form laporan triwulanan

8/15/2019 Form Laporan Triwulanan

http://slidepdf.com/reader/full/form-laporan-triwulanan 1/9

TABEL 47

STRATEGI PENINGKATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

KECAMATAN ……………………………………………..PUSKESMAS…………………………………….

TRIWULAN ………………………TAHUN………...……

NO KELURAHAN

KLINIK SANITASI CLTS

FAKTOR RISIKO DOMINAN

LINGKUNGAN PERILAKU

1 2 3 4 5 6 7 8 1!

"UMLAH # # # # # # # #

"UMLAH PENDERITAPEN$AKIT BERBASIS

LINGKUNGAN

"UMLAH PENDERITA %KLIEN $ANG

DIKONSELING

"UMLAHKUN"UNGAN

RUMAH

"UMLAH DESA $ANGMELAKSANAKAN CLTS

"UMLAH KK$ANG DIPICU

"UMLAH DESAODF



TABEL 48

PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT PUSKESMAS

KECAMATAN ……………………..PUSKESMAS…………………….TRIWULAN ………………………TAHUN………...……

N& PUSKESMAS KELURAHAN

RUMAH

' DIPERIKSA

1 2 3 4 5 6 7

"UMLAH

"UMLAHSELURUHN$A

"UMLAH KKDIPERIKSA

"UMLAHSEHAT



' SEHAT

8



TABEL 4

PERSENTASE KELUARGA MEMILIKI AKSES AIR BERSIH

KECAMATAN ……………………………………………..PUSKESMAS…………………………………….

TRIWULAN ………………………TAHUN………...……

KELURAHAN

AKSES AIR BERSIH ' AKSES AIR BERSIH

L E D E N G

S P T ( )

S G L

P A H

K E M A S A N

L A I N N $ A

" U M L A H

L E D E N G

S P T

S G L

P A H

K E M A S A N

L A I N N $ A

1 2 3 4 5 6 7 8 1! 11 12 13 14 15 16 17

1

2

3

4

5

6

S*+,- / PUSKESMAS …………………………………….

() / 0-+* *+* &+ 0

"UMLAHKELUARGA

ADA

"UMLAHKELUARGADIPERIKSA

'KELUARGADIPERIKSA



TABEL 5!

KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR

KECAMATAN ……………………………………………PUSKESMAS…………………………………….

TRIWULAN ……………… TAHUN ………………….

KELURAHAN

"AMBAN TEMPAT SAMPAH

' MEMILIKI ' SEHAT ' MEMILIKI ' SEHAT

3 4 5 6 7 8 1! 11 12 13 14 1

"UMLAH

KK "UMLAH KKDIPERIKSA

"UMLAH KKMEMILIKI

"UMLAHSEHAT

"UMLAH KKDIPERIKSA

"UMLAH KKMEMILIKI

"UMLAHSEHAT

"UMLDIPE



"UMLAH DAN PERSENTASE SAMPEL AIR BERSIH $ANG MEMENUHI PERS$ARATAN

SECARA FISIK KIMIAWI DAN BAKTERIOLOGIS MENURUT "ENIS SARANA AIR BERSIH

PUSKESMAS BABELAN I KECAMATAN BABELAN

TRIWULAN II TAHUN 2!1!

N& "- S A B-9 "*+9

P-+- F P-+- K+: P-+- B0-&&;

M-+-*9 S<0 M-+-*9 S<0 M-+-*9 S<0

,. ' ,. ' ,. '

=1) =2) =3) =4) =5) =6) =7) =8) =) =1!) =11) =12) =13)

1 SGL =S*+* G) # # # # # # # # # #

2 SPT =S*+* P&+ T;) # # # # # # # # # #

3 SPL =S*+* P&+ L0) 1642! 32! 32! 277 # # # # # #

4 S+,*; R*+9 =L->-;) 3!! # # # # # # # # #5 K U+*+ # # # # # # # # # #

6 T-+ A # # # # # # # # # #

7 K&+ R-; 1 # # # # # # # # #

8 I0 PDAM # # # # # # # # # #

D-&0 A M*+ 25 # # # # # # # # #

"ML.PUSKESMAS 20,346 320 320 277 - - - - - -

S*+,- / PUSKESMAS

M-;-09* / B- 2 "* 2!1!

K- P*-+ B,- I

P- K--90 L;*;

>.H. A+<9M.K- N*-AMKL

NIP. 161231 2!!112 1 !14 NIP. 1721215 2!!112 2 !!5

"*+9S+- A

"+ +->-

"+ +->-

"+ +->-



TABEL 51

PERSENTASE TEMPAT UMUM DAN PENGELOLAAN MAKANAN =TUPM) SEHAT

KECAMATAN ………………………………………….……….. PUSKESMAS……………………………………………….

TRIWULAN …………… TAHUN ……………..

KELURAHAN

HOTEL RESTORAN%R#MAKAN PASAR TUPM

' SEHAT

3 4 5 6 7 8 1! 11 12 13 14 15 16 17

1

2

3

4

5

6

"UMLAH PUSKESMAS

S*+,- / PUSKESMAS ………………

"UMLAH$G ADA

"UMLAHDIPERIKSA

"UMLAHSEHAT

'SEHAT

"UMLAH$G ADA

"UMLAHDIPERIKSA

"UMLAHSEHAT

"UMLAH$G ADA

"UMLAHDIPERIKSA

"UMLAHSEHAT

' SEHAT "UMLAH$G ADA

"UMLAHDIPERIKS



TABEL 52

PERSENTASE INSTITUSI DIBINA KESEHATAN LINGKUNGANN$A

DI KECAMATAN ………………………………….. PUSKESMAS……………………………………………

TRIWULAN ……………………………TAHUN…………………….

K-*9

SARANA KESEHATAN SARANA PENDIDIKAN SARANA IBADAH PERKANTORAN SARANA LAIN

"UMLAH DIBINA ' "UMLAH DIBINA ' "UMLAH DIBINA ' "UMLAH DIBINA ' "UMLAH DIBINA '

1 2 3 4 5 6 7 8 1! 11 12 13 14 15 16

1

2

3

4

5

form laporan triwulanan

Documents