yang tinggi dan mengalami peregangan berlebihan yang berakhir dengan gagal jantung.

Patofisiologi HF karena CAD:

Gagal jantung kiri merupakan komplikasi mekanis yang paling sering terjadi setelah infark miokardium. Infark miokardium mengganggu fungsi miokardium karena menyebabkan menurunnya kekuatan kontraksi, menimbulkan abnormalitas gerakan dinding, dan mengubah daya kembang ruang jantung. Dengan berkurangnya kemampuan ventrikel kiri untuk mengosongkan diri, maka besar volume sekuncup berkurang sehingga volume sisa ventrikel meningkat. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan jantung sebelah kiri. Kenaikan tekanan ini disalurkan ke belakang ke vena pulmonali. Bila tekanan hidrostatik dalam kapiler paru melebihi tekanan onkotik vaskular maka terjadi proses transudasi ke dalam ruang interstisial. Bila tekanan ini masih meningkat lagi, terjadi edema paru-paru akibat perembesan cairan ke dalam alveoli.

Penurunan volume sekuncup akan menimbulkan respon simpatis kompensatorik. Kecepatan denyut jantung dan kekuatan kontraksi meningkat untuk mempertahankan curah jantung. Terjadi vasokonstriksi perifer untuk menstabilkan tekanan arteri dan redistribusi aliran darah dari organ organ yang tidak vital seperti ginjal dan kulit demi mempertahankan perfusi organ organ vital. Venokonstriksi akan meningkatkan aliran balik vena ke jantung kanan, sehingga akan meningkatkan kekuatan kontraksi (sesuai hukum jantung Starling).

CLINICAL PRESENTATION

Umum

Presentasi pasien dapat berkisar dari asimptomatik sampai syok kardiogenik.Gejala

Dispnea, terutama saat olahraga

Ortopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Exercise intolerance

Takipnea

Batuk

Lelah

Nokturia

Hemoptisis

Nyeri abdominal

Anoreksia

Mual

Bengkak

Nafsu makan menurun

Asites (akumulasi cairan di abdomen) Perubahan status mentalTanda

Pulmonary rales Edema pulmoner

S3 gallop

Cool extremities

Efusi pleura Cheyne-Stokes respiration

Takikardia Tekanan nadi sempit Kardiomegali edema perifer distensi vena jugularis hepatojugular refluks HepatomegaliUji Lab BNP > 100 g/mL Elektrokardiogram mungkin normal atau bisa menunjukkan berbagai kelainan termasuk perubahan akut ST-T-gelombang dari iskemia miokard, fibrilasi atrium, bradikardia, hipertrofi ventrikel kiri.

Serum kreatinin dapat meningkat karena hipoperfusi. Disfungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya dapat berkontribusi terhadap volume overload.TOD

Pasien stage A belum mengalami gagal jantung dan tidak memiliki penyakit jantung struktural, namun beresiko tinggi mengalami gagal jantung (pasien hipertensi, diabetes). Pengobatan dengan ACE Inhibitor.

Pasien stage B memiliki kelainan struktural jantung namun belum mengalami tanda dan gejala gagal jantung. Pengobatan dengan ACE Inhibitor + Beta bloker. Jika kontraindikasi terhadap ACE Inhibitor bisa diganti ARB.

Pasien stage C sudah mengalami gagal jantung dilihat dari adanya kelainan struktural jantung, serta pasien mengalami tanda dan gejala gagal jantung. Pengobatan dengan ACE Inhibitor + beta bloker + diuretik + digoksin.

Pasien stage D merupakan perkembangan dari stage C yang bertambah parah karena pasien mengalami refraktori gagal jantung pada saat istirahat. Harus dengan implantasi jantung.

TREATMENT Goals of therapy

Meningkatkan kualitas hidup pasien, mengurangi terjadinya gejala, menghindari atau meminimalkan pasien untuk dirawat inap, memperlambat perkembangan penyakit dan memperpanjang kelangsungan hidup.

