CoverKEGIATAN PRASARANA INFRASTRUKTURKSM: KEL /DESA:KECAMATAN:KOTA / KAB: DAFTAR KEGIATAN SARANA & PRASARANANoNama PekerjaanLokasiVolumeSUMBER DANABLMAPBDSWADAYAJumlahJumlahTotal

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)

Lembar PengesahanLEMBAR PENGESAHANTelah diperiksa Laporan Pertanggungjawaban dana BLM PLPBK dan pemeriksaan di lapangan atas pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Mayarakat - Mandiri Perkotaan Kab / Kota .. tahun 2011 terhadap :KSM / Panitia:Desa / Kel:Kecamatan:Kabupaten:Kegiatan:Volume:Lokasi Kegiatan:Diajukan Olehketua KSM(.)Disetujui,Koordinator BKM .TPP / Tim Teknis Desa / Kel ( )( )FasilitatorKoordinator Kota / Kab..( )( )

Lb VerifiksiLembar Verifikasi LPJ PLPBKKabupaten :Kecamatan :Kelurahan/Desa :KSM/Panitia :NoFormatKeteranganAdaTidakKeterangan1Lembar Pengesahan2Laporan Akhir Pelaksanaan Kegiatan ( L.LPJ , RFB-1, RFB-2 )3Dokumentasi ( 0 %, 50 %, 100 % )4Foto Papan Proyek5Gambar Tampak, Gambar Potongan dan Gambar Detail3Gambar Hasil Pengukuran Terpasang6Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan ( LP-1 )Laporan Pembukuan Keuangan1Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti transaksi2Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran3Buku SwadayaA. Bukti Penerimaan Swadaya TunaiB. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai (dirupiahkan).C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja Bakti/Gotongroyong)4Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga KerjaDokumen Lain1Copy SPPD-L2Copy Sertifikasi Infrastruktur3Berita Acara Pembentukan KPP4Berita Acara Perubahan Kegiatan ( Bila Ada )5Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)6Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan BLM (SP3 BLM)7Buku Bimbingan Lapangan

Diverifikasi Oleh :(........................................)

Daftar IsiDAFTAR ISI1Lembar Pengesahan2Laporan Akhir Pelaksanaan Kegiatan ( L.LPJ , RFB-1, RFB-2 )3Dokumentasi ( 0 %, 50 %, 100 % )4Foto Papan Proyek5Gambar Tampak, Gambar Potongan dan Gambar Detail3Gambar Hasil Pengukuran Terpasang6Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan ( LP-1 )LampiranA.Laporan Pembukuan Keuangan1Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti transaksi2Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran3Buku SwadayaA. Bukti Penerimaan Swadaya TunaiB. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai (dirupiahkan).C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja Bakti/Gotongroyong)4Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga KerjaB.Dokumen Lain1Copy SPPD-L2Copy Sertifikasi Infrastruktur3Berita Acara Pembentukan KPP4Berita Acara Perubahan Kegiatan ( Bila Ada )5Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)6Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan BLM (SP3 BLM)7Buku Bimbingan Lapangan

Lap AkhirFORM : L.LPJLAPORAN AKHIR PELAKSANAAN KEGIATANLembar: 1 dari 3Kota / Kabupaten:MAGELANGKecamatan:MuntilanKelurahan / Desa:MuntilanNama LKM:MandiriPanitia / KSM:Nama PanitiaJumlah Pengurus & Anggota Panitia (Org)TRENGGINASLPJumlah7310Kegiatan:LingkunganNama Pekerjaan:Pembangunan Kios MakananVolume Pekerjaan:12 UnitAlasan Pembangunan Prasarana:1. Kawasan yang perkembangannya paling cepat2. Perkembangan kawasan tidak teratur3. Wajah desa Gunungpring dan selaluRealisasi Biaya Pekerjaan ( Rp ):APBDSwadaya MasyarakatAPBNTotal................................................................................Hambatan dalam Pelaksanaan Pembangunan:Lokasi Pekerjaan:RT./RW . Kelurahan / Desa.Waktu Pelaksanaan PekerjaanTanggal MulaiTanggal SelesaiLama PekerjaanPenerima Manfaat:Jumlah : .KKmiskin: .KKMiskin : .%Metode Konstruksi:Gotong RoyongSemi Gotong RoyongKerjasama Pihak KetigaStatus Tanah/Lokasi Kegiatan:

RFB-1.PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)REALISASI FISIK DAN BIAYAPENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Kabupaten: ..............................Kecamatan: ..............................Jenis Kegiatan: ..............................Kelurahan/Desa: ..............................Volume : ..............................KSM/Panitia: ..............................Lokasi: ..............................VolumeHarga SatuanRencanaRealisasi NoKomponen Pembiayaan Pembiayaan Kegiatan (Rp) Renc.RealissSatuanRencanaRealisasiBLM PLPBKSwadayaAPBDJumlahBLM PLPBKSwadayaAPBDJumlahSelisih (Rp)ITENAGA KERJA : 1. Ketua KelompokHOK. 2. TukangHOK 3. PekerjaHOK Sub total Tenaga Kerja (I)IIBAHANSub Total Bahan (II)IIIALAT :Sub Total Alat (III)IVBIAYA UMUMSub Total Biaya Umum (IV)hal 1VLAHAN/TANAH/POHON1Tanah2Pohon Sub Total Lahan (V)VIKONSUMSI :1Makanan 2Minuman3 Sub Total Konsumsi (VI)Total I + II + III + IV + V + VIJumlah Biaya Upah (Rp) ( I )Jumlah Biaya Konstruksi (Rp). (I + II + III)hal 2

Form RFB -1

RFB-2.PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)REALISASI FISIK DAN BIAYAPENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Kabupaten: ..............................Kecamatan: ..............................Kelurahan/Desa: ..............................KSM/Panitia: ..............................1. REALISASIFISIK DAN KEUANGANRENCANAREALISASINoUraian PekerjaanSatuanVolumeBLM PLPBKSwadayaAPBDLainnyaJumlahVolumeBLM PLPBKSwadayaAPBDLainnyaJumlahBiayaBiaya(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)=(5+6+7+8)(10)(11)(12)(13)(14)(15)=(11+12+13+14)12345Dst.JUMLAH2. REALISASI PENGGUNAAN DANADana BLM PLPBKDana SwadayaDana APBDDana Sumber LainJumlahUraian KomponenRencanaRealisasiRencanaRealisasiRencanaRealisasiRencanaRealisasiRencanaRealisasi(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)=(2+4+6+8)(11)=(3+5+7+9)A.TENAGAKERJAB.BAHAN / MATERIALC.ALATD.ADMINISTRASIE.TANAH/TANAMANF.DANA TUNAIG.KONSUMSITOTAL3. REALISASIPENGGUNAAN TENAGA KERJANoUraian TenagaTotal Target HOKREALISASI TENAGA KERJATotalKerjaBLM PLPBKSwadayaAPBDLainnya(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)=(4+5+6+7)1.Kep. Klpk/Mandor2.Tukang3.Pekerja4.Jumlah HOK5.Jumlah Laki-laki (komulatif) ................. Orang ................. Orang ................. Orang ................. Orang.... Orang6.Jumlah Perempuan (komulatif) ................. Orang ................. Orang ................. Orang ................. Orang.... OrangJumlah tenaga Kerja (L + P) ................. Orang ................. Orang ................. Orang ................. Orang.... Orang7.Jumlah tenaga Kerja (Miskin) ................. Orang ................. Orang ................. Orang ................. Orang.... Orang

