dr. dr. sutoto,m - · pdf fileada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan...

Dr. dr. Sutoto,M.Kes

CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.KesCURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes

KARS

• Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RSSeluruh Indonesia),

• Board Member of ASQua (Asia Society for Qualityin Health Care),

• Regional Advisory Council dari JCI (JointCommission Internasioanl) sejak 2013,

• Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.

• Dewan Pembina AIPNI Pusat

Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan RSseluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan 2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat KankerNasional, serta Plt Dirjen Pelayanan MedisKementerian Kesehatan R.I thn 2010

• Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RSSeluruh Indonesia),

• Board Member of ASQua (Asia Society for Qualityin Health Care),

• Regional Advisory Council dari JCI (JointCommission Internasioanl) sejak 2013,

• Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.

• Dewan Pembina AIPNI Pusat

Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan RSseluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan 2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat KankerNasional, serta Plt Dirjen Pelayanan MedisKementerian Kesehatan R.I thn 2010

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 3

KKSSTANDAR EP1 31.1 3 - 22 32.1 33 5-44 55 56 67 38 4.

STANDAR EP8.1 48.2 69 4-59.1 29.2 2-310 4-311 512 313 5

STANDAR EP14 3-215 5-416 517 218 3-4

TOTAL :STANDAR: 23EP : 90

Maksud dan Tujuan KKS 1Pimpinan unit layanan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi,kewenangan, keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf untukmemenuhi kebutuhan memberikan asuhan kepada pasien. Untukmenghitung jumlah staf yang dibutuhkan digunakan faktor sebagai berikut:misi RS;keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas, dan intensitaskebutuhan pasien;layanan diagnostik dan klinis yang disediakan RS;volume pasien rawat inap dan rawat jalan;teknologi medis yang digunakan untuk pasien.

Elemen Penilaian KKS 11. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf RS t

yang berdasar atas perencanaan strategis danperencanaan tahunan sesuai dengan kebutuhanRS (R)

2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaanstrategis, perencanaan tahunan, danperencanaan kebutuhan staf. (D,W)

3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasaratas kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya unitkerja pelayanan. (D,W)

KEJELASAN HUBUNGANPERENCANAAN STAF

RENCANA STRATEJIK RS

RBA/RKA

PERENCANAAN KETENAGAAN TAHUNAN

KEBUTUHAN KETENAGAAN UNIT

KEBUTUHAN KETENAGAAN UNIT REKAM MEDIK

KARS Rekam medis

TERSEDIA KURANG

CONTOH RUMUS

JUMLAH TENAGA PERAWAT I.C.U

PRIMER SEKUNDER TERTIERKEPALA Sp An / Dr Terlatih

I.C.USp K.I.C Dr Sp K,I,C

TIM MEDIS Dr Sp (konsultan)Dr Jaga 24 jamBHD, BHL

Dr Sp (pelayananbila diperlukan)Dr Jaga 24 jamALS,ACLS, FCCS

Dr Sp (pelayananbila diperlukan)Dr Jaga 24 jamALS,ACLS, FCCS

PERAWAT BHD dan BHL 50 % sertifikatI.C.U

75 % sertifikatI.C.U

KRITERIA TENAGA I.C.U.KEPMENKES 1778 THN 2010 TTG PEDOMAN ICU RS

Standar KKS 2Perencanaan kebutuhan staf RS terus menerusdimutakhirkan oleh pimpinan RS denganmenetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yangmeliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, danpengalaman yang dibutuhkan sesuai denganperaturan perundang-undangan.

Standar KKS 2.1RS melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerusperencanaan kebutuhan staf RS.

Standar KKS 2.2RS menetapkan jumlah staf RS berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit termasukpengembangannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Standar KKS 2.3Dalam perencanaan kebutuhan staf RS ditetapkan persyaratan pendidikan,keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lain dari seluruh staf RS. Setiap stafRS mempunyai uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang.

Standar KKS 2.4Perencanaan kebutuhan staf RS juga dengan mempertimbangkan penempatanatau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.

Elemen Penilaian KKS 21. Ada regulasi yang ditetapkan RS tentang pola

ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuaidengan yang dijadikan dasar untuk menyusunperencanaan staf. Panduan mengatur penempatan danpenempatan kembali staf. (R)

2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secarakolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputijumlah, jenis, dan kualifikasi. (lihat juga AP 6.2).(D,W)

3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan panduan.(D,W)

Elemen Penilaian KKS 2.11. Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus

menerus pola ketenagaan. (R)2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan

selalu dievaluasi berdasar atas kebutuhan. (D,W)3. Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila

dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)

Standar KKS 2.1RS melaksanakan evaluasi dan pemutakhiranterus menerus perencanaan kebutuhan staf RS.

Standar KKS 2.2RS menetapkan jumlah staf RS berdasar atas kebutuhantiap-tiap unit termasuk pengembangannya sesuai denganperaturan perundang-undangan.

Standar KKS 2.2RS menetapkan jumlah staf RS berdasar atas kebutuhantiap-tiap unit termasuk pengembangannya sesuai denganperaturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian KKS 2.21. RS menetapkan jumlah staf RS dengan

mempertimbangkan misi RS, keragaman pasien, jenispelayanan, dan teknologi yang digunakan dalamasuhan pasien. (R)

2. Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja masing-masing. (D,W)

3. Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkanrencana pengembangan pelayanan. (D,W)

Standar KKS 2.3Dalam perencanaan kebutuhan staf RS ditetapkan persyaratanpendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lain dariseluruh staf RS. Setiap staf RS mempunyai uraian tugas, tanggung jawab,dan wewenang.

