form laporan perkesmas untuk puskesmas dan dinkes (rev 8 jan 2014)

7/26/2019 Form Laporan Perkesmas Untuk Puskesmas Dan Dinkes (Rev 8 Jan 2014)

http://slidepdf.com/reader/full/form-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan-2014 1/20

APORAN BU ANAN PERKES

Puskesmas :

Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL Binaan Baru

A. Pembinaan Individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan

B. Pembinaan Kelua!a

Sasaran : KK

Target : KK

Cakupan :

1 Jumlah keluarga binaan

2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

! Jumlah kasus dalam keluarga binaan per k"de sasaran :

# Jumlah kasus $aternal %isti/ %awan Kesehatan

B Jumlah kasus #nak %isti/ %awan Kesehatan

C Jumlah kasus $asalah &i'i

( Jumlah kasus Penyakit $enular

) Jumlah kasus *sia +anjut %isti/ %awan Kesehatan

, Jumlah kasus Penyakit Tidak $enular

& Jumlah kasus Sasaran di luar K"de # sampai dengan ,:

&-1 Kasus -----------------------------------------------------------------------------------

&-2 Kasus -----------------------------------------------------------------------------------

&-! Kasus -----------------------------------------------------------------------------------

". Pembinaan Kel#m$#%

1 Jumlah kel"mp"k binaan

2 Jumlah kunjungan ke kel"mp"k binaan! Jumlah kel"mp"k binaan dengan spesi.ik kasus sebagai berikut :

!-1 Jumlah kel"mp"k Balita

!-2 Jumlah kel"mp"k #nak Sek"lah

!-! Jumlah kel"mp"k $aternitas

!- Jumlah kel"mp"k Cal"n Jamaah 0aji

!- Jumlah kel"mp"k *sia +anjut

!- Jumlah kel"mp"k dengan kasus Penyakit $enular



!-3 Jumlah kel"mp"k dengan kasus Penyakit Tidak $enular

!-4 Jumlah kel"mp"k binaan ---------------------------------------

D. Penemuan Ka&u& dan Ru'u%an

1 Jumlah kasus baru yang ditemukan 5deteksi dini6

2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

NO VARIABELK$78

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Men!e(a)ui*Ke$ala Pu&%e&ma&

NIP

Penjelasan k"l"m diterangkan dalam Petunjuk Pengisian +ap"ran Bulanan Perkesmas-



JUMLAH

KETERANGAN+epas Bina T"talBinaan+anjutan



Jenis kasus dilampirkan

Jenis kasus dilampirkan

JUMLAHKETERANGAN

K$788 K$7888 K$789

---------------------------------------------------------Pea+a( K##dina(# Pe%e&ma&

NIP



Kab/K"ta :

Triwulan/Thn :


NO VARIABEL

1 2 !


1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan


Sasaran

Target

Cakupan











&-1 Kasus -----------------------------------------------------------------------------------

&-2 Kasus -----------------------------------------------------------------------------------

&-! Kasus -----------------------------------------------------------------------------------



2 Jumlah kunjungan ke kel"mp"k binaan

! Jumlah kel"mp"k binaan dengan spesi.ik kasus sebagai berikut :










1 Jumlah kumulati. tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:

1-1 K$78

1-2 K$788

1-! K$7888

1- K$789

2 Jumlah kumulati. tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:

2-1 K$78

2-2 K$788

2-! K$7888



2- K$789

Men!e(a)ui*

NIP

Penjelasan k"l"m diterangkan dalam Petunjuk Pengisian +ap"ran Triwulan Perkesmas-

Ke$ala -----------------------------------



APORAN TRIWU AN PERKESMAS

JUMLAH PER PUSKESMAS

3 4 1; 11 12 1! 1 1 1 13 14



-----------



TOTAL

1 2; 21 22 2! 2 2 2 23 24



-------------------------------------------------

Pea+a( Pen,elia Pe%e&ma

NIP



KET.

2



--------



Pr"<insi :

Bulan/Tahun :


NO VARIABEL

1 2 !


1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan


Sasaran

Target

Cakupan











&-1 Kasus -----------------------------------------------------------------------------------

&-2 Kasus -----------------------------------------------------------------------------------

&-! Kasus -----------------------------------------------------------------------------------



2 Jumlah kunjungan ke kel"mp"k binaan

! Jumlah kel"mp"k binaan dengan spesi.ik kasus sebagai berikut :










1 Jumlah kumulati. tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:

1-1 K$78

1-2 K$788

1-! K$7888

1- K$789

2 Jumlah kumulati. tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:

2-1 K$78

2-2 K$788

2-! K$7888



2- K$789

Men!e(a)ui*

NIP

Penjelasan k"l"m diterangkan dalam Petunjuk Pengisian +ap"ran Tahunan Perkesmas-

Ke$ala -----------------------------------



APORAN PERKESMAS

JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN- KOTA

3 4 1; 11 12 1! 1 1 1 13 14



-----------



-------------------------------------------------

Pea+a( Pen,elia Pe%e&ma

NIP



KET.

2



--------

form laporan perkesmas untuk puskesmas dan dinkes (rev 8 jan 2014)

Documents