farmako neuromuskuloskletal 2015

NEUROMUSCULOSKLETAL FARMAKOLOGI

(Farmakologi Sistem Kerangka & Otot Kerangka)

Oleh:

Dr. Hanifah Yusuf, M.Kes., Apt

Departemen Farmakologi dan Terapi

Fakultas Kedokteran Unsyiah

Darussalam Banda Aceh

Pokok bahasan farmakologi neuromuskuloskeletal sesuai dg SKDI :

•Tkt capaian kemampuan mhs pd msg2 peny ditentukan bdsrkan std peny dan insiden penyakit

Tkt kemampuan yg hrs dicapai adalah:

Kemampuan 1: Lulusan dokter harus mampu

•mengenali dan menjelaskan gbrn klinik peny, dan mengetahui cr yg plg tepat utk mendptkan informasi lbh lanjut ttg peny tsb

•menentukan rujukan yg plg tepat bagi pasien.

•menindaklanjuti sesudah kembali dr rujukan

PEMBAHASAN

Kemampuan 2: Lulusan dokter harus mampu

•mendiagnosis peny tsb dan menentukan rujukan yg plg tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.

•menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Kemampuan 3: lulusan dokter harus mampu

mendiagnosis, melkkn penatalaksanaan awal, dan merujuk dg kondisi

3A. Bukan gawat darurat

•mampu mendiagnosis dan memberikan terapi pendahuluan pd kead yg bkn gawat darurat •mampu menentukan rujukan yg plg tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. •Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

3B. Gawat darurat

•mampu mendiagnosis dan memberikan terapi pendahuluan pd keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/ atau kecacatan pada pasien.

•mampu menentukan rujukan yg plg tepat bg penanganan pasien selanjutnya

•mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Kemampuan 4: lulusan dokter hrs mampu

•mendiagnosis, melkkn penatalaksanaan peny scr mandiri dan tuntas

4A. Kompetensi yg hrs dicapai pd saat lulus dokter

4B. Profisiensi (kemahiran) yg dicapai stlh selesai internsip dan/ atau Pendidikan kedokteran Berkelanjutan (PKB)

Dg dmk level kompetensi utk lulusan dokter adalah 4A dan 4B. Daftar Penyakit muskuloskletal yg hrs dimiliki dpt dilihat pd panduan SKDI

Sistem musculoskeletal terkait dg fs : lokomotorik / gerak anggota tubuh

Scr fisiologis : sistem ini mengalami metabolisme dan melakukan adaptasi sel / jaringan thdp aksi-aksi yg timbul

Dg dmk sistem musculoskletal bth nutrisi yg cukup utk proses metabolismenya dan perlu beberapa zat utk perbaikan sel / jaringan

Kadang kala akibat adanya aksi-aksi yg bersifat merusak, mk sistem musculoskeletal membutuhkan terapi dg menggunakan obat-obatan

FARMAKOLOGI SISTEM NEUROMUSCULOSKLETAL

FARMAKOLOGI SISTEM NEUROMUSCULOSKLETAL

Ruang lingkup:

Antiepilepsi Antiparkinson Antinyeri (NSAID dan Kortikosteroid) Antiviral Antibiotika utk SSP Neurotropik, Neuroproteksi Antimigrain Antihipertensi (Ca-antagonis & ACE-inhibitor)

ANTIEPILEPSI

Epilepsi:

Gjl yg timbul akibat lepasnya aktifitas elektrik yg berlebihan, yg berlgsg scr periodik dr neuron otak Neuron epileptik

Gejala : hilang kesadaran, gerakan involunter, peningkatan aktifitas otonom dan berbagai gangguan psikis lainnya

Penggolongan epilepsi

Epilepsi simptomatik (ada penyebab)

Penyebab: faktor intrakranial (meningitis, ensefalitis, neurosifilis, sepsis), cedera kepala, degenerasi serebral, tumor faktor ekstrakranial (anoksia, keracunan oleh

alkohol, etilklorida, timah dan kokain), ggn metabolik (hipoglikemi, uremia, alkalosis) akibat henti obat (hipnotik, opiat)

Epilepsi idiopatik (tdk diketahui penyebabnya)

Mekanisme kerja obat antiepilepsi:

1. Mencegah / mengurangi eksitasi (pelepasan muatan listrik) yg berlebihan akibat aktifitas serangan

2. Mengurangi transmissi / mencegah cetusan/ putusnya agregasi neuron

3. Inhibisi transmissi GABAergik pd membran paska sinap dan neuron (Benzodiazepin, Barbital, Topiramate)

4. Inhibisi aktivitas glutamat pd membran paska sinap & neuron

5. Menghambat ambilan kembali atau metabolisme GABA (gabapentin, tiagabarine, Vigabatrin)

6. Memperbaiki kelainan di susunan syaraf.

Penggolongan Antiepilepsi

• Turunan barbiturat

• Antagonis Calsium

• Turunan hidantoin

• Fenasemid

• Asetil urea

• Oksazolidinedion: Trimetadion, Parametadion

• Suksinamid

Klassifikasi Kejang:

A. Kejang partial

- SP primer

- SP kompleks

- SP sekunder umum

B. Kejang umum

- Tonik-klonik = grand mal/GM

- Absence = petit mal

- Tonik

- Atonik

- Klonik- mioklonik

- Spasme infantil

Type of Seizure First- line Drugs Alternative Drugs

Partial seizure Carbamazepin, Phenytoin

Lamotrigine, Valproic acid

Oxcarbazepine

Gabapentin, Topiramate

Levetiracetam, Zonisamide

Tiagabine, Primidone

Phenobarbital, Felbamate

Generalized seizure

- Absence

- Myoclonic

- Tonic-clonic

Valproic acid, ethosuximide,

Valproic acid, clonazepam

Phenytoin, carbamazepin, valproic acid

Lamotrigine, levetiracetam,

Lamotrigine, topiramate, felbamate, zonisamide, levetiracetam

Lamotrigine, topiramate, phenobarbital, primidone, oxcarbazepin, levetiracetam

Obat-obat yg digunakan pd epilepsi

Hal2 yg ptg diperhatikan pd Wanita pengguna OAE :• Topiramate dan oxcarbazepine dpt menggagalkan obat kontrasepsi

(ditandai dg gejala pendarahan)

• Pd kehamilan biasanya dignkn OAE monoterapi.

• Klirens fenitoin, carbamazepin, fenobarbital, ethosuximide, lamotrigine, clorazepate meningkat selama kehamilan, sdgkan ikatan obat pd protein plasma jg berubah.