Form RFB. -2

DokPROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAANDOKUMENTASI KEGIATAN PRASARANA PLPBKNama KSM :lokasi :Jenis Prasarana :Titik : 1Kondisi : 0 %Nama KSM :lokasi :Jenis Prasarana :Titik : 1Kondisi : 50 %Nama KSM :lokasi :Jenis Prasarana :Titik : 1Kondisi : 100 %*) Dibuat masing-masing untuk tiap titik tetap (kondisi 0%,50%,100%)

Lampiran 1

Dok Papan Proyek Foto papan proyek

Gbr

GAMBAR TAMPAK

GAMBAR POTONGAN

GAMBAR DETAIL

LP-1PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)LAPORAN DWI MINGGUAN : KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAANMinggu Ke : ............s/d............Kabupaten : ..............................Kecamatan : ..............................Jenis Kegiatan : ...........................................Kelurahan/Desa : ..............................Volume : ...........................................Nama KSM: ..............................Lokasi: ...........................................1. KEMAJUAN FISIKVolume RencanaBobot RencanaRealisasi Volume PekerjaanBobot Kemajuan Pekerjaan s/d saat ini Sisa PekerjaanNoUraian PekerjaanSatuans.d periode laluPeriode inis.d saat iniVolumeProsenBobot(%)VolumeVolumeVolume%(%)(%)(%)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)=(6+7)(9)=(8/4x100)(10)=(9x5)/100)(11)=(4-8)(12)=(11/4x100)(13)=(12x5)/100)12345678910dst.JUMLAH(Tabel inidibuat sebanyak jenis sub pekerjaan yang dikerjakan KSM)2. REALISASI DANANO.URAIANTOTAL RENCANA (Rp.)REALISASI s/d MINGGU INI (Rp.)PROSEN REALISASI (%)1Sumber Dana BLM PLPBK2Sumber Dana Swadaya3Sumber Dana APBD4Sumber Dana LainnyaJUMLAHhal. 1hal. 23. REALISASI PENGGUNAAN DANA SWADAYA Dari BLM PLPBK/APBD *)Dari Swadaya *)Total Realisasi Biaya s.d Minggu iniUraian KomponenTotal Rencana BiayaRealisasi BiayaTotal Rencana BiayaRealisasi Biayas.d Periode LaluPeriode inis.d Saat ini% s.d Saat inis.d Periode LaluPeriode inis.d Saat ini% s.d Saat ini(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(%)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(%)(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)=(3+4)(6)=(5/2)x100(7)(8)(9)(10)=(8+9)(11)=(10/7)x100(12)=(5+10)A.TENAGA KERJAB.BAHAN / MATERIALC.ALATD.ADMINISTRASI / BIAYA UMUME.KONSUMSITOTAL4. PENGGUNAAN TENAGA KERJATarget Total HOKRealisasi HOK Tenaga KerjaTotal Realisasi s.d Minggu iniNo.UraianDari BLM PLPBK/APBD*)Dari SwadayaTenaga Kerjas.d Periode LaluPeriode inis.d Saat inis.d Periode LaluPeriode inis.d Saat ini(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)=(6+9)1Kpl Kelpk/ Mandor (HOK)2Tukang (HOK)3Pekerja (HOK)4Jumlah HOK-5Jumlah Laki-laki (komulatif).................................. Orang.................................. Orang...... Orang6Jumlah Perempuan (komulatif).................................. Orang.................................. Orang...... OrangJumlah tenaga Kerja (L + P).................................. Orang.................................. Orang...... Orang7Jumlah tenaga Kerja (Miskin).................................. Orang.................................. Orang...... Orang

Form LP -1

Lampiran ALAPORAN PEMBUKUAN KEUANGANA.Laporan Pembukuan Keuangan1Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti transaksi2Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran3Buku SwadayaA. Bukti Penerimaan Swadaya TunaiB. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai (dirupiahkan).C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja Bakti/Gotongroyong)D. Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga Kerja