Standar KKS 2.3Dalam perencanaan kebutuhan staf RS ditetapkan persyaratanpendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lain dariseluruh staf RS. Setiap staf RS mempunyai uraian tugas, tanggung jawab,dan wewenang.

Elemen Penilaian KKS 2.31. RS menetapkan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan disertai

dengan penetapan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenangsesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga TKRS 3).(R)

2. Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan, danpengetahuan. (D,W)

3. Setiap staf RS memiliki uraian tugas, tanggung jawab, danwewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemendan yang tidak diizinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)

Elemen Penilaian KKS 2.41. Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu

unit layanan ke lain unit layanan karena alasankompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staftermasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan,dan agama staf. (R)

2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf RS berdasaratas pengaturan penempatan kembali. (D,W)

3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembaliberdasar atas pertimbangan nilai kepercayaan danagama. (D,W)

Standar KKS 2.4Perencanaan kebutuhan staf RS juga dengan mempertimbangkanpenempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktorkompetensi.

Standar KKS 2.4Perencanaan kebutuhan staf RS juga dengan mempertimbangkanpenempatan atau penempatan kembali harus memperhatikan faktorkompetensi.

Standar KKS 3Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi,penempatan staf, dan prosedur lain.

Maksud dan Tujuan KKS 3Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat, efisien, danterkoordinasi agar terlaksana proses yang seragamKebutuhan rekrutmen berdasar atas rekomendasi dari pimpinan unit kerja.

Elemen Penilaian KKS 31. Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga KRS 3.3).(R)2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D,W)

Standar KKS 4Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwapengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengankebutuhan pasien.

Elemen Penilaian KKS 41. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf klinis sesuai dengankebutuhan pasien. (R)

2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (lihat jugaTKRS 3.3). (D,W)

3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengantanggung jawabnya. (D,W)

4. Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja stafklinis. (lihat TKRS 11.1). (D,W)

5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkalaminimal 1 (satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11).

Standar KKS 5Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwapengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai denganpersyaratan yang ditetapkan.

Elemen Penilaian KKS 51. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuaidengan kebutuhan rumah sakit. (R)

2. Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai denganregulasi. (D,W)

3. Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuaidengan tanggung jawabnya. (D,W)

4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis. (D,W)5. Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara

berkala minimal satu tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS11). (D,W)

Standar KKS 6Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuksetiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

Maksud dan Tujuan KKS 6Setiap staf rumah sakit mempunyai dokumen catatan memuat informasitentang kualifikasi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, uraian tugas,proses rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi, dan penilaian kinerjaindividual tahunan.File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai denganregulasi. (lihat juga KKS 9; KKS 13; dan KKS 15)

Elemen Penilaian KKS 61. File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan,

pelatihan, dan kompetensi staf. (D,W)2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf.

(D,W)3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. (D,W)5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian

kinerja staf. (D,W)6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di

dalam maupun di luar RS. (D,W)7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Standar KKS.7Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasidi rumah sakit dan unit kerja tempat staf akanbekerja dan tanggung jawab spesifik pada saatditerima bekerja.


ORIENTASI

Maksud dan tujuan KKS.7Keputusan untuk menempatkan seseorang

sebagai staf rumahsakit dilakukan melalui berbagaiproses. Agar dapat berperan dan berfungsi dengan baik,semua staf baru harus mengetahui dengan benarsegala sesuatu tentang rumah sakit dan memahamitanggung jawab pekerjaan klinis atau non klinisuntuk mencapai misi rumah sakit. Hal ini dapat dicapaimelalui orientasi umum dan orientasi khusus.

Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu,keselamatan pasien serta pencegahan danpengendalian infeksi.

Orientasi khusus tentang unit kerja, uraiantugas dan tanggung jawab dalam pekerjaannya.Demikian pula berlaku untuk staf kontrak, staf magang,dan peserta didik. (lihat juga,PPI.11; IPPK.6 danTKRS.9).

Elemen Penilaian KKS.71. Ada regulasi yang menetapkan orientasi

umum dan khusus bagi staf klinis dan nonklinis baru.(R)

2. Ada bukti staf klinis dan non klinis barudiberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

3. Staf kontrak, magang dan peserta didikmendapat pelatihan tentang orientasiumum dan khusus. (D,W)


PENDIDIKAN DAN PELATIHANStandar KKS.8Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihandi dalam atau di luar rumah sakit, termasukpendidikan profesi berkelanjutan untukmempertahankan atau meningkatkankompetensinya.


Maksud dan Tujuan KKS.8

Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumberuntuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkanoleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatanb) monitor dari program manajemen fasilitasc) penggunaan teknologi medis barud) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui

evalusi kinerjae) prosedur klinis baruf) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari

Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerimapendidikan berkelanjutan untuk mempertahankan kredibilitasnya.Rumah sakit juga menetapkan keharusan ada dokumen pelatihanstaf yang dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga, TKRS..)

Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikanketerampilan baru, dan memberi pelatihan tentang teknologi danprosedur medis baru,rumah sakit menyediakan fasilitas, pendidik, danwaktu untuk memberi pendidikan dan pelatihan didalam dan diluarrumah sakit. Pelatihan ini harus sesuai dengan perkembangankebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota staf medis menerimapelatihan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi,pengembangan praktik medis tingkat lanjut, budaya keselamatanpasien atau tekhnologi medis baru. Hasil capaian dari pelatihandidokumentasikan dalam file kepegawaian.

Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumahsakit dengan cara menyediakan ruangan, peralatan dan waktu untukprogram pendidikan dan pelatihan serta biayanya.

Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan jugaagar dapat mendukung pengembangan professional berkelanjutan.Teknologi informasi yang tersedia dapat membantu penyelenggaraanpendidikan dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidakmengganggu pelayanan pasien.

Elemen Penilaian KKS.81. Ada program pendidikan dan pelatihan

bedasarkan sumber data yang meliputi a)sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuaiprogram. (D,W)

3. Staf rumah sakit diberi pendidikan danpelatihan berkelanjutan di dalam dan di luarrumah sakit yang relevan untuk meningkatkankemampuannya. (D,W)

4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran danfasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasimengikuti pendidikan dan pelatihan yangdiperlukan. (D,W)


Standar KKS.8.1Setiap staf yang memberikan asuhan kepadapasien dan staf yang ditentukan oleh rumahsakit dilatih dan dapat melaksanakan secarabenar teknik resusitasi jantung paru.


Maksud dan Tujuan KKS.8.1Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik

resusitasi tingkat dasar untuk seluruh staf dantingkat lanjut untuk staf yang telah ditentukan,seperti staf kamar operasi, pelayanan intensifdan gawat darurat. Pelatihan tersebut dilakukanulang setiap dua tahun sekali bila programpelatihan yang diakui tidak digunakan.Diharapkan staf yang mengikuti pelatihan dapatmencapai tingkat kompetensi yang ditentukan.(lihat juga PAP.3.2)

Elemen Penilaian KKS 8.11. Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkatdasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagistaf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)

2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihanbantuan hidup lanjut. (D,W)

3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapatmemperagakan. (D,W,S)

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuaiprogram atau minimal dua tahun sekali. (D,W)


Standar KKS.8.2Rumah sakit menyelenggarakanpelayanan kesehatan dankeselamatan staf.


Maksud dan tujuan KKS.8.2

Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang

langsung dan tidak langsung kepada pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan

staf merupakan hal penting bagi rumah sakit untuk menjaga kesehatan fisik, kesehatan

mental, kepuasan, produktivitas, keselamatan staf dalam bekerja. Karena hubungan staf

dengan pasien dan kontak dengan bahan infeksius, maka banyak petugas kesehatan

berisiko terpapar penularan infeksi. Identifikasi sumber infeksi berdasarkan epidemilogi

sangat penting untuk menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan

program pencegahan serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, profilaksis dapat

menurunkan secara signifikan insiden infeksi penyakit menular (lihat juga,PPI.5)

Staf rumah sakit juga bisa mengalami kekerasan di tempat kerja.

Anggapan bahwa kekerasan tidak terjadi dirumah sakit tidak sepenuhnya benar

mengingat jumlah tindak kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah

sakit diminta menyusun program pencegahan kekerasan. (lihat juga TKRS.13).

Maksud dan tujuan KKS.8.2 (lanjutan)

Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari

program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Cara rumah sakit

melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja

yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan

atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (health care-

associated infections), dan beberapa faktor lainnya menentukan

kesehatan dan kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.5.1, EP 2) Program

kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit atau

diintegrasikan ke dalam program eksternal. Dalam program kesehatan

dan keselamatan, staf harus memahami:

• cara pelaporan dan cara mendapatkan pengobatan, untuk menerima

konseling dan menangani cedera yang mungkin terjadi akibat

tertusuk jarum suntik, terpapar penyakit menular, atau mendapat

kekerasan di tempat kerja

• identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit

Program tersebut dapat juga mencakupskrining kesehatan awal saat penerimaan pegawai,imunisasi pencegahan dan pemeriksaan kesehatanberkala, serta tata laksana untuk kondisi terkaitpekerjaan yang umum dijumpai, seperti cederapunggung, atau cedera lain yang lebih darurat.

Penyusunan program mempertimbangkanmasukan dari staf, penggunaan sumber daya klinisyang ada di rumah sakit dan di komunitas.

Elemen Penilaian KKS 8.21. Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan

penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah

sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular danmelaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihatjuga PPI.5). (D,W)

3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konselingdan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksiserta dikoordinasikan dengan program PPI (lihat juga PPI.5).(D,W)

4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinyakekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upayaterukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konselingdan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cederaakibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)

6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasandicatat dan didokumentasikan. (D,W)


MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

Standar KKS.9Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulandokumen kredensial dari anggota staf medisyang diberi izin memberikan asuhan kepadapasien secara mandiri.


Standar KKS.9.1Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkiniterhadap pendidikan, registrasi, izin,pengalaman dan lainnya dalam kredensialingstaf medis.


Standar KKS.9.2Rumah sakit melaksanakan proses seragam dantransparan untuk menentukan penerimaaanstaf medis.


Maksud dan tujuan KKS.9 sampai dengan KKS.9.2Istilah yang digunakan di standar dijelaskan sebagai berikut:1) Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap

seorang staf medis untuk menentukan apakah yang bersangkutanlayak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis untukmenjalankan asuhan/tindakan medis tertentu dalam lingkunganrumah sakit tersebut untuk periode tertentu.

2) Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badanresmi untuk menunjukkan bukti telah dipenuhinyapersyaratan,seperti ijazah dari fakultas kedokteran,surat tandaregistrasi, ijin praktik, fellowship atau bukti pendidikan dan pelatihanyang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran.Dokumen dokumen ini harus diverifikasi dari sumber utama yangmengeluarkan dokumen. Dokumen kredensial bisa juga didapat darirumah sakit, perorangan, badan hukum yang terkait dengan riwayatprofesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti: suratrekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempatkerja yang lalu,catatan asuhan klinis yang lalu,riwayatkesehatan,foto. Dokumen dokumen ini akan diminta rumah sakitsebagai bagian dari proses kredensial. Ijazah dan STR harusdiverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensialdisesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai contoh,pelamar untukkedudukan kepala departemen/unit layanan dirumah sakit dapatdiminta adanya verifikasi terkait jabatan dan pengalamanadministrasi-nya dimasa lalu. Juga untuk posisi staf medis dirumahsakit dapat diminta verifikasi dari riwayat pengalaman kerjanyabeberapa tahun yang lalu.

3) Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, yangmemberikan layanan promotif, preventif, kuratif,rehabilitatif, bedah, atau layanan medik/gigi lain kepadapasien,atau yang memberikan layanan interpretatifterkait pasien seperti patologi, radiologi, laboratorium,dan memiliki surat tanda registrasi dan surat ijin praktik.

4) Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksavaliditas dan kelengkapan kredensial dari sumber yangmengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan ke-fakultas/rumah sakit/perhimpunan didalam maupundiluar negeri, melalui email/suratkonvensional/pertanyaan on line/ atau melalui telepon.Verifikasi dengan email, alamat email harus sesuaidengan alamat email yang ada pada website resmiuniversitas/rumahsakit/perhimpunan profesi tersebut,bila melalui surat konvensional harus dengan postercatat.

Kredensial dalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar,wawancara dan ketentuan lain sesuai kebutuhan rumah sakit untuk memutuskanapakah seorang memenuhi syarat diberi rekomendasi kewenangan klinis untukmemberikan asuhan pasien yang dibutuhkan pasien. Untuk pelamar baru, informasiyang diperiksa terutama berasal dari sumber luar.

Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3tahun. Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:a. STR, Ijin praktik yang masih berlaku.b. File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber luar

seperti dari MKEK dan MKDKI.c. Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan

kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan.d. Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau

proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yangbersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.

e. Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkaitpelatihan spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumenkredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkansertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan jikarumah sakit tidak mempunyai teknologi medis khusus untuk mendukungkewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,seorang nephrolog melamar untukmemberikan layanan dialisis di rumah sakit, bila rumah sakit tak memilikipelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tak dapatdiberikan.

Elemen Penilaian KKS.91. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan

rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internalstaf medis (medical staf bylaws). (R)

2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit,wajib menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumahsakit. (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)

3. Ada proses kredensial dan pemberian kewenanganklinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik,konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokterpraktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteranjarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology),dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, sepertielektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), danelektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa,(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Elemen Penilaian KKS.9.1

1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumberutama terhadap kredensial terkait pendidikan,izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai denganperaturan perundang-undangan atau yang dikeluarkanoleh instansi pendidikan atau organisasi profesionalyang diakui. (D,W)

2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan darisumber yang mengeluarkan kredensial bila stafmedis meminta kewenangan klinis canggih atausubspesialisasi. (D,W)


Elemen Penilaian KKS.9.21. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan

rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumahsakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhikebutuhan pasien. (R)

2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknyaizin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumberprimer, dan anggota staf medis kemudian melakukanpelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampaisemua kredensial yang disyaratkan undang-undang danperaturan sudah diverifikasi dari sumber asli.

3. Untuk staf medis yang belum mendapatkankewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi,frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjukdidokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut.


PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAFMEDIS

Standar KKS.10Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,obyektif, berdasar bukti (evidence based) untukmemberikan wewenang kepada staf medis untukmenerima, menangani, memberikan layananklinis kepada pasien sesuai kualifikasinya.


Maksud dan tujuan KKS.10Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait keputusan tentanglayanan klinis yang diijinkan sering disebut dengan istilah pemberian kewenanganklinis dan penentuan ini merupakan keputusan yang sangat kritisbagi rumah sakituntuk melindungi keselamatan pasien dan juga untuk mengembangkan mutu.

Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan (appointment)pertama adalah sebagai berikut:a. Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang staf

medis, didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang diterimadari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari programpendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan sebagai staf medisyang lalu atau dari organisasi profesi, kolega dekat,dan setiap data informasiyangmungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara umum,sumber informasiini, terpisah dari yang diberikan oleh institusi pendidikan seperti programdokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain olehkebijakan rumah sakit,paling sedikit area kompetensi sudah dapat dianggapbenar. Evaluasi tentang praktik profesionalnya akan menjadi bahan validasitentang kebenaran anggapan kompetensi ini (KKS.11)

b. Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umumtentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsilkedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau kewenanganklinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detail jenis/tindakmedis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses pemberian kewenanganklinis.