• Resiko kecacatan pd bayi yg dilahirkan akibat pengg OAE 2 x lipat dp yg tdk mengg OAE

• Turunan barbital / fenitoin dpt menyebabkan kelainan pd jantung dan facial cleft

• Turunan Valproat / carbamazepin dpt menyebabkan spina bifida, hypospadias, gangguan pertumbuhan/psikomotor dan retardasi mental

• Sebhg dpt diatasi dg pemberian asam folat 0,4-5 mg/hr pd ibu hamil . Sdgkn vitamin K 10mg/hr diberikan pd bulan terakhir ketika hendak melahirkan, tujuannya utk mencegah gangguan hemorrhagic neonatal

Turunan Barbiturat:

1. Fenobarbital

Mrpkn AE yg effektif, murah, toksisitas rendah

Sbgi AE dosisnya< dosis hipnotik dan tdk selektif

Indikasi: Tonic-clonic (grand mal), kejang parsial, febrile convulsions (bayi)

Dosis: Dewasa 100 mg, 2 x sehari, malam

Anak2 : 8 mg/kg BB/ hari, malam

MKO:- Mengurangi transmissi aktifitas serangan

- Meningkatkan nilai ambang serangan

- Menghambat konduktan ion Na dan Ca

- Menghambat aktifitas GABA dan glutamat

Kontra indikasI : Porphyria

Hati-hati: - Penggunaan pd lansia, ggn fs ginjal, ggn fs hepar, dpt

menyebabkan depressi pernafasan, kehamilan, ibu menyusui, tmsk org yg bkj

dg menggunakan mesin

Adverse Drug Reactions:

•Sedation

•Mental depression

•Ataxia

•Nystagmus

•Steven Johnson Syndrome, allergic skin reactions

•Megaloblastic anaemia ( beri asam folat)

•Hypotension

•Confusion in elderly

Farmakokinetik :

- Absorpsi lambat, tp sempurna scr oral

- Terikat dg protein plasma/jar 40-60% (otak)

- Half life pd pasien dewasa 90 jam, anak2 bervariasi

- Kadar dl plasma 10 – 40 mikrogram/ml pd dosis 1 mg/kg BB

- Utk mengontrol epilepsi, dicapai pd konsentrasi plasma 10-25 mikrogr/ml

Interaksi Obat:

- Menginduksi enzim mikrosomal hati

- Konsentrasi fenobarb meningkat spi 40% bl dikombinasi dg Asam valproat

2. Mefobarbital

• MKO dan ES = Fenobarbital, krn dl hepar diubah jd fenobarbital

• Aktifitas AE < dr fenobarb

• Efek sedasi > dr fenobarb

• Effektif thdp spamus mioklonik infantil

Dosis:

- Dewasa 200 – 400 mg/ hari

3. Metabarbital

• Mrpkn Long acting barbiturat

• Digunakan pd Tonik-klonik (GM), mioklonik, petit mal

• Dosis: dewasa 100 – 300 mg/ hari

4. Primidone (Deoxybarbiturat)

• Effektif utk semua jns epilepsi, terutama tonik-klonik• Senyawa asal /metabolitnya punya efek yg sama.

Dosis:50 mg, 3 x sehari spi 250-500 mg, 3 x sehari

FK : Absorpsi cpt dan sempurna scr oral Kdr plasma puncak dicpi dl 3 jam stlh pemberian oral Half life 5-15 jam, volume distribusi 0,6 liter/kg Metabolit aktif: fenobarbital dan fenil etil malonamid (FEMA) Half life FEMA 8-12 jam Kadar Effektif 8-12 mikrogram/ml

Interaksi Obat:

Fenitoin meningkatkan metabolisme primidone ke fenobarbital

INH akan menurunkan metabolisme primidone

Interaksi lainnya = fenobarbital

ES:

Sedasi, vertigo, pusing, ggn GIT, ataksia, diplopia, nistagmus, SLE, leucopenia, trombositopenia, limfadenopati, anaemia megaloblastik dan osteomalasia

Catatan:Hati-hati penggunaan turunan Barbital pd ibu hamil yang epilepsi, karena dapat meningkatkan resiko malformasi mayor pd janin, seperti oral cleft dan cardial defect

Turunan Hidantoin: (fenitoin, mefenitoin, etotoin,

fosfenitoin)

- Dignkan sbgi antiseizure partial dan umum

- Bersifat non sedative

- Difenil hidantoin (oral), Fosfenitoin (parenteral)

1. Fenitoin

- Obat utama utk semua tipe epilepsi, kecuali (PM = absence seizure)

- Jg effektif utk epilepsi Lobus temporalis

- Dpt dikombinasi dg Antiepilepsi lain

MKO: Mengubah konduktans Na, K dan Ca

Menghambat pelepasan serotonin dan NA pd konsentrasi tinggi

Meningkatkan reuptake dopamin

Menghambat aktifitas MAO

Menghambat potensial aksi yg berulang

FK: Absorpsi tgtg pd formulasi btk sediaan dan ukuran partikel

Btk garam Natrium diabsorpsi sempurna

Kdr puncak dicapai 3-12 jam

Absorpsi btk parenteral tdk dpt diprediksi, krn terikat pd protein

jaringan, tetapi fosfenitoin lbh mdh diabsorpsi scr IM

Konsentrasi dl CSF = konsentrasi obat bebas dl plasma

Diakumulasi dl RE sel otak, hati, otot dan lemak

Half life 12-36 jam, rata2 24 jam

Konsentrasi terapetik 10 – 20 mikrogram/ml

Dosis:

Oral

Dewasa 300 – 600 mg/hr akan dicapai konsent terapetik 10 mikrogr/ml

Anak2 5 mg/kg BB/hr

Parenteral

IV, IM digunakan pd status epilepticus convulsive

Interaksi Obat lain dg Fenitoin

Terikat pd protein plasma 90%, obat ini dpt mengusir Phenilbutazone

dan turunan Sulfonamida yg terikat pd protein plasma - bebas

Metabolisme fenitoin dihambat oleh: Khloramfenikol, Khlordiazepoxid,

diazepam, khlorpromazine

Inducer metabolisme: autoinducer utk dirinya, fenobarb & carbamazepine

Coumarin, disulfiram, INH dan kloramfenikol dpt menghambat

metabolisme fenitoin, shg timbul toksisitas

Efek Samping:

Nistagmus, diplopia, ataxia, hiperplasia gingiva, hirsutisme

Pd pengg kronik: Abnormalitas absorpsi vitamin D & menghambat absorpsi Calsium intestinal, osteomalasia, hipokalsemia, anaemia megaloblastik, kadar asam folat rendah

Bersifat teratogenik - cacat congenital -- Keilopalatoskisis

2. Mephenitoin

Indikasi: Seizure primer dan umum, tonik-klonik

FK: Scr oral cepat diabsorpsi

Kdr terapetik 5-16 mikrogr/ ml

T1/2

Dosis: Dewasa 300 – 600 mg/hari, anak2 100-400 mg/hr

MKO:

-Meningkatkan nilai ambang serangan

-Efek Samping:

Dermatitis, Agranulositosis, hepatitis, ataxia, hipertrofi, hirsutisme

3. Etotoin

Turunan Oksazolidindion (Trimetadion, Parametadion)

1. Trimetadion dan Parametadion

Bersifat hipnotik dan analgesik

Indikasi:

Utk serangan absence yg tdk terkendali dg obat lain

Farmakokenetik:

Metabolitnya dimetadion lbh effektif dt trimetadion

Half life dimetadion 6 – 13 hari

Diabsorpsi scr sempurna di GIT

Konsentrasi puncak dicapai dl 0,5 – 2 jam

Volume distribusi 60% dr BB

Efek Samping: Sedasi, dermatitis, hepatitis dan anaemia aplastik

Dosis: Dewasa 900 – 2100 mg/ hariAnak-anak 20-60 mg/ kg BB

MKO: Meningkatkan nilai ambang serangan epilepsi Mengurangi transmissi impuls pd Medulla spinalis slm stimulasi repetitive

2. Carbamazepin (tegretol)

MKO: Sama dg fenitoin Mengurangi transmissi sinaptik Menghambat ambilan dan pelepasan NA di otak

Indikasi:

Seizure partial, tonik-klonik

Komb Carbamazepin dan fenitoin utk epilepsi yg tdk terkendali

dan neuralgia trigeminal

Utk OS maniak depressive

FK:

Absorpsi sempurna, kdr puncak dicpi 6-8 jam stlh oral

Absorpsi lambat bl diberikan stlh makan

Distribusi lambat, volume distribusi 1l / kg

Terikat dg protein plasma 70%

Dosis:

• Dewasa

• Anak-anak 15 – 25 mg/kg/hr

Interaksi Obat:

primidon, fenitoin, Valproat dpt meningkatkan metabolisme

carbamazepin

danazol, trioleandomisi, propoxyphen dpt menghambat

metabolisme carbamazepin

Efek Samping:

• Diplopia, Ataxia dan gangguan GIT

3. Oxcarbazepine

Indikasi:

• Seizure partial

Farmakokinetik:

• Metabolitnya lbh aktif

• T1/21 – 2 jam

Efek samping:

• sama dg carbamazepin

4. Vigabatrin

MKO:

• Menghmbt GABA Transferase yaitu enzim yg bertanggung jawab

thdp degradasi GABA

Indikasi:

• Seizure primer

Dosis:

Dewasa: 500 mg, 2 x sehari; anak2 2 – 3 g/ hari

Efek Samping;

Sedasi, pusing, peningkatan berat badan, agitasi, bingung, psikosis

FK:

• Absorpsi berlgsg cepat

• Kdr puncak cpt dicpi dl 1- 3 jam stlh oral

• Vol distribusi 0,8 l/kg

• T1/ 6 – 8 jam

5. Lamotrigine

MK: Menghambat konduktans ion

Indikasi:

Seizure primer pd pasien dewasa, seizure absence dan mioklonik pd anak2

Dosis:

Dewasa 100-300 mg/hr akan dicpi kdr terapi 3 mikrogram/ml

FK:

• Absorpsi sempurna, volume distribusi 1 – 1,4 l/kg

• Ikatan dg protein 55%

• T1/2 = 24 jam

Efek Samping:

Pening, nyeri kepala, diplopia, mual, somnolen dan ruam kulit

Interaksi Obat:

Dg asam valproat akan meningkatkan Half life 2 x lipat shg dosis hrs diturunkan mjd 25 mg/hari

6. Felbamate

Indikasi: Seizureprimer

MKO: Inhibisi reseptor NMDA

ES: Anaemia aplastik, hepatitis

Dosis: Dewasa 2 – 4 g/hr akan dicapai kdr effektif 30-100 mikrogr/ml

7. Gabapentin

Indikasi : Seizure primer, tonik-klonik dan nyeri neuropati

Dosis: 2400 mg/hr (utk 2-3 x), t1/2 = 5- 8 jam

Efek Samping: Somnolen, pusing, ataxia, nyeri kepala dan tremor

8. Topiramate

MKO:

• Meningkatkan repetitive firing rate neuron Corda spinalis

• Menyekat Na-channel yg bergtg voltase

• Memperkuat efek inhibitorik GABA

• Menekan kerja kainate pd reseptor AMPA

Indikasi:

• Seizure partial, tonik-klonik

• Syndroma Lennox gestant

• Syndroma West

Dosis: 200 – 600 mg/hr, pd OS toleransi 1000 mg/hr, dimulai pd dosis 50 mg/hr

FK :

- Diabsorpsi cpt +/- 2 jam, terikat dg protein 15 %

- Kecptn metabolisme 20-50%, diekressi mell urin dl btk utuh

Interaksi Obat:

- Dg obat KB (estrogen), shg gagal kontrasepsi, OKI di + dosisnya

Efek samping:

Sedasi, lelah, pusing, gelisah, bingung dan lambat berpikir dan bersifat teratogenik

9. Tiagabine:

• Mrpkn inhibitor GABA dl neuron dan sel glia

MKO:

Meningkatkan efek inhibisi GABA

Indikasi:

Terapi tambahan pd seizure parsial (kejang parsial, petit mal)

Dosis:

16 – 56 mg/hr utk 4x pemberian

Efek samping:

- Tegang, pusing,tremor, sukar berkonsentrasi dan depressi

FK:

• Bioavailabilitas 90 – 100%

• T1/2 = 5 – 8 jam

• Ekressi mell faeses 60-65%, urin 25%

10. Zonisamide

• Mrpkn turunan Sulfonamide

MKO:

Indikasi : Seizure partial dan tonik-klonik

FK: t1/2 = 1 – 3 hari

Dosis : Dewasa 100 – 600 mg/hari, anak2 4 – 12 mg/hr

11. Levetiracetam

• Mrpkn analog piracetam

FK:

• Kadar puncak dicapai dl wkt 1-3 jam

• Terikat dg protein < 10%

• T1/2 = 6-8 jam

• Diekressi mell urin dl btk utuh

Dosis: Dewasa 2 x 500 mg --- max 3000 mg/hr

Efek Samping: Kantuk, somnoln, asthenia dan pusing

Obat status epileptikus

Keadaan serangan epilepsi tanpa periode sadar, dpt berlgsg selama bbrp jam atau hari. Keadaan ini dpt timbul scr spontan akibat terlalu cepat menghentikan antiepilepsi

Pengobatan status epileptikus

-Diazepam 10 mg, IV diberi dl 5 menit, efek singkat shg perlu dilanjutkan dg fenitoin IV dg kecepatan 50 mg/menit smp dosis mencapai 0,5- 1mg

-Klonazepam (1 – 4 mg), IV, efek lbhlama dr diazepam, tp hati2 dpt menyebabkan depresi pernafasan dan sedasi

MONITORING MONITORING KADAR KADAR ANTIEPILEPSI DALAM PLASMAANTIEPILEPSI DALAM PLASMA

MEMBANTU DOKTER :MEMBANTU DOKTER :- Kepatuhan PasienKepatuhan Pasien- Kadar Terapi Sudah TercapaiKadar Terapi Sudah Tercapai- Monitoring Monitoring Dosis Tanpa Efek ToxicDosis Tanpa Efek Toxic- Penyesuaian DosisPenyesuaian Dosis

Obat Dapat Menimbulkan Kadar Terapi Optimal

PEMILIHAN OBAT PADA TERAPI EPILEPSI

Tujuan terapi Pasien dibebaskan dr cetusan tanpa

mengganggu fs normal SSP

Pasien dpt mlkkan tugas tanpa gangguan.

TERAPI :1. Melakukan Pengobatan Kausal;

2. Menghindari Faktor Pencetus;

3. Menggunakan Anti Konvulsi / Anti Epileptik.

SYARAT PENGOBATAN EPILEPSI

1. Diagnosa Harus Tepat;

2. Pasien Berobat Teratur;

3. Pemeriksaan Neurologi (EEG);

4. Pemeriksaan Laboratorium;

5. Pemeriksaan Kadar Obat Dalam Darah.

TERAPI OPTIMAL

1. Hrs dimulai dg obat tunggal;

2. Harus dimulai dg dosis kecil;

3. Perlu monitoring kadar obat dl plasma

4. Kdgkala perlu obat pengganti

5. Obat pertama diturunkan dosis scr bertahap

6. Terapi kombinasi dpt diberikan.

88KEGAGALAN TERAPIKEGAGALAN TERAPI

1.1. Ketidakpatuhun Pasien;Ketidakpatuhun Pasien;

2.2. Diagnosa Tidak Tepat;Diagnosa Tidak Tepat;

3.3. Dosis Dosis dan dan Pilihan Obat Tidak Tepat;Pilihan Obat Tidak Tepat;

4.4. Terlalu Sering Mengganti Obat;Terlalu Sering Mengganti Obat;

5.5. LingkunganLingkungan yg tdk mendukung yg tdk mendukung..

PENYAKIT PARKINSON’S PENYAKIT PARKINSON’S

SUBJECT: SYSTEMIC PHARMACOLGY15-10-2014

48

Mrpkn peny neurologik dg manifestasi berupa ggn sikap,kekakuan, tremor dan hipokinesia (penurunan gerakan otot scr abnormal)