LAMPIRAN A

Bk KasKSM / Panitia: Alamat: Jenis Kegiatan: Jumlah Dana: Rp...Jumlah Pemanfaat: .orangBUKU KAS KEGIATAN SARANA & PRASARANABulan : .2011TanggalUraianNomor BuktiMasuk ( D )Keluar ( K )Saldo ( D )123456Saldo Awal : Saldo Akhir :- 0.2011Bendahara( . )

Untuk kerapian dan keseragaman buku Kas, maka buku kas ditutup setiap bulan. Artinya temen-temen harus membuat buku kas setiap bulan (sama dengan buku yang dibuat di UPK dan sekretariat)

Bukti KKNama KSM/Panitia: Nama BKM:Desa/Kel.: No. Bukti : ...../uk/..../011BUKTI KAS KELUARDibayarkan Kepada: Uang Sejumlah : Rp Terbilang : ................................................................................................. Untuk Pembayaran: ............,...........20...Mengetahui Yang Menerima Yang MenyerahkanKetua KSM(............) (...............) (........) Leveransir Bahan BangunanKepada Yth : Panitia/KSM SARANA MULYA - Bp Sihono - Kel.Gatak-Kec Ngawen" w I n a r n o"Slametan Gatak Ngawen KlatenPhone (0272)1 25 2 50 3 75NOTA/FAKTUR PEMBELIANBanyaknyaNama BarangHarga SatuanJumlahJumlah0........., .............. 2011PenerimaPenjual(...................)(..................)

Bukti Kas Keluar Yang harus dibuat oleh Panitia/KSM

Bukti Yang Diterima dari Eksternal, yg harus dilampirkan pada Bukti Kas Keluar

Bukti KMNama KSM/Panitia: Nama BKM:Desa/Kel.: No. Bukti : 01/um/01/011BUKTI KAS MASUKTerima Dari: Uang Sejumlah : Rp Terbilang : Uraian/Keterangan ........................................................................... ........................................................................... ..........., 13 Januari 20....Mengetahui Yang MenyerahkanYang MenerimaKetua KSM(.) (............) (.........) Nama BKM: Desa/Kel.: No. Bukti : 02/uk/II/011BUKTI KAS KELUARDibayarkan kepada : Untuk Pembayaran: Jumlah Pembayaran: Rp Terbilang: Nama Buku Yang Terkait Dengan Transaksi Kode BukuJumlah Jumlah DebetKredit............., 13 Januari 2011 Mengetahui : Yang Menerima Yang MenyerahkanKoordinator BKM(....................) (.................) (.....................)

Bukti yang dibuat oleh KSM/Panitia

Bukti yang diterima dari Sekretariat BKM, sebagai lampiran Bukti Kas Masuk

Bukti SwdProgram Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)Tahun Anggaran 20...No. Bkt. : 01/Sw/I/011TANDA TERIMA SWADAYA Nama KSM/Panitia: Nama Kegiatan: Kecamatan : Kelurahan : Telah terima Swadaya Masyarakat :Nama Donatur: Alamat: ................................................Jenis Swadaya: ................Volume Swadaya: ...Keterangan: ............................................................................ .........., 15 Januari.. 2011Yang MenyerahkanYang Menerima( ..............................)( ..............................)

Untuk swdaya berupa uang Tunai (kas) dibuatkan bukti kas masuk

TK2Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM-MP) DAFTAR HADIR MINGGUAN DAN PEMBAYARAN INSENTIF/UPAH PEKERJA PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Provinsi : .Nama KSM/Panitia:..Kota/Kabupaten: .Nama & Volume Kegiatan:..Kecamatan : .No. Kontrak:..Kelurahan/Desa : .Dari : Tgl..s/d .No.NamaK/Rincian HOKJumlah HOKHargaBesarnya Insentif/Upah (Rp.)Tanda Tangan Cap Jempol KiriT/MSnSIRKJSbSatuan PUpah (Rp)123456789101112131415161718192021222324252627JUMLAHKT-PKeterangan :P: PekerjaT: TukangK: Kepala KelompokMengetahui :Disiapkan Oleh :Faskel TeknikKSM/Panitia,(.)(.)*) Diperbanyak sesuai kebutuhan dan untuk masing-masing sumber dana