STRATEGI

Non Farmakologis

1. Cardiac resynchronization therapy atau Biventricular Pacemaker adalah terapi yang dirancang untuk membantu kontraksi ventrikel menjadi lebih normal. Terapi ini membuat ventrikel kanan dan kiri memompa bersama sama dengan cara mengirim impuls ata ranngsangan elektrik melalui Leads. Leads seperti kabel kecil yang dimplan melalui vena ke ventrikel kanan dan ke vena sinus koroner untuk mengatur ventrikel kiri. Biasanya juga (tetapi tidak selalu), Leads juga diimplan atau ditanam pada atrium kiti.

2. Implantable cardioverter defibrillator (ICD) adalah perangkat elektronik yang secara terus menerus memonitor kecepatan dan irama jantung . Ketika kecepatan jantung terdeteksi sangat cepat dan irama jantung tidak normal, ICD mengirim energi ke otot jantung sehingga denyut jantung kembali normal lagi.Farmakologis

1. Nama

: Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors

Indikasi: megurangi angiotensin II dan aldosteron dengan cara

mengurangi ventricular remodelling

Mekanisme

:

memblok konfersi angiotensin I ke angiotensin 2 (vasokontriksi dan stimulator sekresi aldosteron). Mengurangnya angiotensin II dan aldosteron mengurangi remodelling ventrikel, fibrosis miokard, cardiac hypertrophy, vasokonstriksi dan retensi air dan natrium.

Adverse drug reaction : batuk, hiperkalemia, hipotensi, pusing, gagal ginjal akut

(serius tapi jarang terjadi)

Farmakokinetika :

captopril (half life untuk heart failure 2.06jam), durasi 8-12 jam PO

enalapril: half life elimination 2 jam, durasi 6 jam IV, 12-24 jam PO

Interaksi

: Aliskiren, obat golongan sartan, pottassium phosphate

Kontraindikasi

: wanita hamil, hereditary atau idiopathic angioedema

Perhatian/peringatan : wanita hamil karena dapat menyebabkan oligohydramnios,

yang dapat menyebabkan fetal injury atau bahkan kemtian

Aturan pakai

2. Nama: Digoxin

Indikasi Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dan juga mengontrol kecepatan dan irama jantung.

MekanismeDigoxin meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dengan menghambat aktivitas enzim ATPase yang mengontrol perpindahan kalsium, natrium dan potasium ke dalam otot jantung. Kalsium mengontrol kekuatan kontraksi otot jantung. Penghambatan ATPase meningkatkan kalsium di dalam otot jantung dan oleh karena itu meningkatkan kekuatan kontraksi jantung.

Adverse drug reactionMual, muntah, pusing, kehilangan nafsu makan dan diare.

FarmakokinetikaDurasi 3-4 jam, onset 0,5-2 jam PO, peak serum time 1-3 jam (PO)

KontraindikasiHipersensitivitas, Ventricular fibrillationPerhatian/peringatanWanita hamil, acute myocardial infarctionAturan pakaiPaien dengan normal renal function 0,125 mg/hari untuk mencapai konsentrasi digoxin di dalam plasma 0,5 1 ng/mL (0,6-1,3 nmol/L)

3. Nama: -blocker

Indikasi :

Meningkatkan persentase darah yang dipompa dari ventrikel kiri, mengurangi rawat inap,memperlambat perkembangan heart failure dan mengurangi resiko kematian.

Mekanisme:

secara kompetitif memblok reseptor (-adrenergik yang terletak di miokardium. Akibat dari penghambatan ini denyut jantung, kontraktilitas miokardial, tekanan darah menurun, dan juga mengurangi kebutuhan oksigen miokardial. Penurunan denyut jantung meyebabkan peningkatan waktu diastolik, sehingga meningkatkan perfusi ventrikular dan arteri koroner.

Adverse drug reactionhipotensi, gagal jantung akut, bradikardi, dan heart block.

Farmakokinetika half-life relatif pendek

KontraindikasiHipersensitivitas, sinus bradicardia, cardiogenic shock, over cardiac failure, hepatic failure

Perhatian/peringatan: wanita hamil

Aturan pakai

4. Nama: CCB (nondihidropiridin)

Indikasi Menurunkan heart rate dan memperlambat atrioventricular nodal conduction

MekanismeCCB menyebabkan relaksasi otot jantung dan otot halus dengan menghambat voltage-sensitive calcium chanels, sehingga mengurangi masuknya kalsium ekstraseluler ke dalam sel.hal ini menyebabkan vasodilatasi dan penurunan tekanan darah.