Penyebab: Pengurangan reseptor dopaminPenurunan jlh sel2 dl substantia nigra

Gejala klinik:Gerakan terganggu Sistem dopaminergik defekPeningkatan aktivitas sistem kholinergik

KNOWN CAUSESKNOWN CAUSES

49

Patologi:

- Akibat defisiensi dopamin pd daerah Med. spinalis yaitu: Substantia nigra terjadi kerusakan di traktus nigrostriatum

- Defisiensi dopamin eksitasi Saraf kholinergik yg menjd lbh dominan, sdgkn dl keadaan normal inhibisi dibwh kontrol saraf dopaminergik dan pengaruh eksitasi dibwh kontrol saraf kholinergik yg sll berada dl keseimbangan

- Paska radang otak, pengg neuroleptik

Penyebab:

• Penggunaan obat2 neuroleptik (fenotiazin, butirofenon, CPZ, Cu, Mn, CO, metoklopramid & Metil Phenyl Tetrahidro Piridin (MPTP = neurotoksin yg yg membutuhkan MAO –B utk merusak saraf dopaminergik)

• MPTP mrpkn turunan meperidin yg mampu merusak dopamin pd Substantia nigra

Gejala Klinik:

• Postur tbh kaku, gerakan lambat, muka tegang, tremor alat gerak

CLINICAL SYMPTOMSCLINICAL SYMPTOMS

53

MOTOR SYMPTOMS NON-MOTOR SYMPTOMS

DYSKINESIA

BradykinesiaHypokinesiaResting tremorOther : Pill rolling Micrographia Reduced blink rate

DYSTONIAS

Limb rigidityStooped postureInarticular speechPainful cramps

DYSKINESIA

BradykinesiaHypokinesiaResting tremorOther : Pill rolling Micrographia Reduced blink rate

DYSTONIAS

Limb rigidityStooped postureInarticular speechPainful cramps

CNS Cognitive: Dementia Psychiatric : depression, anxiety,

psychosis Sleep disorder: Somnolescence,

Insomnia Sensory : Taste, visual, olfactory

disturbances

CNS Cognitive: Dementia Psychiatric : depression, anxiety,

psychosis Sleep disorder: Somnolescence,

Insomnia Sensory : Taste, visual, olfactory

disturbances

Perkembangan Penyakit Parkinson:

1. Stadium dini: Gejala tremor dan bradikinesia, OS msh dpt menjalani fungsinya dg baik

2. Stadium disabilitas awal: OS mengalami ggn fungsi dan tdk dpt mengurus dirinya sendiri, bradikinesia, gangguan gerak dan instabilitas postur. OS sdh hrs diberi levodopa

3. Stadium lanjut: OS mengalami fluktuasi motorik,pd stadium ini penambahan agonis dopamin sgt bermanfaat dan dpt mengurangi diskinesia. Selain itu dpt digunakan amantadin, selegelin

DIAGNOSISDIAGNOSIS

55

No lab tests are available.

Genetic testing not routinely helpful.

IMAGING TECHNIQUES:

• Positron emission tomography (PET)• Single photon emission tomography ( SPECT)• Normal CT scan• Normal MRI scan

MANAGEMENTMANAGEMENT

56

PHARMACOLOGIC PHARMACOLOGIC NON-PHARMACOLOGICALNON-PHARMACOLOGICAL SURGERYSURGERY

Anti-cholinergic

DOPA decarboxylase inhibitor

COMT inhibitor

MAO-B inhibitor

DA receptor agonist

Miscellaneous

Anti-cholinergic

DOPA decarboxylase inhibitor

COMT inhibitor

MAO-B inhibitor

DA receptor agonist

Miscellaneous

Education

Nutrition

Psychiatric counselling

Exercise

Speech therapy

Occupational therapy

Neurorehabilitation

Education

Nutrition

Psychiatric counselling

Exercise

Speech therapy

Occupational therapy

Neurorehabilitation

Deep brain stimulationDeep brain stimulation

TERAPI:

-Terapi bersifat simptomatik menanggulangi kekurangan dopamin atau dg mergsg reseptor dopamin

-Pemberian antikholinergik dignkn utk menekan aktifitas saraf kholinergik yg sgt dominan pd penderita (atropin, benzotropin)

-Menghilangkan penyebab

TUJUAN TERAPI:

- Mghlgkn ggn fs agar dpt menjlnkn aktivitas dg baik

Terapi Non Farmakologi;

• Latihan fisik/ olah raga

• Fisioterapi

• Psikoterapi

Terapi Farmakologi:

1. Stadium Dini: Selegilin, Antikholinergik (Triheksifenidil), amantadin

2. Stadium Disabilitas awal: Selegilin, levodopa + benzerazid, levodopa + karbidopa dan bromokriptin

3. Stadium lanjut: Levodopa + benzerazid, karbidopa + levodopa, Bromokriptin dan selegilin

Peningkatan aktifitas dopaminergik:

1. Meningkatkan dopamin dg: Levodopa, Levodopa + Dekarboklilase inhibitor

2. Mergsg reseptor dopamin: Bromokriptin, pergolid, lergotril, lisurid, piridil dan apomorfin

3. Pelepasan dopamin endogen; Amantadin, amfetamin

4. Menghambat ambilan dopamin: Benzotropin dan Benzheksol

5. Penghambat MAO-B: Selegilin dg levodopa dan dekarboksilase inhibitor (karbidopa, benzerazid)

MONO AMIN OKSIDASE –INHIBITOR

1. Selegilin

• Utk memperlambat progresivitas penyakit

• MKO dg menghambat degradasi dopamin

• Memiliki efek potensiasi dg levodopa

• MAO ada 2 tipe yi: Tipe A dan B, selegilin spesifik utk MAO tipe B tdk memiliki efek thdp katabolisme dopamin, tp menimbulkan efek potensiasi dg levodopa

• Selegilin dignkn bl levodopaatau kombinasi levodopa + benzerazid kurang memuaskan

• Selegelin dg MAO-B terbukti

Efek Samping:

Kombinasi Selegilin + Levodopa : Diskinesia, mual dan halusinasi, dpt dihindari dg menurunkan dosis levodopa atau benzerazid

Timbul insomnia, pusing dan bingung, hipotensi ortostatik, arrythmia,angina dan hipertensi

Pd sediaan tunggal efek samping spt diatas tdk dijumpai

Antikholinergik

Triheksifenidil

• Utk usia muda dg gejala disabilitas ringan dan tremor kuat

ES: Paranoid, bingung, reaksi lambat, agitasi, disorientasi, delirium, mulut kering, midriasis, takhikardia, konstipasi, retensi urin dan psikosis. Obat ini dpt memperberat glaukoma dan hipertropi prostat

Amantadin

MKO:

• Meningkatkan pelepasan dopamin dr ujung saraf

• Memperlambat re-uptake dopamin ke dl terminal pre-sinap

• Memiliki efek antikholinergik

Indikasi:

- Stadium disabilitas ringan parkinson, baik monoterapi / kombinasi

- Kombinasi dpt dg antikholinergik lain atau levodopa.

Efek samping:

- Gelisah,pusing, sulit konsentrasi, ataksia, insomnia, letargi, mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur,hipomotilitas saluran cerna dan tdk aman utk ibu hamil dan ibu menyusui

Interaksi Obat:

-Bl dikombinasi dg antikholinergik lain bersifat potensiasi

FK:

• Absorpsi sempurna, ekresi 85-90% dl btk utuh melalui ginjal.