Maksud dan tujuan KKS.10c. Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan

ini seragam.d. Verifikasi peran administrasi ini.e. Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan

memiliki kewenangan klinis berbeda yang disebabkan perbedaanpendidikan dan pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasilkinerja yang bersangkutan selama bekerja serta kemampuanmotoriknya.

f. Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikankepada pimpinan rumah sakit dalam sebuah area spesialisasiterkait dengan proses lain, diantaranya:

g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yangdikeluarkan rumah sakit yang berisi jumlah pasien perpenyakit/tindakan yang ditangani pertahun, rerata lama dirawatserta angka kematiannya. Angka ILO, kepatuhan terhadap PPKmeliputi penggunaan obat, penggunaan penunjang diagnostik,penggunaan darah, produk darah dan lainnya.

h) Hasil Evaluasi Praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE)i) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,

perhimpunan profesi dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.j) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi, rumah sakit

menentukan area pelayanan risiko tinggi, seperti prosedur cathlab,penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi,obatradioaktif, obat anestesi dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggitersebut, staf medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus.Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan dikelompok spesialisasi dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapaprosedur mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan karena peralatanyang digunakan,seperti dalam kasus penggunaan robot atau penggunaantindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan implant yangmemerlukan kaliberasi, presisi dan monitor, jelas membutuhkan kewenanganklinis secara spesifik (periksa juga,LAB.7.4)

k) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyaiperalatan khusus atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenanganklinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten melakukan dialisis, ataukardiolog kompeten memasang stent, tidak dapat diberi kewenangan klinis jikarumah sakit tidak memiliki peralatannya.

Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi,seperti ketua kelompok staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain,tanggung jawab peran ini diuraikan di uraian tugas atau job description (lihat juga,KKS.1.1). Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk memverifikasi peranadministrasi ini.

Proses pemberian RKK :i. Terstandar, obyektif, berdasar bukti (evidence based)ii. Terdokumentasi di kebijakan rumah sakitiii. Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan

kredensial staf medisiv. Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medisv. Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan

efektifSPK dan RKK tersedia dan diumumkan kepada setiap stafmedis serta ke semua unit pelayanan.SPK dan RKK tersedia dalam bentuk tercetak maupunelektronik (softcopy) pada semua unit pelayanan untukmenjawab pertanyaan dari berbagai pihak termasukpasien, apakah seorang staf medis berwenang melakukantindakan klinis tertentu (lihat juga,TKP.5.2;KKS.3)

Elemen Penilaian KKS.101. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat

rekomendasi dari Komite Medis termasuk kewenangantambahan. (R)

2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkanrekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahansetelah melakukan verifikasi dari sumber yangmengeluarkan kredensial. (D,W)

4. SPK dan RKK anggota staf medis dalam bentuk tercetakatau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semuaunit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nursestation) dimana anggota staf medis tersebut memberikanpelayanan. (D,W)

5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayananspesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)


MONITORING DANEVALUASIBERKELANJUTAN ANGGOTASTAF medis

Standar KKS.11Rumah sakit melaksanakan proses yang seragamuntuk melaksanakan evaluasi mutu dankeselamatan asuhan pasien yang diberikan olehsetiap anggota staf medis.


Maksud dan Tujuan KKS.11Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai berikut:

Monitoring dan evaluasi berkelanjutanMonitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terusmenerus mengumpulkan dan menganalisis data serta informasitentang sikap, perkembangan profesional, hasil dari layananklinis anggota staf medis. Pimpinan medik/Unit layanan bersamaKomite medis bertanggungjawab untuk mengintegrasikan datadan informasi tentang staf medis dan mengambil tindakanbilamana diperlukan. Tindakan segera,dapat dalam bentuknasehat, menempatkan kewenangan tertentu dibawah supervisi,pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasirisiko terhadap pasien dan untuk meningkatkan mutu dankeselamatan pasien. Tindakan yang lebih lama adalahmenggabungkan data dan informasi menjadi rekomendasi terkaitkelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis.Proses ini berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lainmungkin memberi tahu anggota staf medis yang lain tentangsikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di data daninformasi dari anggota staf medis.

Monitor dan evaluasi berkelanjutan daristaf medis menghasilkan informasi kritikal danpenting terhadap proses mempertahankankeanggotaan staf medis dan proses pemberiankewenangan klinis (lihat juga,KKS.9 danKKS.9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun untukmemperpanjang keanggotaan staf medis dankewenangan kliniknya,prosesnya dimaksudkanberlangsung sebagai proses berkelanjutan dandinamis. Masalah mutu dan insiden keselamatanpasien bisa terjadi jika isu tentang kinerja klinisdari anggota staf medis tidak dikomunikasikandan dilakukan tindakan.

Proses monitor dan evaluasi berkelanjutandimaksudkan untuk,1) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan

asuhan pasien yang aman.2) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi

didalam KSM (kelompok staf medis)/Unit layanandengan cara membandingkan diantara kolega,penyusunan PPK (panduan praktik klinis) danclinical pathway.

3) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerjakelompok staf medis /Unit layanan dengan caramembandingkan acuan praktik diluar rumah sakit,publikasi riset, indikator kinerja klinis nasional bilatersedia.

Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medismemuat 3 (tiga) area umum yaitu: perilaku, pengembanganprofesional dan kinerja klinis.

A. PerilakuAnggota staf medis adalah model atau mentor dalam menumbuhkanbudaya aman (safety culture) di rumah sakit. Budaya aman ditandai denganpartisipasi penuh dari semua staf untuk melaporkan bila ada insidenkeselamatan pasien, Budaya aman dapat mendukung anggota staf menjadimodel untuk menumbuhkan budaya aman.Evaluasi perilaku memuat :a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode

etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasiperilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yangmengganggu.

b)Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yangdianggap tidak dapat diterima atau mengganggu.

c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal darisurvei staf dan survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit

. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara sub komite etikdan disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan dan kepala unit kerja.