Adverse drug reactionBradikardi, heart block, konstipasi, hipotensi, pusing, peripheral edema

FarmakokinetikaHalf-life 3-4,5 jam durasi 1-3 jam (IV bolus)

InteraksiDantrolene, flibanserin, lomitapide

KontraindikasiHipersensitivitas, parkinson syndrome, Lown-Ganong-Levine syndrome, sick sinus syndrome, heart block

Perhatian/peringatanWanita hamil, pasien dengan sick sinus syndrome dapat menyebabkan bradikardi.

Aturan pakaiDiltiazem long acting 180-420 mg/hari,

Verapamil sustain-release 120-360 mg/hari

5. ISDN (Isosorbite Dinitrate)

Indikasi : vasodilator atau anti angina

Mekanisme: merelaksasi otot polos via dose-dependent, dilatasi arteri dan vena untuk mengurangi preload dan after load keduanya sesuai dengan permintaan oksigen miokardial; juga meningkatkan sirkulasi kolateral koroner, menurunkan tekanan darah, meningkatkan denyut jantung.

Adverse drug reaction: palpitasi, takiaritmia, hipotensi, mual, methemoglobinemia

Farmakokinetik: sublingual( onset 2-5 menit, durasi 1-2 jam

Oral ( onset20-40 menit, durasi 4-6 jam

Interaksi : serius: carbegoline, ergonovine

Signifikan: arginine, maraviroc

Minor: acetylsisteine

Kontraindikasi: pada pasien yang menggunakan obat avanafil, riocigut, sildenafil, tadalafil, vardenafil atau obat-obat disfungsi ereksi.

Perhatian/peringatan: tidak boleh digunakan pada pasien yang kontraindikasi dengan obat ini.

Aturan pakai: sublingual (2,5-5 mg 3x sehari

Oral ( 5-20 mg 3x sehari

Penggunaan ISDN:

ISDN merupakan tablet sublingual yang ditaruh di bawah lidah.

EDUKASI PASIEN

1. Memberi edukasi kepada pasien tentang penyakitnya, pengobatan serta pertolongan yang dapat dilakukan sendiri

2. Perubahan gaya hidup seperti pengaturan nutrisi dan penurunan berat badan pada pasien yang mempunyai berat badan berlebih atau gemuk. Pembatasan asupan garam, konsumsi alkohol. Pasien juga dianjurkan untuk berolahraga.

Cyndi Yulanda Putri128114135Interaksi proton pump inhibitor dan antiplatelet

Clopidogrel merupakan agen antiplatelet. Clopidogrel akan dimetabolisme menjadi metabolit aktif (metabolit thiol) yang bekerja dengan memblok komponen P2Y12 dari reseptor ADP pada permukaan platelet. Akibatnya aktivasi kompleks reseptor GPIIb/IIIa dihambat kemudian mereduksi agregasi platelet. Metabolisme clopidogrel dilakukan secra ekstensif di hati lewat hidrolisis via esterase menjadi derivat asam karboksilat (metabolit inaktif) dan oksidasi via CYP450 menjadi metabolit thiol (metabolit aktif).

Lansoprazole merupakan obat yang menekan produksi asam lambung pada sel parietal melalui inhibisi (H+,K+)-ATPase sistem enzim, memblok tahap akhir produksi asam lambung. Pada saat metabolisme di hati, lansoprazole menginhibisi CYP2C19 dengan potensi inhibisi terbesar dibanding agen PPI lain.

PPI menurunkan efek dari clopidogrel dengan adanya metabolisme CYP2C19 enzim di hepar Oleh karena itu, penggunaan bersamaan antara lansoprazole dengan clopidogrel secara signifikan dapat menghambat metabolisme clopidogrel menjadi metabolit aktifnya, akibatnya efikasi klinis clopidogrel terhambat dan meningkatkan resiko serangan kardiovaskuler lanjutan setelah infark miokardia atau trombosisstentsetelah PCI (Percutaneous Coronary Intervention).

PAGE 8