•T1/2 pd dewasa muda 14 jam, pd lansia 29 jam. Hati2 pengg obat ini pd gangguan fungsi ginjal

• Hemodialisis kurang effektif untuk mengeluarkan amantadin

Levodopa

- Parkinson defisiensi dopamin di ganglia basal, ttpi dopamin tdk dpt diberikan (tdk dpt menembus BBB)

- Levodopa mrpkn prekursor dopamin (dpt msk BBB), meskipun di daerah perifer ditemukan enzim pengurai dopa decarboksilase (levodopa dopamin). Sisa levodopa dl btk utuh di dl darah msk ke otak.

- Kombinasi levodopa akan lbh baik bl diberikan dg obat penghambat enzim dopa dekarboksilase spt karbidopa, benzerazid dan alfametildopa (mencegah perombakan levadopa jd dopamin di perifer levodopa msk ke otak)

FK:

Cepat diabsorpsi diusus halus 90-95%

Kdr puncak dicapai setelah 0,5 – 2 jam (oral)

Half life 1 – 3 jam

Absorpsi levodopa tgtg wkt pengosongan lambung

Dosis

Kombinasi: levodopa 100 mg + benzerazid 25 mg

Dosis awal dimulai 25mg – 100 mg, 2 – 4 kali/hr

Stadium disabilitas ringan 200-400 mg/hr.

Catatan:

- Penderita perlu dirawat di RS bl: disabilitas terganggu, sukar memantau pd saat penyesuaian dosis, ada gangguan sistemik lainnya yg perlu dimonitor setiap hari. Penyesuaian dosis plg cpt 3 hari

Efek samping:

- Mual, muntah, anorexia, gangguan respirasi spt batuk, post nasal dripping, takhipnea, bradipnea, pilek dan dada rasa tertekan ini timbul akibat diskinesia diafragma

Kontra Indikasi:

Pd ibu hamil.

Interaksi Obat:

Pemberian dg metokhlopramid , CPZ, alkaloid rauwolfia menurunkan effektifitas levodopa

Efek levodopa akan meningkat dg pemberian agonis dopamin, amantadin dan selegilin.

Hipertensi jk bersama dg MAO-I & sebaiknya MAO-I dihentikan 2 minggu sebelum penggunaan levodopa

Efek antiparkinson levodopa akan ↓ dg pemberian vit. B6 (piridoksin) ↑ aktifitas enzim dopa dekarboksilase di perifer. Kombinasi dg karbidopa atau benzerazid pengaruh vit B6 jd minimal

Agonis Dopamin

BromokriptinLbh aktif effektif dr antikholinergik & amantadin,Kurang effektif jk dibandingkan dg levodopaMampu mrgsg reseptor D2 dan D3

Indikasi Utama:Adjuvant terapi pd OS yg sdg diobati dg levodopa dan benzerazid (inhibitor dopa dekarboksilase)Sbgi upaya utk menurunkan insiden diskinesia akibat penggunaan levodopa Bermanfaat utk menurunkan fluktuasi motorikSbgi obat alternatif/pengganti bl levodopa dikontraindikasikan atau toleransi pasien yg burukBl penggunaan bromokriptin dosis besar, mk pengg levodopa hrs diturunkan Dosis: 10 – 50 mg

Efek Samping:Pusing, hipotensi, ggn GIT, bl mual sgt menganggu dpt diberikan Domperidon

Interaksi Obat:Pemberian bersama Eritromisin akan menurunkan bersihan Bromokriptin

Farmakokinetik Levodopa : cpt diabsorpsi di duodenum mencapai sirkulasi darah relatif sedkit (cepat mengalami pemecahan di lambung, diujung bgn distal oleh flora usus , dalam ddg usus & lambatnya mekanisme di bgn distal duodenumAbsorbsi dihambat oleh makanan kaya protein(kompetisi asam amino dgn L-dopaOral: yg m’capai sirkulasi ± 22-30%, ≥ 60% biotransformasi di sal. Cerna & hepar

enzim dopa-dekarboksilase (dekarboksilase asam amino-1-aromatik, DC) >> Hati, jaringan dan dinding kapiler & otak

levodopa: sdkt sekali (1%) yang mencapai otak (SSP), 95% terjadi dekarboksilasi di perifer

MEKANISME KERJA:Mengisi kekurangan dopamin korp. StriatumDeff dopamin ≈ beratnya gejala parkinson

ES th/levodopa terbtk dopamin di periferTh/ butuh dosis >> utk dpt efek dopamin di nigrostriatum

PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICAL

74

Anticholinergic – TRIHEXYPHENIDYL, PROCYCLIDINE, BENZTROPIN ORPHENADRIN.

Dopamine precursor – LEVODOPA

DOPA decarboxylase inhibitor - CARBIDOPA

Levodopa treatment: Immediate release Levodopa: CARBIDOPA+ LEVODOPA LEVODOPA+ BENSERAZIDE

Controlled release Levodopa

COMT inhibitors- ENTACAPONE, TOLCAPONE

MAO-B inhibitors – RASAGILINE, SELEGILINE

Dopamine receptor agonists- BROMOCRIPTINE, APOMORPHINE, PRAMIPEXOLE, ROPIRINOLE.

Miscellaneous - AMANTADINE

Anticholinergic – TRIHEXYPHENIDYL, PROCYCLIDINE, BENZTROPIN ORPHENADRIN.

Dopamine precursor – LEVODOPA

DOPA decarboxylase inhibitor - CARBIDOPA

Levodopa treatment: Immediate release Levodopa: CARBIDOPA+ LEVODOPA LEVODOPA+ BENSERAZIDE

Controlled release Levodopa

COMT inhibitors- ENTACAPONE, TOLCAPONE

MAO-B inhibitors – RASAGILINE, SELEGILINE

Dopamine receptor agonists- BROMOCRIPTINE, APOMORPHINE, PRAMIPEXOLE, ROPIRINOLE.

Miscellaneous - AMANTADINE

75

PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICALCLASS DRUGS MOA USE ADVERSE

EFFECTS

ANTICHOLINERGIC TrihexylphenidylProcyclidineBenztropineOrphenadrin

Decreases the cholinergic activity

Effective against tremor

Early stages of PD

Control siallorhea

Reduce severity of akinesia & rigidity

Anticholinergic SE-•Dry mouth•Constipation•Urinary retention•Agitation•Excitation

76

PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICALCLASS DRUG MOA USE ADVERSE

EFFECTS

DOPAMINEPRECURSOR

Levodopa Crosses BBB, dopaminergic neurons convert Levodopa to DA

Improve Hypokinesia & rigidity

Resolve symptoms of posture,Handwriting,Speech,Facial expression, Mood.

• Nausea• Vomiting• Postural

hypotension

77


CLASS DRUG MOA USE ADVERSE EFFECTS

PERIPHERAL DECARBOXYLA-SE INHIBITORS

Carbidopa/Benserazide

Given in combination with L-DOPA.

Drugs prevent the peripheral metabolism of L-DOPA.

Plasma half life of L-DOPA increased.

• Nausea • Vomiting

78

PHARMACOLOGICALPHARMACOLOGICALCLASS DRUG MOA USE ADVERSE

EFFECTS

COMT INHIBITORS

TolcaponeEntacapone

Peripheral decarboxyltion by COMT– blocked.

Entacapone- acts only in periphery. Short duration of action

Tolcapone – central action.Prolong & enhance L-DOPA action

Combination of L-DOPA in patients with wearing-off- effect.