PERILAKU YG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa tubuh

yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnyamengumpat dan memaki;

2. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yangdilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yangmembahayakan atau mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalahkomentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitasstaf klinis lain. Contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staflain di depan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarangperawat untuk membuat laporan KTD, memarahi staf klinis lainnya di depanpasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamaroperasi, serta membuang rekam medis di ruang rawat;

3. Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan sukutermasuk gender;

4. Pelecehan seksual.

KARS Dr.Nico Lumenta

PENGEMBANGAN PROFESIONALa) Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan

teknologi baru dan pengetahuan klinis baru. Setiap anggotastaf medis dari segala tingkatan, akan merefleksikanperkembangan dan perbaikan dari pelayanan kesehatan danpraktik profesional sebagai berikut:

b) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat danefektif dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit,pengobatan penyakit, asuhan diakhir hidup. Alat ukurnyaadalah layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga(lihat juga,HPK.3)

c) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentangbiomedik, klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosialbudaya, dan pendidikan kepada pasien.Alat ukurnya adalahpenerapan panduan praktik klinis (clinical practiceguidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuanprofesional dan publikasi (lihat juga,TKP.11.2)

d) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) danpengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metodapemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasienberkelanjutan berdasar evaluasi dan belajar terus menerus(contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenanganberdasar studi dan keterampilan klinis baru, partisipasi penuhdi pertemuan ilmiah)

e) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga danmeningkatkan pertukaran informasi dengan pasien,keluarga pasiendan anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh partisipasi aktifdi ronde ilmiah, konsultasi tim dan kepemimpinan tim)

f) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terusmenerus, praktik etik, pengertian terhadap perbedaan, perilakubertangung jawab terhadap pasien, profesi dan masyarakat (contoh,alat ukur : pendapat pimpinan di staf medis terkait isu klinis dan isuprofesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktupelayanan di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi dimasyarakat)

g) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistempelayanan kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahamanterhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya, sepertisistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendalimutu dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).

h) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya danberpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, menghindaripenyalahgunaan pemeriksaan diagnostik dan terapi yang tidak adamanfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya pelayanan kesehatan(Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya,kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasidalam proses seleksi pengadaan)

Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasiberkelanjutan harus mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevandengan potensi pengembangan kemampuan professional staf medis.

Kinerja klinisProses monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis harus dapat memberiindikasi, sebagai bagian dari proses peninjauan, bahwa kinerja anggota staf medisterkait upayanya mendukung budaya aman/ keselamatan.Penilaian atas informasi bersifat umum, berlaku bagi semua anggota staf medis danjuga tentang informasi spesifik terkait kewenangan dari anggota staf medis dalammemberikan pelayanannya.

Sumber data rumah sakitRumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnyamembuat laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atausistempembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat bagi evaluasi berkelanjutan seorang stafmedis, sumber data rumah sakit :• Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang

berperan. Harus terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis.• Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya

untuk mengetahui pola individu dari staf medis.

Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of stay),frekuensi (jumlah pasien yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik,pemakaian darah, pemakaian obat obat tertentu, angka ILO dan lain sebagainya.

Monitoring dan evaluasi dari anggota staf medis, berdasarkan berbagai sumberdata, termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan interaksi temansejawat

Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis,1. Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.2. Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal,

untuk mengurangi variasi perilaku, pengembangan profesional danhasil klinis.

3. Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukanperbandingan eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidencebased practice) atau sumber rujukan tentang data dan informasihasil klinis

4. Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unitkajian staf medis

5. Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepalaKSM oleh profesional yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)

Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikitselama 12 bulan. Review dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepalaKSM/Unit layanan, kepala bidang pelayanan medis, subkomite mutu profesikomite medis dan bagian IT. Temuan, kesimpulan, dan tindakan yangdijatuhkan atau yang direkomendasikan, dicatat di file praktisi dan tercermin dikewenangan kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada tempat dimanapraktisi memberikan layanan (lihat juga,PMKP.4 dan KKS.3)

Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkandari internal, dari monitoring dan evaluasi berkelanjutansetiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar sepertiorganisasi profesi atau sumber instansi resmi.

File kredensial dari seorang anggota staf medis harusmenjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjausecara teratur. Contohnya, jika seorang anggota stafmenyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihanspesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasisegera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Samahalnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidikikejadian sentinel terkait seorang anggota staf medis danmemberi sanksi, informasi ini harus digunakan untukevaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis.Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat,file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan adacatatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidakdiperlukan sehingga penempatan staf medis bisa berlanjut.

Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktu penempatankembali sebagai berikut:a) Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan

berdasar pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan danpelatihan diverifikasi dari sumber utamanya. Pemberian penuhkewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai prosesverifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukansupervisi sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh,jumlahkasus yang harus di supervisi dari kardiologi intervensi.

b) Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan,dibatasi atau dihentikan berdasar: Hasil dari proses tinjauan praktik profesional

berkelanjutan Pembatasan kewenangan klinikdari organisasi profesi, KKI,

MKEK, MKDKI atau badan resmi lainnya Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel

atau kejadian lain Kesehatan staf medis Permintaan staf medis

Elemen Penilaian KKS.111. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat jugaTKRS.11 EP 2 dan TKRS.12 EP 1). (R)

2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesionalberkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutupelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)

3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direviewsecara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan benchmarkingdengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)

4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompokstaf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan medis dan hasilnya,kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalamfile kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan (D,W)

5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenanganstaf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dantindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dandisampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)

PENETAPAN ULANG STAF MEDIS DANPEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

Standar KKS.12Rumah sakit menetapkan proses penetapanulang staf medis dan pembaharuankewenangan klinis paling sedikit setiap 3(tiga) tahun, untuk penetapan kewenanganklinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasikewenangan klinis, sesuai hasil monitoring danevaluasi berkelanjutan setiap anggota stafmedis.


