DOKUMENTASI KEBIDANAN

OLEH : ASRINI,S.ST

WAODE SITI ASMA, S.ST

MODEL PENDOKUMENTASIAN

A. Problem Oriented Record (POR)

B. Source Oriented Record (SOR)

C. Charting by Exception (CBE)

D. Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks

E. Sistem Komputerisasi

Tujuan Instruksional

• Setelah mempelajari bab ini mahasiswa mampu:

1. Menjelaskan model pendokumentasian POR

2. Menjelaskan Model pendokumentasian SOR

3. Menjelaskan model pendokumentasian CBE

4. Menjelaskan Model PendokumentasianKardeks

5. Menjelaskan Model pendokumentasiankomputer.

A. Problem Oriented Record (SOR)

• Model Pendokumentasian ini diperkenalkanoleh Dr. Lawrence Weed at Case Waster reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969, Tujuannya Memperbaikidokumentasi perawatan pasien di klinikdengan memfokuskan semuapendokumentasian pada masalah pasien. Model Pendokumentasian inimengembangkan model pencatatan danpelaporan yang menekan pada pasien dansegala permasalahannya.

• Secara menyeluruh Model pencatatan danpelaporan ini di kenal dengan nama ProblemaOriented Medical Record (POMR)

Model ini meliputi Dokumentasi masalahpasien dan intervansi pemecahannya.

Pada Tahun 1989 sistim POR ini dikembangkan di berbagai organisasi kesehatandan selanjutnya dikembangkan lagi menjadiSOAP. Dengan semakin meluasnya pencatatanSOAP pencatatan ini harus mencerminkanseluruh aspek dalam asuhan kebidanan

• Bentuk lain modifikasi pencatatan SOAP

adalah tetap dengan metode SOAP , hanya

saja pada Plening tidak hanya berisi pada

rencana asuhan namun juga mengandung

Implementasi dan evaluasi.

Ada 4 Komponen dasardari model dokumentasi

POR

1.Data Dasar2.Daftar Masalah

3.Rencana Awal

4. CatatanPerkembangan

1. Data Dasar

• Data Dasar adalh Alat utamauntukmengumpulkan data pada saat pasien masuk. Data dasar yang dikumpulkan meliputi data subyektif dan data Obyektif.

• Data Subyektif merupakan data hasilanamnesis kepada pasien , mencakupidentitas pasien, keluhan utama, riwayatpenyakit sekarang dan sebelumnya,riwayatpenyakit keluarga.

• Data Obyektif meliputi : Data hasil pemeriksaanfisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaanpenunjang lainnya.

• Data dasar yang diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan di berikan, misalnyadata dasar unit kebidanan akan berbeda dengandata dasar unit bedah. Data dasar ini bertujuanuntuk mengenal masalah pasien dan sebagaidasar untuk bahan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantudokter/bidan/perawat menentukan prioritasmasalah dan membuat rencana asuhan yang tepat

2. Daftar Masalah

Daftar masalah di peroleh dari hasilpengkajian data dasar . Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnyadisusun daftar masalah untuk mengidentifikasimasalah – masalah pasien. Daftar masalah inibisa berupa gejala2, kumplan gejala, at. Hasilpemeriksaan laboratorium/ penunjang lain yang abnormal, masalah psikologis ataumasalah sosial.

Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis

sebagai analisis data/ assessment meliputi: diagnosis

kebidanan, masalah , kebutuhan, diagnosis

potensial, masalah potensial, dan kebutuhan tindakan

segera.

Masalah yang ada kemungkinan lebih dari satu sehingga

perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan memberi

nomor , tanggal pencatatan dan menyebutkan

masalahnya. Semua masalah di beri tanda atau lebel

sesuai dengan situasinya, apakah itu akut, kronik atau

non aktif . Daftar masalah ini merupakan pedoman untuk

menentukan kebutuhan dan rencana asuhan bagi

pasien. Daftar masalah ini diatuar secara sistimatis

sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada

kebutuhan pasien.