Form TK -2

TK3Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM-MP)Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah BorongPENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Provinsi : .....................................Kota/Kabupaten: .....................................Nama KSM/Panitia: .....................................Kecamatan : .....................................Nama & Volume Kegiatan: .....................................Tanggal Kerja : .............................Kelurahan/Desa : .....................................No. Kontrak: .....................................Minggu ke: .............................Nama Kelompok Masy.Uraian Item Kegiatan & Lokasinya VolumeStandar HOK EqivalenJumlah HOK EqivalenL/PM/KMBesarNodanSatuanyangInsentifTanda tangan / Cap jempol kiriAnggotanyadihasilkanKTPKTP(Rp)12345678910111213141516KMJUMLAHTKMRp. PKeterangan:K : Kep. Kelompok / MandorM : MampuL : Laki-lakiT : TukangKM : Kurang MampuP : PerempuanP : PekerjaTanggal Pembayaran : - 2007Mengetahui :Menyetujui,Dibayar Oleh :Dibuat Oleh :Fasilitator KelurahanKSM/Panitia,Bendahara Kepala Kelompok Kerja/Mandor( ............... )( ............... )( ............... )( ............... )

Form TK -3

Bahan1PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)DAFTAR RENCANA PENGADAAN BAHAN MATERIALPENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Kabupaten : ...........................................Nama KSM: ...........................................Kecamatan : ...........................................Jenis Kegiatan : ...........................................Kelurahan/Desa : ...........................................Volume : ...........................................Lokasi: ...........................................NoUraian Jenis/ItemVolume & SatuanJumlah BiayaMetode Nama Toko/PemasokWaktuPengadaan(Rp. X 1000,-)PengadaanAlamat/ No. Telp.Pelaksanaan(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)..........................., ...........................20......

Form Bahan -1

Bahan2PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)BUKU BAHAN/ALATProvinsi : Nama KSM/Panitia: Kota/Kabupaten: Nama & Volume Kegiatan: Kecamatan : No. Kontrak: Kelurahan/Desa : Jenis Bahan/Material: Total Target Volume: Lembar ke : ..... dari ......Bahan / Alat Yang Diterima Material yang dibayarNo.TanggalNamaNomorVolumeJumlahTanda Tanggal PembayaranSupplierBukti/DOKumulatif No. Bukti dan Jumlah Volume. , .20...DiketahuiDisetujui,Dibuat oleh :Fasilitator TeknikKetua KSM/PanitiaSekretaris KSM/Panitia( .............. )( .............. )( .............. )

Form Bahan -2

Bahan3PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)CATATAN HARIAN PENERIMAAN BAHAN/ALATProvinsi : .........Kota/Kabupaten: .........Nama KSM/Panitia: ..........Hari: ............Kecamatan : .........Nama & Volume Kegiatan: ..........Tanggal: ............Kelurahan/Desa : .........No. Kontrak: ..........Lembar ke ....... dari ........NoJamPemasok/ SuplierNomor PolisiNomorUraianUkuranVolumeKeteranganKendaraanBukti / DOBahan/AlatP x L x T.Sumber dana Mengetahui :Disetujui Oleh :Disiapkan Oleh :Fas Kel, KSM/Panitia,KSM/Panitia,( .)( .)( .)KetuaSekretaris/LogistikCatatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.Form ini dapat dibuat untuk Swadaya dan BLM

Form Bahan -3

CatatanKETERANGANDasar dari pengedalian adalah format-format yang ada pada dokumen proposal kegiatanNoFormulirKeterangan1.Form RAB-7Form. Rencana Penggunaan Dana (RPD) , pengajuannya mengacu pada form RAB-2, RAB-3, RAB-4, RAB-5 dan RAB-62.Form TK-1 dan Form TK-2Untuk pengendalian dan pembayaran Tenaga kerja, disesuaikan dengan kesepakatan pada saat MP2K3.Form Bahan-2 dan 3Untuk pengendalian pengadaan bahan material