Maksud dan tujuan KKS.12Penjelasan istilah di standar sebagai berikut:

Penetapan ulangPenetapan ulang adalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota staf medisuntuk verifikasi:a. Kelanjutan izin (licence)b. Apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK

dan MKDKIc. Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinis

atau tanggung jawab di rumah sakitd. Apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan

asuhan dan pengobatan tanpa supervisie. Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal,

monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga darisumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. Filekredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasiyang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seoranganggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihanspesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumberyang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar(MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota stafmedis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk evaluasimuatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk menjamin bahwa filestaf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali

Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis saat penetapan ulangmencakup hal-hal sebagai berikut:a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan

berdasar pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihandiverifikasi dari sumber aslinya (lembaga pemerintah atau kolegium).Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditundasampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harusdilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan.Contoh,jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologiintervensi.

b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi ataudihentikan berdasar:

c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutand) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK,

MKDKI atau badan resmi lainnyae) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian

lainf) kesehatan staf medisg) permintaan staf medis

Elemen Penilaian KKS.121. Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medisyang dilaksanakan paling sedikit setiap 3(tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnyatetap, bertambah atau berkurang. (R)

2. Ada bukti dokumen setiap anggota stafmedis selalu diperbaharui secaraperiodik.(D,W)

3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahandidasarkan pada kredensial yang telahdiverifikasi dari sumber aslinya sesuaiperaturan perundang-undangan. (D)


STAF KEPERAWATAN

Standar KKS 13.Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untukmengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasikredensial staf keperawatan (pendidikan,registrasi, izin, kewenangan, pelatihan danpengalaman.


Maksud dan Tujuan KKS.13Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yangkompeten sesuai dengan misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. Stafkeperawatan bertanggungjawab untuk memberikan asuhan keperawatanpasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan keperawatanmemberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan.Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untukmemberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenisasuhan keperawatan sesuai peraturan perundang-undangan. Rumah sakitmemastikan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikanasuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, mandat kepadapasien secara aman dan efektif dengan cara :a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat

dan praktik keperawatan;b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat,

sekurang-kurangnya meliputi : Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan

pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya; Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain

dimana perawat pernah bekerja sebelumnya; Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin

diperlukan rumahsakit, antara lain seperti riwayat kesehatan,dan sebagainya;

Maksud dan Tujuan KKS 13c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk

memverifikasi informasi penting dari berbagai sumberdengan jalan mengecek ke website resmi dari institusipendidikan pelatihan, melalui email dan surat tercatat.Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utamadilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja.Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnyakarena bencana, sekolahnya tutup maka hal ini didapat darisumber resmi lain.

Elemen Penilaian KKS.131. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasikredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi,izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.(D,W)

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinyayang seragam. (D,W)

4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiapanggota staf keperawatan. (D,W)


Standar KKS 14

Rumah sakit melaksanakan identifikasitanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinisberdasarkan kredensial staf perawat sesuaiperaturan perundang-undangan.


Maksud dan Tujuan KKS 14Hasil kredensial perawat berupa rinciankewenangan klinis menjadi landasan untukmembuat uraian tugas, wewenang dantanggungjawab klinis di unit pelayanan tempatperawat tersebut ditugaskan.

Elemen Penilaian KKS 141. Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalamananggota staf keperawatan. (R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rinciankewenangan klinis sesuai dengan peraturanperundang-undangan.(D,W)

3. Ada berkas kredensial yang dipeliharadari setiap staf keperawatan.(D,W)


Standar KKS 15Rumah sakit melakukan evaluasi kinerjastaf keperawatan berdasarkan partisipasidalam kegiatan peningkatan mutu rumahsakit.


Maksud danTujuan KKS 15Peran klinis yang penting staf keperawatan

mengharuskan staf tersebut berpartisipasisecara proaktif dalam program peningkatanmutu klinis rumah sakit.

Rumah sakit melakukan evaluasi kinerjaindividu staf perawat bila ada temuan dalamaktivitas peningkatan mutu.

Hasil kajian, tindakan yang diambil dansetiap dampak atas tanggung jawab pekerjaandidokumentasikan dalam file kredensial perawattersebut atau file lainnya.

Elemen Penilaian KKS.151. Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalamprogram peningkatan mutu rumah sakit.(D,W)

2. Kinerja individual staf keperawatan dikajibila ada temuan dalam aktivitaspeningkatan mutu. (D,W)

3. Seluruh data proses review kinerja stafkeperawatan didokumentasikan dalamkredesial perawat atau dokumen lainnya.(D,W)


PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN LAINNYA DANSTAF KLINIS LAINNYA

Standar KKS 16.Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untukmengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasikredensial profesional pemberi asuhan (PPA)lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan,registrasi, izin, kewenangan, pelatihan danpengalaman.