3. Rencana awalRencana awal di buat berdasarkan daftar masalahyang telah diidentifikasi. Dokter mendokumentasikanrencana medis awal setelah anamnesis riwayatpenyakit dan pemeriksaan fisik selesai dilakukan.Dokter mendokumentasi rencana awal berupaperencanaan tindakan medis ( Medical plan)Perencanaan tindakan medis ini di tulis pada setiapdaftar masalah termasuk tes diagnostik, pemberiantarapi pencegahan dan pendidikan.Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhanyang menyeluruh dan di dokumentasikan setelahdata dasar di kumpulkan dan analysisdata/assessment di rumuskan. Penulisan rencanaawal harus disertai waktu dan bidan yangmenyusunnya.

Pada pendokumentasian metode SOAP, rencana awal di

masukan dlm plenning, termasuk di dalamnya catatan

tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap keefekatifan

asuhan.

4. Catatan perkembangan

Catatan perkembangan adalah semua catatan yang

berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani

asuhan. Ada beberapa bentuk pendokumentasian

catatan perkembangan ini, antara lain: Catatan

berkesinambungan atau lembar alur (flow

sheet), catatan naratif (Notes) dan catatan

pulang/catatan sembuh. Catatan berkesinambungan di

gunakan untuk mencatat hasil observasi secara

umum, terutama pada keadan umum pasien yang sering

mengalami perubahan dengan cepat.

• Catatan naratif yang di pergunakan untukmendokumentasikan catatan perkembanganpasien antara lain menggunakan format SOAP, SOAPIE dan SOAPIER

• Dalam catatan naratif format SOAP, S adalahdata subjektif, O adalah data Objektif, A adalah analysis dan P adalah Plening. Data subjektif ada ekspresi atau ungkapan verbal dari pasien sedangkan data objektif adlh hasilpengamatan tingkah laku pasien dan hasilpemeriksaan2.

Sedangkan Analisis adlh kesimpulan yang di

dapat dari data subjektif dan objektif yang

selanjutnya di tulis didalam format diagnosa

kebidanan, Plenning adlh perencanaan yang

mengacu pada analisis /ksimpulan data.

B. Source Oriented Record (SOR)• Sourceoriented record adlh catatan pasien

yang berorientasi pada sumber, karena setiapsumber data mempunyai catatan tersendiridan terpisah satu dengan yang lain.

Pada umumnya catatan model SOR inimempunyai enam bagian dalam model dokumentasi SOR: Catatan khusus, lembarcatatan dokter, lembar riwayat medik, lembaridentitas,catatan perawatan/ kebidanan danlaporan khusus lainnya.

C. Charting by Exception (CBE)

• Model dokumentasi Charting by exception (CBE) ini di buat pada tahun 1983 oleh staf perawat diSt.Luke,s hospital di Midwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalahpendokumentasian dengan membuat catatantentang pasien menjadi lebih nyata, menghematwaktu dan mengakomodir adanya informasiterbaru. Model ini di nilai lebih efektif dan efisienuntuk mengurangi adanya duplikasi danpengulangan dalam memasukan data.

• Model dokumentasi CBE mempunyai beberapaelemen inti yaitu: Lembar alur, dokumentasiberdasarkan referensi standar praktik, protokoldan instruksi insidental, data dasarkeperawatan, rancana perawatan danberdasarkan diagnosis dan catataanperkembangan SOAP.

1. Lembar Alur

Model dokumentasi CBE menggunakan beberapajenis format termasuk lembar alur instruksidokter/perawat, catatan grafik, catatanpenyuluhan dan catatan pemulangan pasien.

2. Standar praktik

Pada model dokumentasi CBE standar praktikmerupakan aspek penting dari praktikkeperawatan yang di gunakan di semua area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktikakan menghilangkan pendokumentasianintervensi keperawatan rutin, sepertiperawatan oral,membantu mengubahposisi, perawatan intravena, perawatankateter foley, atau perawatan slang nasogastrik

3. Protokol dan instruksi insidentalDalam model dokumentasi CBE, Protokol/ pedoman praktik memperjelas intervensikeperawatan berkaitan dengan perjalanan klinisyang di harapkan dari populasi pasien tertentuseperti pasien preoperatif,dan pasca operatif.Lembar alur keperawatan/ instruksi dokter digunakan untuk mendokumentasikanimplementasi protokol. Instruksi insidentaldigunakan jika intervensi keperawatan diperlukanuntuk melanjutkan intervensi keperawataankhusus yang melewati tenggang waktu atau jikadiperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu.

