diagnosa keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan Volume cairan

Domain 2 : Nutrisi

Kelas 5 : Hidrasi

Definisi

Penurunan cairan intravaskuler,interstisial,dan/ atau intraseluler.Ini mengacu pada

dehidrasi,kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.

Batasan Karakteristik

Penurunan tekanan nadi

Penurunan turgor kulit

Membran mukosa kering

Kulit kering

Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan frekuensi nadi

Kelemahan

Faktor yang berhubungan

Kehilangan cairan aktif

Kegagalan mekanisme regulasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Domain 2 : Nutrisi

Kelas 1 : Makanan

Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik


Nyeri abdomen

Diare

Kurang makan

Membran mukosa pucat

Ketidakmampuan memakan makanan

Tonus otot menurun


Faktor biologis

Faktor psikologis

Faktor ekonomi

Ketidak mampuan mengabsorpsi nutrien

3. Nyeri akut

Domain 12 : Kenyamanan

Kelas 1 : Kenyamana Fiisik

Definisi

Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat

kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal

kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain);

awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir

yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan


Perubahan selera makan

Mengekspresikan perilaku

(mis,gelisah,merengek,menangis,waspada,iritabilitas,mendesah)

Sikap melindungi area nyeri

Gangguan tidur


Agens cedera (mis,biologis,zat kimia,fisik,psikologis)

4. Resiko kerusakan integritas kulit

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

Kelas 2 : Cedera Fisik

Definisi

Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk

Faktor resiko

Eksternal

Sekresi

Internal

Peruban trugor kulit

5. Gangguan pola tidur

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat

Kelas 1 : Tidur/Istirahat

Definisi

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal

Batasan karakteristik

Ketidakpuasan tidur

Menyatakan tidak merasa cukup istirahat


Kurang kontrol tidur

6. Intoleransi aktivitas

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat

Kelas 4 : Respon kardiovaskular/Pulmonal

Definisi

Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiolog is untuk melanjutkan atau

menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin

dilakukan


Menyatakan merasa lemah


Kelemahan umum

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Karakteristik

(NOC)

Intervensi

(NIC)

1. Kekurangan Volume cairan

Definisi

Penurunan cairan

intravaskuler,interstisial,dan/

atau intraseluler.Ini mengacu

pada dehidrasi,kehilangan

cairan saja tanpa perubahan

pada natrium.


Penurunan tekanan

nadi

Penurunan turgor

kulit

Membran mukosa

kering

Kulit kering

Peningkatan suhu

tubuh

Peningkatan

frekuensi nadi

Kelemahan

Fluid balance

Hydration

Nutritional Status :

Food and Fluid Intake

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama…..kekurangan volume

cairan teratasi dengan

kriteria hasil:

Mempertahankan urine

output sesuaidengan usia

dan BB, BJ urine normal,

Tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda

dehidrasi, Elastisitas

turgor kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada

rasa haus yang berlebihan

Orientasi terhadap waktu

dan tempat baik

Jumlah dan irama

pernapasan dalam batas

normal

Elektrolit, Hb, Hmt dalam

batas normal

Pertahankan catatan

intake dan output yang

akurat

Monitor status hidrasi

( kelembaban

membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan

darah ortostatik ), jika

diperlukan

Monitor hasil lab yang

sesuai dengan retensi

cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin,

albumin, total protein )

Monitor vital sign

setiap 15menit – 1 jam

Kolaborasi pemberian

cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian

nasogatrik sesuai

output (50 –

100cc/jam)

Dorong keluarga

untuk membantu

Pasien makan

Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih

muncul memburuk

Atur kemungkinan

tranfusi

Persiapan untuk

tranfusi

Pasang kateter jika

perlu

Monitor intake dan

urin output setiap 8

jam

pH urin dalam batas

normal

Intake oral dan

intravena adekuat

2 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi

Asupan nutrisi tidak

cukup untuk

memenuhi

kebutuhan metabolik


Nyeri

abdomen

Diare

Kurang

makan

Membran

mukosa pucat

Ketidakmam

puan

memakan

makanan

Tonus otot

menurun

Nutritional status:

Adequacy of nutrient

Nutritional Status :

food and Fluid Intake

Weight Control

Setelah dilakukan


selama….nutrisi kurang

teratasi dengan indikator:

Albumin serum

Pre albumin serum

Hematokrit

Hemoglobin

Total iron binding

capacity

Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi

makanan

Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk

menentukan jumlah

kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan

pasien

Yakinkan diet yang

dimakan

mengandung tinggi

serat untuk

mencegah konstipasi

Ajarkan pasien

bagaimana membuat

catatan makanan

harian.