• Nausea• Vomiting• Postural

hypotension

Tolcapone SE – Diarrhoea.

Entacapone SE- yellow orange urine.

79



MAO-B INHIBITORS

SelegilineRasagiline

Selegiline- selective, irreversible MAO-B inhibitor

Combination with L-DOPA – prolong action, prevent wearing-off- effect.

Rasagiline- Selective MAO-B inhibitor, long acting

Prevent the progression of disease.

Selegiline metabolised to amphetamine – cause insomnia & agitation.

80



DOPAMINE RECEPTOR AGONIST

BromocriptineRopinirolePramipexole

Bromocriptine – ergot derivativePotent agonist on D2.

Ropinirole & Pramipexole – non ergoline derivativesSelective D3 agonist

Improvement in parkinsonism symptoms

• Nausea• Dizziness• Hallucination• Postural

hypotension

81



DOPAMINE FACILIATOR

Amantadine Promote presynaptic synthesis & release of DA in brain

Provide symptomatic benefit

• Insomnia• Dizziness• Confusion

NON-PHARMACOLOGICALNON-PHARMACOLOGICAL

84

• Helps to relieve some of the motor symptoms. • Aid in the management of postural instability and non- motor symptoms.

EDUCATION: Provide patient & family information and control over the disorder.

NUTRITION: Elderly patients with chronic illness are at risk of poor nutrition and weight.A high fibre diet & adequate hydration therapy is beneficial. Protein restriction.

SUPPORT: Exercise, Physiotherapy, Speech therapy & occupational therapy are essential to help patients to cope up with their progressive disability.

To maintain muscle and tendon strengthPsychiatric help and medication : needed for depression.

EDUCATION: Provide patient & family information and control over the disorder.

NUTRITION: Elderly patients with chronic illness are at risk of poor nutrition and weight.A high fibre diet & adequate hydration therapy is beneficial. Protein restriction.

SUPPORT: Exercise, Physiotherapy, Speech therapy & occupational therapy are essential to help patients to cope up with their progressive disability.

To maintain muscle and tendon strengthPsychiatric help and medication : needed for depression.

SURGERYSURGERY

85

Plays a role in people who can’t achieve a satisfactory response to available medications.

DEEP BRAIN STIMULATION:Brain pacemaker sends impulses to brain to stimulate sub thalamic nucleus.

STEM CELL TRANSPLANTATION:Transplanting foetal dopaminergic neurons directly into dopamine depleted regions of basal ganglia.

DEEP BRAIN STIMULATION:Brain pacemaker sends impulses to brain to stimulate sub thalamic nucleus.

STEM CELL TRANSPLANTATION:Transplanting foetal dopaminergic neurons directly into dopamine depleted regions of basal ganglia.

MIASTENIA GRAVISMIASTENIA GRAVIS

Terapi:1. Neostigmin2. Piridostigmin antikolinesterase3. Ambenonium

SE (-) SSP (tidak menembus BBB SE (-) SSP (tidak menembus BBB

Pd Miastenia Gravis: terlibat neurotransmiter asetilkholinSemua ujung syaraf preganglion (parasimpatetik maupun simpatetik) dr sistem syaraf otonom

Semua ujung syaraf parasimpatetik pasca ganglionic

Neuromuscular junction (dari sy. volunter ke otot)

Skeletal.

Medulla Adrenalis

Sistem syaraf pusat

Ujung syaraf simpatetik pasca ganglionik (kel. keringat)

Penyebab MG:

proses autoimun imunosupresif Berkurangnya reseptor asetilkolin pd memb. pasca sinaptik. prednison 40mg/hr + asetilkolinesterase (MP 2 gr / 250 cc garam fisiologis) 12 jam

SINDROMA GUILAIN BARRE

Nama lain: Landry-Guillan-Barre syndrome Acute Inflamatory Polyneuropathy Acute Autoimune Neuropathy polyneuritis Pasca Infeksi

Suatu kondisi neuropathy akut dimana terjd paralisis asenderen (Paralisis Laundry) akibat proses autoimune dgn respon inflamasi pada radiks & saraf tepi (poliradikulopati)

SINDROMA GUILAIN BARRE (lanjutan…………………….

SGBTerapi Spesifik Penggantian Plasma 200-250 ml/kgBB (4-6 x pemberian selang sehr dgn cairan kombinasi garam dan 5% albumin.

Imunoglobulin IV 0.4 gr/kg BB/hr (5 hr) komplikasi: ggl ginjal, proteinuri, meningitis aseptik (jarang) nyeri kepala berat

Kortikosteroid IV dosis tinggim’hentikan perkembangan penyakit (Victor & Ropperv 2001) Dihindari pd SGB akut

ETIOLOGI, PATOLOGI, dan DIAGNOSIS SGB

Rx autoimune infeksi (virus, unknown)

Pascabedah, virus (cytomagalovirus, Epstein-Barr virus, HIV), infeksi bakteri, limfoma, vaksin rabies, swine influenza vaccine, camphylobacter jejuni

Ab yang terbentuk demielinisasi segmental

Infiltrat limfositik, perivascular

Rx inflamasi dan edema kompresi

Transudasi protein serum ke subarakhnoid dan CSS (Protein ↑ CSS)

Inflamasi hiperemi & dilatasi pemb. drh protein >> di CSS

ALZHEIMER’S DISEASE

ALZHEIMER’S DISEASEALZHEIMER’S DISEASE

AD is a progressive neurodegenerative disorder which affects older individual's and is common cause of dementia.

Dementia- is the long term loss of ability to think, memorise clearly.

Atrophy of cortical and subcortical areas is associated with the deposition of β-amyloid protein in form of plaques and formation of neurofibrillary tangles.

There is marked cholinergic deficiency in brain.

STAGES OF ALZHEIMER’S DISEASESTAGES OF ALZHEIMER’S DISEASE

Effects of aging on memory but not ADForgetting things occasionallyMisplacing items sometimesMinor short term memory loss

Early stages of Alzheimer’sAbsent mindnessForgetting appointmentsConfusions in some situations

Middle stage Alzheimer’sDeeper difficulty remembering learned informationSpeech impairment

Late stage Alzheimer;s Loss of self- awareness

CAUSES OF ALZHEIMER’S- EARLY ONSETCAUSES OF ALZHEIMER’S- EARLY ONSET

Due to alterations on chromosome 1,14 and 21.

Mutation on chromosome 14 --- produces a protein PRESENILIN 1 (PSEN1).

Mutation on chromosome 1 --- produces a protein PRESENILIN 2 (PSEN2).

PRESENILIN 1 & 2 encode for membrane protein involved for AMYLOID PRECURSOR PROTEIN (APP).

Mutations lead to activity of γ-secretase , an enzyme important in β- amyloid peptide (βAP) formation.

APP is encoded on chromosome 21.

Mutation on APP gene – overproduction of βAP.

CAUSES OF ALZHEIMER’S- LATE ONSETCAUSES OF ALZHEIMER’S- LATE ONSET

Due to apo-lipoprotein E ( apoE) gene.

Gene responsible for production of apoE gene – chromosome 19.

Inheritance of apoE4 allele posses genetic risk in sporadic AD.

Degree of risk depends on: Number of copies of apoE4 genesAgeEthnicity

Presence of apoE4 allele increases risk of developing late onset AD.