4. Data dasar keperawatan

Data dasar keperawatan mempunyai bagianyang berisi riwayat kesehatan dan pengkajianfisik. Bagian pengkajian fisik menggunakanparameter normal sama dengan lembar alurkeperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap sistim tubuh di cetak di kolom kiribawah halaman. Jika hasil pengkajian fisiksistim tubuh normal, parawat harus memberitanda centang (V). Pada kotak yang sesuai. Hasil yang abnormal dijelaskan pada sisi kananhalaman.

5.Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan.

Model dokumentasi CBE menggunakanrencana standar yang bersifat individu untuksetiap pasien . Rencana perawatan standar iniberfokus pada diagnosis keperawatan spesifikdan mencakup faktor yang berhubungan ataufaktor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnyadiagnosis keperawatan, hasil yang diharapkandan intervensi.

6. Catatan perkembangan SOAPCatatan perkembangan di dokumentasikan secarateratur dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karenalembar aalur keperawatan/ instruksi dokter danlembar alur lainnya terdiri dari banyakdokumentasi, biasanya muncul dallam catatanperkembangan. Oleh karena itu penggunaancatataan SOAP dalam sistim CBE sangat terbataspada situasi berikut ini ( Burke and Murphy, 1988):a. Ketika diagnosis keperawatandiidntifikasi, diingatkan kembali, di nonaktifkan ataudi selesaikanb. ketika hasil yang di harapkan di evaluasic. ketika ringkasan pemulangan di tuliskand. Ketika revisi besar terhadap rencana di tuliskan.

Data yang bisa di dokumentasikanmenggunakan model CBE ini antara lain: data dasar (riwayat penyakit danpemeriksaan fisik) , intervensi(menggunakan bentukflowsheet), catatan bimbingan padaklien, catatan pulang (menggunakanformat SOAPIER) daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatandisertai rencana keperawatan dan profilperawatan.

Contoh penggunaan model dokumentasi CBE adlh:

1. Pengkajian sistem respiratori jam 14.00

Pernapasan normal rata2 20x permenit, suaranapas di kedua paru bersih, tidak batuk dantidak ada sputum. Warna kulit merahmuda, kulit hangat dan kering, tidakditemukan gangguan nafas.

2. Penemuan signifikan:

Jam 10.00 di temukan adanya ronchi lobuskanan bawah.

Sistem atau model dokumentasi CBE inimempunyai banyak keuntungan antara lain :

1. Data terbaru tersedia di samping tempattidur, siap diakses oleh pemberi perawatanyang berinteraksi dengan pasien.

2. Keberadaan lembar alur menghilangkankebutuhan akan lembar kerja atau kertascoretan lain untuk mencatat informasitentang pasien. Data segera dicatat dalamcatatan permanen.

3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dansangat berguna bagi perawat.

4. Status pasien cenderung mudah dilihatmelalui lembar alur, informasi pengkajiandiatur berdasarkan sistem tubuh dan mudahuntuk di cari.

5. Hasil yang normal diidentifakasi dengan tepatsehingga terdapat kesepakatan terhadapadanya pengkajian normal.

6.Banyak menghilangkan catatan naratifberulang tentang perawatan rutin. Referensiterhadap standar praktik dapat menyingkirkanpencatatan informatif.

7. Mudah diadaptasikan padapendokumentasian alur klinis dn mkmengurangi waktu yang dipergunakanperawat untuk mencatat sebesar 67%.

Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengansistim atau model dokumentasi CBE ini, antara lain:

1. Druplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnyadiagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis jugadalam rencana perawatan.

2. CBE di buat disebuah RS yang semua perawatnya telahterdaftar/regisitrasi. Unsur pengkajian fisik perlu ditinjauberdasarkan lingkup praktik perawat yang telahmempunyai lisensi praktik

3. Implementasi lengkap memerlukan perubahanbesar dalam sistim pendokumentasian organisasikarena memerlukan perubahan format padaberbagai alat dokumentasi.

4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisamengimplementasikan sistim CBE.

5. Sistim CBE berdampak pada masalah penggantian biayasampai sistem ini lebih luas diterima.

6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan.

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistimCBE:

1. Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensiharus di definisikan dengan jelas.

2. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas.

3. Tidak ada sistim dokumentasi yang akan melindungiprofesi kesehatan dari pengadilan yang buruk.

D. Teknik Tradisional dengan sistim kardeks

Teknik pendokumentasian sistim kardexmerupakan sistim pendokumentasian pelayanankesehatan tradisional yang dipergunakan dibergai sumber mengenai informasi pasien dansusun dan disusun dalam satu buku.

Informasi yang terdapat dalam kardex antara lain :

1. Data pasien, meliputi: nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, pekrjaan, agama & kepercayaan

2. Diagnosis kebidanan: daftar prioritas masalah

3. Pengobatan sekarang: Perawatan danpengobatan, diit, infus, konsultasi.

4. Tes diagnostik: tanggal dan hasilnya.

5. Kegiatan/ aktivitas pasien sehari-hari yang diperbolehkan.

Model dokumentasi dengan sistim kardex ini mempunyaibeberapa kelemahan antara lain: kadang-kadang data tidak di isi dengan lengkap, tidak cukup tempat atauruang dalam memasukan data yang diperlukan, kadang-kadang data yang di masukan tidakup to date dan telah di baca oleh bidan sebelummereka memberikan pelayanan/ asuhan.

E. Sistem komputerisasi

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasiadalah sisitem komputer yang berperan dalammenyimpulkan, menyimpan proses, memberikaninformasi yang diperlukan dalam kegaiatanpelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan sistemkomputerisasi mempunyai beberapa keuntunganantara lain: meningkatkan pelayanan padapasien, meningkatkan pengembanganprotokol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan prosesedukasi dan konseling pada pasien.

Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasisecara spesifik antara lain: akurasi lebihtinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasanpasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/ anggotatim kesehatan, menambah kesempatan untukbelajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkanmoral kinerja petugas.

Aplikasi sistem komputerisasi dalam sistem informasi dirumah sakit meliputi seluruh kegiatan untukmendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasienmasuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasipasien, pengkajian data pasien, rencanapengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan danKIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasilpengobatan, klasifikasi pasien, dan catatanperkembangan pasien.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalampenyediaan sistem komputerisasi iniantara lain: Prencanaan perlunya sistemkomputer, pemilihan produk,pelatihanpetgas pengguna, pemakaian sistemkomputer, keamanan data,legalitaas data ( perlunya tanda tangan dokter) kebutuhan perangkat dan evaluasikeuntunga siste komputer bagipenguna, klien dan administrasi.

Penggunaan catatan pasien barbasis komputer(CPR)

Pengguna CPR di dorong oleh beberapa faktor:

1.Jumlah data mengenai kondisi kesehatanpasien sangat banyak, harus di kumpulkan, disimpan dan di organisasikan dengan sistimyang lebih efisisen dari pada sistem berbasiskertas.

2. Pencatat Informasi secara elektronik di buatsedemikian rupa dan tidak dapat dilakukanoleh sistim pencatatan berbasis kertas

3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadimetode penyampaian informasi yang lebihefisien dari satu pemberi asuhan kesehatan kepemberi asuhan kesehatan yang lain.

4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanankesehatan mengharuskan dilakukannyaefisiensi manajemen data asuhan kesehatantermasuk asuhan kebidanan.

Terdapat 5 kunci utama prasarat CPR ( Andrew, Dick, 1995an

1. Kamus data klinis yang substansial danfleksibel, yang akan mendefinisikan semuaunsur data untuk informasi klinis yang akan disimpan.

2. Tempat penyimpanan data klinis. Harusterdapat tempat penyimpanan data klinis yang arsitekturnya dirancang dengan baik.

3. Kemampuan input yag fleksibel. Harustersedia perlengkapan yang tepat.

4. Presentasi dta yang ergonomis. Presentasidata harus sesuai kebutuhan individu.

5. Dukungan sistim otomatis. Sistim harusmengantisipasi dan mendukung proses klinisserta berfikir melalui sistim pendukung.

Beberapa hambatan untuk mengembangkandan menggunaksn sistim komputerisasipelayanan kebidanan/ keperawatan ant lain;

1. Bagian administrasi merasa tidak yakinbahwa komputerisasi informasi kebidanan/perawatan akan memberikan hasil.

2. perawat kurang memiliki kemampuanmengoperasikan sistem komputerisasi.