Rab 7PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP)RENCANA PENGGUNAAN DANA (30%),( 60%), (10%)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Kabupaten : ..............................Jenis Kegiatan : ................................Kecamatan : ..............................Volume : ................................Kelurahan: ..............................Lokasi: ................................Nama KSM: ..............................HARGAJUMLAHNOU R A I A NSatuanVOLUMESATUANBIAYA (Rp)(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6) =(4) x (5)1TENAGA KERJA1.Pekerja HOK2.TukangHOK3.Kep.KelompokHOK Sub Total Upah (1)- 02B A H A N1.2.3.4.5.6.7.Sub Total Bahan (2)- 03A L A T1.2.3.4.Sub Total Alat (3)- 04BIAYA UMUM1.2.3.4. Sub Total Biaya Umum (4)- 0Jumlah Total Biaya- 0Jumlah Biaya Upah (Rp)- 0Jumlah Biaya Konstruksi (HOK)

Form RAB -7

SertifikasiProgram Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)Tahun Anggaran 2009SERTIFIKASI INFRASTRUKTURNama KSM/Panitia: Kelurahan: Jenis Kegiatan: Kecamatan: Volume: Kota: Progres Fisik: 100 %Provinsi: Berilah Tanda () pada Kolom "Ya/Tidak" yang Sesuai NoBUTIR SERTIFIKASIPENILAIANCATATANYATIDAKA. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN1Apakah Panitia sudah memperoleh penjelasan mengenai cara perencanaan teknis, pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?2Apakah kelayakan Teknik Kegiatan Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim KMW ? 3Apakah Panitia melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?4Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan?5Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?6Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?7Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak)8Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari Panitia ?9Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana?10Apakah Panitia telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAANNoUraian KegiatanKesesuaian VolumeCacat & KekuranganRekomendasi PerbaikanC. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKATa.Nilai BLM (SP3 s/d Perubahan Terakhir (Bila Ada)): Rp ..................b.Jumlah Dana SP3 Yang Telah Terserap Dari LKM: Rp ..................c.Sisa Dana SP3 (a-b): Rp .................d.Jumlah Nilai Target Swadaya: Rp ...................e.Jumlah Nilai Realisasi Swadaya: Rp .................f.Prosen Realisasi Swadaya Terhadap Total Nilai Kegiatan (e/b)x100: Kesimpulan & RekomendasiDemikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan ada ketidaksesuaian maka bersedia mempertanggungjawabkan dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada............, ............ 2011TIM SERTIFIKASIFaskel Teknik, TPP / Tim TeknisKSM/Panitia(............................)(.........................)( ........................)Askorkot Infrastruktur, Askorkot Urban Planner, ( ...................................)( ...................................)Catatan : Lampirkan Copy Ceklist Uji Identifikasi Lingkungan Yang Telah Terisi

Lampiran 10

Berasal dari :* Lamp. 4 (Swadaya TK)* Lamp. 6 (Swadaya Ba- han/Alat)* Lamp 3 ( Bk Kas, teta- pi khusus yang terka- it dengan swadaya)

Dari Proposal

Bk Bimb LapangProgram Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)Program Penataan Lingkungan Permukiman Berbasis KomunitasTahun Anggaran 2011BUKU BIMBINGAN LAPANGAN(Faskel/BKM/UPL)Provinsi : Nama KSM/Panitia: Kota: Nama & Volume Kegiatan: Kecamatan : TALUD, dengan Volume 33,39 M3 Kelurahan : Halaman .Minggu ke Hari/TanggalNamaJabatanUraian Tanda TanganKlaten , 25 Januari 2009Fas Kel,UPL,KSM/Panitia,(........................)(.....................)(..................)*) Diperbanyak sesuai kebutuhan