CAUSES OF ALZHEIMER’SCAUSES OF ALZHEIMER’S

ENVIRONMENTAL & OTHER FACTORS:

Factors like: - Age - Decreased reserve capacity of brain ( decreased brain size,

decreased mental activity) - Head injury - Risk of vascular diseases ( Hypercholestremia, Hypertension,

CHD, Obesity, Diabetes)

PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGY

• Lesions in Alzheimer’ disease are:neuritic plaques and neurofibrillary tangles ( NFTs)

located in cortical areas and medial temporal lobe structures of brain.

• Several mechanisms involved in pathogenesis of AD:

-- βAP aggregation & deposition --- leads to plaque formation. -- Hyperphosphorylation of Tau protein --- leads to NFT

development -- Inflammatory processes -- Dysfunction of neurovasculature -- Oxidative stress -- Mitochondrial dysfunction


AMYLOID CASCADE HYPOTHESIS:

• Neuritic plaques ( amyloid/ senile plaques) are extracellular lesions found in brain & cerebral vasculature.

• βAP plaques are formed from the protein APP.

• Altered APP processing --- leads to overproduction of βAP production --- plaque formation --- induces neurodegeneration --- neuronal loss --- dementia.


NEUROFIBRILLARY HYPOTHESIS:

• NFTs are found in cells of hippocampus & cerebral cortex in AD patients.

• NFTs are composed of abnormally hyper-phosphorylated Tau protein.

• Tau protein provides structural support to microtubules, cell’s transportation and skeletal system support.

• When Tau filaments undergo abnormal phosphorylation at specific site, they can’t bind to microtubules, thereby collapses.

PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGYINFLAMMATORY MEDIATORS:

• Brain amyloid deposition is associated with local inflammatory and immunologic alleviations.

• It is associated with release of Nitric oxide, cytokines, other radical species & complement factors that injure neurons and promote inflammation.

CHOLINERGIC HYPOTHESIS:

• Loss of cholinergic activity correlates with AD severity.

• In late AD, number of cholinergic neurons are decreased, loss of nicotinic receptors in hippocampus and cortex.


OTHER NEUROTRANSMITTER ABNORMALITIES:

• Glutamate & other excitatory amino acid NTs act as potential neurotoxins for AD.

• If glutamate remains in synapse for a long period of time : destroys nerve cells.

• Blocking of NMDA receptors decreases the glutamate activity in synapse – decreases cellular injury in AD.

BRAIN VASCULAR DISEASE & HIGH CHOLESTROL:

• ApoE lipoprotein (synthesised in liver, CNS and CSF) carries cholesterol in blood through brain.

• ApoE4 is associated with increased deposition of βAP.

• Increased cholesterol in brain neurons --- alter membrane functioning --- leads to plaque formation --- Alzheimer’s disease.

SYMPTOMSSYMPTOMS

COGNITIVE NON-COGNITIVE FUNCTIONAL

Memory loss

Aphasia

Apraxia

Agnosia

Disorientation

Impaired execution function

Depression, psychotic symptoms( Hallucination, delusions)

Behavioural disturbances ( Physical & verbal aggression, motor hyperactivity, uncooperativeness)

Inability to care for self

SYMPTOMSSYMPTOMS

DIAGNOSISDIAGNOSIS

- Rule out Vitamin B12 & folate deficiency.

- Rule out hypothyroidism with Thyroid functioning tests (TFTs)

- Conduct Blood cell counts, kidney function test and Liver function test

LAB TESTS TO BE PERFORMED :

DIAGNOSIS:

CT or MRI scan.

TREATMENT FOR CONGNITIVE SYMPTOMS IN ADTREATMENT FOR CONGNITIVE SYMPTOMS IN AD

MILD-MODERATE DISEASE:

Cholinesterase Inhibitor:

DONEPEZILRIVASTIGMINEGALANTAMINE

MODERATE-SEVERE DISEASE:

Anti-glutamatergic drug:

MEMANTINE

CHOLINESTERASE INHIBITORSCHOLINESTERASE INHIBITORS

1st line therapy for the symptomatic treatment of cognitive symptoms in mild-moderate AD.

TACRINE:

•1St cholinesterase inhibitor approved for the treatment of Alzheimer’s disease.•It was the 1st centrally acting anti-ChE.•It inhibits both AChE and BuChE.•Used to treat mild-moderate AD.

•Now, used rarely because of hepatotoxicity.

DONEPEZIL RIVASTIGMINE GALANTAMINE

ENZYME INHIBITED

AChE AChE, BuChE AChE

MECHANISM Non-competitive Non-competitive Competitive

INDICATION Mild- Severe AD Mild-moderate AD Mild- moderate AD

METABOLISM CYP 2D6CYP 3A4

Esterase CYP 2D6CYP3A4

ADVERSE EFFECTS

NauseaVomitingDiarrhoea

Nausea, Vomiting, Diarrhoea, Loss of appetite, muscle weakness, Weight loss

Nausea, Vomiting, Diarrhoea, Loss of appetite, Weight loss

CHOLINESTERASE INHIBITORSCHOLINESTERASE INHIBITORS

NMDA RECEPTOR ANTAGONISTNMDA RECEPTOR ANTAGONIST

MEMANTINE:

-New NMDA receptor antagonist-Slow the functional decline in moderate- severe AD.-Better tolerated than other anti-ChE

-Side effects: constipationtirednessheadachedrowsiness

REFERENCEREFERENCE

i. Laurence L.B, Bruce A C, Bjorn C K. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics.2011. 12th edition. China: Mc Graw Hill books; pp: 619- 623.

ii. Dipiro J T, Talbert R L, Yee G C et al. Pharmacotherapy- A Pathophysiological Approach. 7th edition. China : Mc Graw Hill books; pp: 1085.

iii. Roger Walker, Cate Whittlesea. Clinical pharmacy and therapeutics. 5th edition. Sydney: Churchill Livingstone; 2012.

iv. KD Tripathi, Essentials of medical pharmacology. 6th edition. New Delhi : Jaypee Brothers Medial Publishers; 2009.

OSTEOARTHRITIS (RADANG SENDI = OA)

Definisi:Mrpkn peny degeneratif yg menyebabkan kerusakan tlg rawan

(cartilage) sendi dan tulang didekatnya

Penyebab:Proses perbaikan sendi tdk seimbang dg proses kerusakannya

Faktor risiko yg berhubungan dg peny OA: Usia (> 40 thn, lbh srg pd wanita)Genetik (autoimmun)KegemukanPenyakit metabolikCedera sendiOsteoporosis (kepadatan tlg berkurang)Beratnya beban sendiKelainan pertmbhn sel2 yg membtk tlg rawan spt kolagen & proteoglikan)

Patofisiologi:-Peny ini diduga akibat adanya peningkatan aktivitas enzim2 yg merusak makromolekul matriks tlg rawan sendi (kolagen, proteoglikan), shg tjd kerusakan setempat yg blgsg scr progresif dan memicu pmbtkan tlg baru pd lokasi lesi tsb yg dikenal dg osteofit

-Proteoglikan mrpkn seny yg membtk kelenturan tlg rawan, sdgkan kolagen tdd serabut protein jaringan ikat yg berfungsi sbgi peredam

-Osteofit mrpkan tlg yg tbtk diantr sendi yg mempengaruhi fs sendi shg sendi sulit digerakkan dan menimbulkan rasa nyeri

Manifestasi kliniK -Nyeri sendi terutama pd saat bergerak-Srg tjd pd organ penopang beban tbh (sendi panggul, tlg blkg, lutut dan paha)-Tjd kemerahan, inflamasi, nyeri, kdg2 dpt menyebabkan deformitas (perubahan btk)-Kdg kala dpt menyebabkan perobahan cara berjalan-Timbul crepitus pd saat perpindahan posisi