Monitor adanya

penurunan BB dan

gula

darah

Monitor lingkungan

selama makan

Jadwalkan

pengobatan dan

tindakan

tidak selama jam

makan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan,

rambut kusam, total

protein, Hb dan

kadar Ht

Monitor mual dan

muntah

Monitor pucat,

kemerahan, dan

3. Nyeri akut

Definisi

Pengalaman sensori

dan emosional yang

tidak menyenangkan

yang muncul akibat

kerusakan jaringan

yang aktual atau

potensial atau

digambarkan dalam

hal kerusakan

sedemikian rupa

(International

Association for the

Study of Pain);

awitan yang tiba-tiba

atau lambat dari

intensitas ringan

Pain Level,

pain control,

comfort level

Setelah dilakukan

tinfakan keperawatan

selama …. Pasien tidak

mengalami nyeri, dengan

kriteria hasil:

Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri, mencari

bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan manajemen

Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Bantu pasien dan

keluarga untuk

mencari dan

menemukan dukungan

Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

hingga berat dengan

akhir yang dapat

diantisipasi atau

diprediksi dan

berlangsung < 6

bulan


Perubahan selera

makan

Mengekspresikan

perilaku

(mis,gelisah,merengek,

menangis,waspada,irit

abilitas,mendesah)

Sikap melindungi

area nyeri

Gangguan tidur

nyeri

Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang

normal

Tidak mengalami

gangguan tidu

pencahayaan dan

kebisingan

Kurangi faktor

presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk

menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik

non farmakologi:

napas dala, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/ dingin

Berikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri: ……...

Tingkatkan istirahat

Berikan informasi

tentang nyeri seperti

penyebab nyeri,

berapa lama nyeri

akan berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan dari

prosedur

Monitor vital sign

sebelum dan sesudah

pemberian analgesik

pertama kali

4. Resiko kerusakan integritas

kulit

Definisi

Berisiko mengalami

perubahan kulit yang buruk

Faktor resiko

Tissue Integrity : Skin

and Mucous

Membranes

Wound Healing : primer

dan sekunder

Setelah dilakukan

Pressure

Management

Anjurkan pasien

untuk menggunakan

pakaian yang

longgar

Eksternal

Sekresi

Internal

Peruban trugor kulit


selama….. kerusakan

integritas kulit pasien

teratasi dengan kriteria

hasil:

Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada

kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya

sedera berulang

Mampu melindungi kulit

dan mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

Menunjukkan terjadinya

proses penyembuhan

luka

Hindari kerutan

pada tempat tidur

Jaga kebersihan

kulit agar tetap

bersih dan kering

Mobilisasi pasien

(ubah posisi pasien)

setiap dua jam

sekali

Monitor kulit akan

adanya kemerahan

Oleskan lotion atau

minyak/baby oil

pada derah yang

tertekan

Monitor aktivitas

dan mobilisasi

pasien

Monitor status

nutrisi pasien

Memandikan pasien

dengan sabun dan

air hangat

Kaji lingkungan dan

peralatan yang

menyebabkan

tekanan

Observasi luka :

lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,warna

cairan, granulasi,

jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi

lokal, formasi

traktus

Ajarkan pada

keluarga tentang

luka dan perawatan

luka

Kolaburasi ahli gizi

pemberian diae

TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi

feses dan urin

Lakukan tehnik

perawatan luka

dengan steril

Berikan posisi yang

mengurangi tekanan

pada luka

5. Gangguan pola tidur

Definisi

Gangguan kualitas dan

kuantitas waktu tidur akibat

faktor eksternal

Batasan karakteristik

Ketidakpuasan tidur

Menyatakan tidak

merasa cukup istirahat

Anxiety Control

Comfort Level

Pain Level

Rest : Extent and Pattern

Sleep : Extent ang

Pattern

Setelah dilakukan


selama …. gangguan

pola tidur pasien

teratasi dengan kriteria

hasil:

Jumlah jam tidur dalam

batas normal

Pola tidur,kualitas

dalam batas normal

Perasaan fresh sesudah

Sleep Enhancement

Determinasi efek-

efek medikasi

terhadap pola tidur

Jelaskan pentingnya

tidur yang adekuat

Fasilitasi untuk

mempertahankan

aktivitas sebelum

tidur (membaca)

Ciptakan lingkungan

yang nyaman

Kolaburasi

pemberian obat tidur

tidur/istirahat

Mampu

mengidentifikasi hal-hal

yang meningkatkan tidur

6. Intoleransi aktivitas

Definisi

Ketidakcukupan energi

psikologis atau fisiolog is

untuk melanjutkan atau

menyelesaikan aktivitas

kehidupan sehari-hari yang

harus atau yang ingin

dilakukan


Menyatakan merasa

lemah

Self Care : ADLs

Toleransi aktivitas

Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

Pasien bertoleransi terhadap

aktivitas dengan Kriteria

Hasil :

Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan

RR

Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas

dan istirahat

Observasi adanya

pembatasan klien

dalam melakukan

aktivitas

Kaji adanya faktor

yang menyebabkan

kelelahan

Monitor nutrisi dan

sumber energi yang

adekuat

Monitor pasien akan

adanya kelelahan

fisik dan emosi

secara berlebihan

Monitor respon

kardivaskuler

terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia,

sesak nafas,

diaporesis, pucat,

perubahan

hemodinamik)

Monitor pola tidur

dan lamanya

tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan

dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik

dalam

merencanakan

progran terapi yang

tepat.

Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang

mampu dilakukan

Bantu untuk

memilih aktivitas

konsisten yang

sesuai dengan

kemampuan fisik,

psikologi dan sosial

Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan

sumber yang

diperlukan untuk

aktivitas yang

diinginkan

Bantu untuk

mendpatkan alat

bantuan aktivitas

seperti kursi roda,

krek

Bantu untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang

disukai

Bantu klien untuk

membuat jadwal

latihan diwaktu

luang

Bantu

pasien/keluarga

untuk

mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

Sediakan penguatan

positif bagi yang

aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan

motivasi diri dan

penguatan

Monitor respon

fisik, emosi, sosial

dan spiritual

diagnosa keperawatan

Documents