3. Unit pelayanan informasi komputer kadangmerasa terancam untuk berbagi iformasi denganunit lain dan khawatir kekuatannya akan hilangbila melibatkan orang lain dlm prosespengambilan keputusan. Perlunya menjalin hub kerja sama antar bidan/perawt dgn unit pelayanainformasi komputer.

4. Dahulup program Software hanya sedikittersedia.

5. Banyak software yang dirancang untuk fungsitunggal seperti ketenagaan da n penjadwalan, renc perawatan atau klasifiksipasien.

6. Kurangnya keseragaman bahasakeperawatan/kebidanan menghambatperkembengan dan penggunaan sistiminformasi komputer.

7. Rasa takut termasuk anggapan bahwakomputerisasi terlalu sulit.

8 Komputerisasi sangat mahal.

Beberapa keuntungan dari dokumentasikomputerisasi adl:

1. Catatan dapat di baca

2. Catatan yang siap tersedia.

3. Produktivitas bidan perawat membaik

4. Mengurangi kerusakan catatan.

5.Menunjang penggunaan proses asuhankebidanan dan keperawatan. Sistimkomputerisasi memudahkan pengkajian data.

6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan.

7. Saran pengingat dan peringatan klinis,penetapanprioritas dan pangambilan keputusan dapatdipermudah dengan adanya peringatan , saran dan pengingat klinis dlam program komputer.

8. Catatan keperawatan /kebidanan lebihterorganisasi.

9 Laporan tercetak secara otomatis.

10 Dokumentasi sesuai standar profesi.

11 Peningkatan rekrutmen dan retensi tenaga

12 Peningkatan pengetahuan tentang hasil.

13 Ketersediaan data.

14 Pencegahan kesalahan pemberian obat.

15 Mempermudah penetapan biaya

16 Mencetak instruksi pemulangan.

Berikut ini strategi untuk melindungi kerahasiaaninformasi pelayanan kesehatan menurut Styffe1997.:

a. Manajer keperawatan bertanggung jawabmembentuk dan menguatkan kebijakan yang dapat mengatasi masalah kerahasiaan informasi.

b. Pelatihan para pemakai baruu mencakuppenjelasan kebijakan organisasi dan prosedurkeamanan informasi.

c. Minta karyawan dan dokter untukmenandatangani kebijakan kerahsiaan setiaptahun.

d. Beri penghargaan pada individu yang melaporkan aadnya pelanggaran kerahasiaan.

e. Secara periodik lakukan pengawasan untukmemantau kepatuhan terhadap kebijakan.

f. Beri kata sandi

g. Hapus segera kata sandi individu yang mengundurkan diri atau diberhentikan.

h. Gunakan sebuah meekanisme audit yang menunjukan akses ke catatan medis.

i. Karyawan tidak boleh memakai disket/ flesdisk

j. Institusi harus mempunyai sistim cadangan terpisah untukmelindungi sistim utama dari kerusakan.

k. Lakukan instalL. Ubah kata sandi secara periodikm. Selidiki kemungkinan terkuncinya software setelah periode

tertentu tidak aktif.n. Instruksikan karyawan untuk tidak meninggalkan terminal

komputer tanpa mematikannya.o. Awasi penyebaran dan pembuangan catatan yang sudah

dicetak kedalam wadah khusu dan tidak boleh di bawahpulang.

P. Berikan konsekuensi tegas terhadap tindakan bertukarsandi.

Q. Tempelkan tanda tangan untuk mengingatkan petugasagar menjaga kerahasiaan in formasi.

Dasar pemilihan sistim informasi komputer ant lain:1. Staf keperawatan / kebidanan dan administrasi

mengetahui kebutuhan sistim onformasikomputer.

2. Membentuk kelompok yang bertanggung jawabmeninjau literatur dan datang ke produsenstudi banding ke institusi lain yang telahmenggunakan sistim komputer.

3. Mengirimkan request or informasi dan request for proposal serta melakukan negosiasi.

4. Manyesuaikan software sesuai kebutuhaninstitusi.

5. Memesang terminal komputer6. Pendidikan sistim bagi petugas pengguna .