Diagnosis:• nyeri sendi saat digerakkan dan hilang ketika istirahat•Kaku sendi pd pagi hari (morning stiffness) atau ketika tdk beraktivitas•Bengkak tlg, hipertrofi tlg•Kulit disekitar sendi merah, bengkak, nyeri •Kdg tjd deformitas tmsk cara berjln•Pd x-ray terlihat penyempitan ruang sendi, sclerosis tlg subkhondral•Ada pembentukan osteofit•Pemeriksaan darah: sel darah putih meningkat, neutrofil jg dmk

Tujuan terapi•Edukasi pasien ttg peny tsb, pengobatan dan perawatan•Menghilangkan nyeri dan kaku sendi•Memelihara dan meningkatkan mobilitas sendi•Mencegah gangguan fs sendi•Meningkatkan kualitas hidup

Terapi OA:•non farmakologi (OR, istirahat cukup utk mengurangi trauma sendi,diet utk turunkan BB, fisioterapi, gunakan alat bantu, kompres, bedah)

Terapi farmakologi

Pemberian analgetik-antiinflamasi (hanya utk menghilangkan simptom)

1.Asetaminofen + Parasetamol = panadol• analgetik first line pd OA, aman pd kondisi ringan, sedang dan tdk inflamasi• Bkj scr sentral dg menghambat aktivitas COX shg tdk tbtk prostaglandin•Dosis 325 – 650 mg (4 x sehari), pd dosis 2,5-4 g/hari = asetosal 650 mg, 4 x/hari = ibuprofen 1200 – 2400 mg/hari = naproksen 750 mg/hari

• Sediaan kombinasi dg tramadol (325 mg + 50 mg) atau (500 mg + 50 mg)• Sediaan kombinasi dg kodein

•Asetosal• memiliki aktivitas analgetik, antipiretik dan antiinflamasi• bkj dg menghambat PG, stimulasi nyeri pd subcortikal• mencegah potensiasi PG thdp bradikinin• Dosis 325 – 650 mg/ 4x sehari pc• Turunannya salisilamid dan diflunisal

3. Capsaicin•Ekstrak etanol cabe merah yg dpt dioleskan pd permukaan sendi tg nyeri•Sediaan berupa linimenta atau plester tempel (koyo cabe)

4. Tramadol

5.Kodein

Antiinflamasi gol NSAIDs dan glukokortikoid

NSAIDs•Umumnya bkj analgetik pd dosis rendah dan antiinflamasi pd dosis tinggi•Aktivitas analgetik timbul 1-2 jam setelah pemakaian, sdgkan antiinflamasi lbh lama

•MK: menghambat aktivitas enzim COXmenghambat potensiasi PG thdp bradikinin, histamin, serotoninStabilisasi membran lisosomMemodulasi sel T

Yg ptg diperhatikan penggunaan NSAIDs pd OA

•Dpt menyebabkan gangguan lambung: mual, muntah, dispepsia, nyeri epigastrium, perdarahan lambung

•Sebaiknya menghindari penggunaan kombinasi sesama NSAIDs krn toksisitas akan >

•Toksisitas meningkat pd lansia, penggunaan bersama kortikosteroid

•Hati-hati penggunaan penderita peny kardiaovaskuler, antikoagulan

•Interaksi dg lithium, warfarin, tolbutamid, methotrexat, ACE inhibitor, beta bloker dan diuretik

Glukokortikoid

•MK: menghambat aktivitas enzim lipooksigenase

•Sediaan parenteral: prednison, metil prednisolon, deksametason , sediaan oral tdk dianjurkan krn pd pemakaian jangka pjg berbahaya

•Injeksi intraartikular dibolehkan setiap 4 -6 bulan dan tidak boleh lebih dari 3-4 kali /tahun

Asam Hyaluronat

•Sbgi cairan pengganti sinovial•Dpt meningkatkan elastisitas sendi shg sendi mdh digerakkan•Diberikan dl btk garam sodium (Natrium)

Evaluasi terapi•Apakah nyeri dan inflamasi msh ada•Bgmn fleksibilitas sensi•Bgmn fs dan kekuatan sendi•Bgm ESO yg digunakan

ANTIMIGREN

Migren : ggn sakit kepala primer (peny utama), bersifat berat dan kambuhan

- Prevalensi migrain > wanita dp pria, diduga krn pengaruh hormonal- Riwayat keluarga

Patofisiologi - Adanya refleks vasospasme (kontraksi vaskuler) pd arteri di kepala, terutama yg mensuplai darah otak vasokonstriksi arteri intraserebral, suplai oksigen menurun shg tjd iskemia pd bgn otak. - Sbgi kompensasi refleks vasospasme arteri di kepala, mk tjd aktivasi sistem trigeminovaskuler yg menyebabkan pelepasan PG, substansi P dan neurokinin A yg menimbulkan inflamasi neurogenik dan dilatasi intrakranial shg saraf2 disekitarnya mentransmissi impuls nyeri ke otak - Adanya ketidakseimbangan serotonin (5HT)

Faktor pencetus:

MakananMakanan (alkohol, kafein, coklat, makanan terfermentasi, MSG)Makanan yg mgdg nitrat (daging olahan), tiramin (keju, tape)Sakarin, aspartam, soft drink

LingkunganCahaya yg sgt terang, kebisingan, bau yg menyengat, asap rokok, cuaca

Kondisi fisiologisKrg tidur, lelah, haid, menopauseLapar, stress

GejalaNyeri berulang, tjd unilateral (sebelah), kdg2 berlgsg 4 – 72 jamPd kondisi berat dpt menyebabkan mual, muntah, peka thdp cahaya/suaraGejala sgt bervariasi antar individu

Identifikasi adanya migrain;

Prodromal: perubahan (mood, perasaan, sensasi), lelah, ketegangan otot

Aura: gangguan visual sblm serangan sakit kepala

Sakit kepala: pd satu sisi, berdenyut-denyut, mual, muntah

Nyeri kepala hilang setelah tidur, tdk bs konsentrasi, tdk bs makan/minum

TERAPITujuan : - mencegah, mengatasi dan mencegah terulangnya serangan

- meminimalkan penggunaan obat- mengurangi efek samping obat

Strategi: - Pd serangan akut diberi terapi nyeri- Terapi preventif utk mencegah kekambuhan

Terapi non farmakologi: - serangan akut migrain (kompres dingin, istirahat/tidur di ruangan yg tenang dan gelap)

Terapi farmakologi:

Antinyeri (analgetik) - Serangan akut : NSAIDs (aspirin, ibuprofen, parasetamol, tp pd pasien asthma dan ulkus peptik aspirin dan ibuprofen dihindari

- Kombinasi Parasetamol, aspirin dan kafein (keadaan nyeri berat)

- Ergotamin tartratES: ggn sal cerna, kram otot, KI: pasien dg ggn jtg dan penyakit serebrovaskular

- Migrain ringan/sedang; aspirin 500 mg, parasetamol 500 mg, sumatriptan 50 mg, ibuprofen 200-400 mg, ketoprofen 75-150 mg

- Agonis reseptor serotonin (5HT): triptan (utk migrain berat yg tdk memberi respon dg NSAIDsKontraindikasi Triptan: Pd pasien jtg iskemik, MCI, Hipertensi yg tdk terkontrol, spasme koroner, angina pektoris

- Antimuntah : proklorperazin (3 – 6 mg, bukkal tablet) Domperidon 10 mg (oral), 30 mg (rektal), metoklopramid 10 mg

farmako neuromuskuloskletal 2015

Documents