Maksud dan Tujuan KKS.16Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai profesional pemberi asuhan(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan misi,sumberdaya dan kebutuhan pasien. profesional pemberi asuhan (PPA) lainnyadan staf klinis lainnya bertanggungjawab untuk memberikan asuhan pasiensecara langsung. Sebagai tambahan, asuhan memberikan kontribusi terhadapoutcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwaprofesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang kompetenuntuk memberikan asuhan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan sesuaiperaturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiapprofesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang kompetenuntuk memberikan asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, mandat kepadapasien secara aman dan efektif dengan cara :a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dan praktikprofesinya;

b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesionalpemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya , sekurang-kurangnyameliputi : Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan

pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya; Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnyapernah bekerja sebelumnya;

Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukanrumahsakit, antara lain seperti riwayat kesehatan,dan sebagainya;

Maksud dan Tujuan KKS 16c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk

memverifikasi informasi penting dari berbagai sumberdengan jalan mengecek ke website resmi dari institusipendidikan pelatihan, melalui email, surat tercatat,Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utamadilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan (PPA)lainnya dan staf klinis lainnya yang akan dan sedang bekerja.Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnyakarena bencana, sekolahnya tutup maka hal ini didapat darisumber resmi lain.

STAF RS1. STAF KLINIS:

A. STAF MEDISB. STAF KEPERAWATANC. STAF KLINIS LAINNYA

2. STAF NON KLINIS: Staf yg tidak memberi asuhanpasien

1. STAF KLINIS:A. STAF MEDISB. STAF KEPERAWATANC. STAF KLINIS LAINNYA

2. STAF NON KLINIS: Staf yg tidak memberi asuhanpasien

KARS Dr.Nico Lumenta

Profesional pemberi asuhan ( PPA : adalah staf klinis pemberi asuhan pasien)Dokter, Ners, Apoteker , Ahli Gizi dll

Ahli Madya: AMD,Skep, AMD Keb dll

Elemen Penilaian KKS.161. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasikredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnyadan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin,kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.(D,W)

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinyayang seragam. (D,W)

4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiapanggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnyadan staf klinis lainnya . (D,W)


Standar KKS 17

Rumah sakit melaksanakan identifikasitanggungjawab pekerjaan dan penugasanklinis berdasarkan kredensial profesionalpemberi asuhan (PPA) lainnya dan stafklinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.


Maksud dan Tujuan KKS 17Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan

berbagai profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan stafklinis lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanankepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam prosesasuhan pasien. Contohnya, para profesional ini termasukbidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi tranfusidarah, penata anestesi dan lainnya.

Bila pendidikanya profesi termasuk golonganprofesional pemberi asuhan (PPA), sedangkan bilapendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah sebagaiPPA lainnya.

Bila profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya danstaf klinis lainnya tersebut yang diizinkan bekerja atauberpraktik di rumah sakit, rumah sakit bertanggungjawabuntuk melakukan proses kredensialing.Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberiasuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebutkompeten untuk ikut memberikan asuhan dan harusmenetapkan jenis asuhan dan pengobatan yang diizinkanbila tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut kompeten untukmemberikan asuhan yang aman dan efektif kepada pasien dengan:a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinislainnya ;

b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiapprofesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinislainnya sekurang-kurangnya meliputi: Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan

dan pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumberaslinya;

Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumberlain dimana profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya danstaf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;

Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkindiperlukan rumah sakit, antara lain seperti riwayatkesehatan, dan sebagainya;

c) melakukan setiap upaya untuk memverifikasiinformasi penting dari berbagai sumber denganjalan mengecek ke website resmi dari institusipendidikan pelatihan, melalui email dan surattercatat. Pemenuhan standar mensyaratkanverifikasi sumber aslinya dilaksanakan untukprofesional pemberi asuhan dan PPA lainnya yangakan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidakmungkin dilakukan, seperti hilangnya dokumenkarena bencana atau sekolahnya tutup maka hal inibisa diperoleh dari sumber resmi lain. Filekredensial setiap profesional pemberi asuhan danPPA lainnya harus tersedia dan dipelihara sertadiperbaharui secara berkala sesuai peraturanperundang-undangan.

Elemen Penilaian KKS 17

1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesionalpemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnyaberdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis lainnya .(R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rinciankewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)

3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiapprofesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinislainnya (D,W)


Standar KKS 18Rumah sakit melaksanakan identifikasitanggungjawab pekerjaan danpenugasan klinis berdasarkan kredensialprofesional pemberi asuhan (PPA)lainnya dan staf klinis lainnya sesuaiperaturan perundang-undangan.


Maksud dan Tujuan KKS 18Peran klinis yang penting profesional pemberiasuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnyamengharuskan staf tersebut berpartisipasisecara proaktif dalam program peningkatanmutu klinis rumah sakit.

Rumah sakit melakukan evaluasi kinerjaindividu profesional pemberi asuhan (PPA)lainnya dan staf klinis lainnya bila ada temuandalam aktivitas peningkatan mutu.

Hasil kajian, tindakan yang diambil dansetiap dampak atas tanggung jawab pekerjaandidokumentasikan dalam file kredensialprofesional pemberi asuhan (PPA) lainnya danstaf klinis lainnya tersebut atau file lainnya.

Elemen Penilaian KKS 181. Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinislainnya berpatisipasi di dalam programpeningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

2. Kinerja individual profesional pemberi asuhan(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bilaada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.(D,W)

3. Seluruh data proses review kinerja profesionalpemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinislainnya didokumentasikan dalam kredesialprofesional pemberi asuhan (PPA) lainnya danstaf klinis lainnya atau dokumen lainnya. (D,W)Komisi Akreditasi Rumah Sakit 92

SEKIANTERIMA KASIH

dr. dr. sutoto,m - · pdf fileada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan...

Documents