diagnosa keperawatan
DESCRIPTION
DIAGNOSA KEPERAWATANTRANSCRIPT
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan Volume cairan
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
Definisi
Penurunan cairan intravaskuler,interstisial,dan/ atau intraseluler.Ini mengacu pada
dehidrasi,kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.
Batasan Karakteristik
Penurunan tekanan nadi
Penurunan turgor kulit
Membran mukosa kering
Kulit kering
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan frekuensi nadi
Kelemahan
Faktor yang berhubungan
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme regulasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makanan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan Karakteristik
Nyeri abdomen
Diare
Kurang makan
Membran mukosa pucat
Ketidakmampuan memakan makanan
Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan
Faktor biologis
Faktor psikologis
Faktor ekonomi
Ketidak mampuan mengabsorpsi nutrien
3. Nyeri akut
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamana Fiisik
Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan
Batasan Karakteristik
Perubahan selera makan
Mengekspresikan perilaku
(mis,gelisah,merengek,menangis,waspada,iritabilitas,mendesah)
Sikap melindungi area nyeri
Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan
Agens cedera (mis,biologis,zat kimia,fisik,psikologis)
4. Resiko kerusakan integritas kulit
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Definisi
Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk
Faktor resiko
Eksternal
Sekresi
Internal
Peruban trugor kulit
5. Gangguan pola tidur
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 1 : Tidur/Istirahat
Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Batasan karakteristik
Ketidakpuasan tidur
Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
Faktor yang berhubungan
Kurang kontrol tidur
6. Intoleransi aktivitas
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respon kardiovaskular/Pulmonal
Definisi
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiolog is untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin
dilakukan
Batasan Karakteristik
Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Karakteristik
(NOC)
Intervensi
(NIC)
1. Kekurangan Volume cairan
Definisi
Penurunan cairan
intravaskuler,interstisial,dan/
atau intraseluler.Ini mengacu
pada dehidrasi,kehilangan
cairan saja tanpa perubahan
pada natrium.
Batasan Karakteristik
Penurunan tekanan
nadi
Penurunan turgor
kulit
Membran mukosa
kering
Kulit kering
Peningkatan suhu
tubuh
Peningkatan
frekuensi nadi
Kelemahan
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama…..kekurangan volume
cairan teratasi dengan
kriteria hasil:
Mempertahankan urine
output sesuaidengan usia
dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu
dan tempat baik
Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas
normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
Monitor status hidrasi
( kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin,
albumin, total protein )
Monitor vital sign
setiap 15menit – 1 jam
Kolaborasi pemberian
cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian
nasogatrik sesuai
output (50 –
100cc/jam)
Dorong keluarga
untuk membantu
Pasien makan
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi
Pasang kateter jika
perlu
Monitor intake dan
urin output setiap 8
jam
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
2 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi
Asupan nutrisi tidak
cukup untuk
memenuhi
kebutuhan metabolik
Batasan Karakteristik
Nyeri
abdomen
Diare
Kurang
makan
Membran
mukosa pucat
Ketidakmam
puan
memakan
makanan
Tonus otot
menurun
Nutritional status:
Adequacy of nutrient
Nutritional Status :
food and Fluid Intake
Weight Control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor adanya
penurunan BB dan
gula
darah
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan
tidak selama jam
makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan
kadar Ht
Monitor mual dan
muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
3. Nyeri akut
Definisi
Pengalaman sensori
dan emosional yang
tidak menyenangkan
yang muncul akibat
kerusakan jaringan
yang aktual atau
potensial atau
digambarkan dalam
hal kerusakan
sedemikian rupa
(International
Association for the
Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari
intensitas ringan
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan
tinfakan keperawatan
selama …. Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
hingga berat dengan
akhir yang dapat
diantisipasi atau
diprediksi dan
berlangsung < 6
bulan
Batasan Karakteristik
Perubahan selera
makan
Mengekspresikan
perilaku
(mis,gelisah,merengek,
menangis,waspada,irit
abilitas,mendesah)
Sikap melindungi
area nyeri
Gangguan tidur
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidu
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri: ……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
4. Resiko kerusakan integritas
kulit
Definisi
Berisiko mengalami
perubahan kulit yang buruk
Faktor resiko
Tissue Integrity : Skin
and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer
dan sekunder
Setelah dilakukan
Pressure
Management
Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang
longgar
Eksternal
Sekresi
Internal
Peruban trugor kulit
tindakan keperawatan
selama….. kerusakan
integritas kulit pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada
kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka
Hindari kerutan
pada tempat tidur
Jaga kebersihan
kulit agar tetap
bersih dan kering
Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil
pada derah yang
tertekan
Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
Monitor status
nutrisi pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan
air hangat
Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan
tekanan
Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi
traktus
Ajarkan pada
keluarga tentang
luka dan perawatan
luka
Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi
feses dan urin
Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
5. Gangguan pola tidur
Definisi
Gangguan kualitas dan
kuantitas waktu tidur akibat
faktor eksternal
Batasan karakteristik
Ketidakpuasan tidur
Menyatakan tidak
merasa cukup istirahat
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and Pattern
Sleep : Extent ang
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. gangguan
pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Jumlah jam tidur dalam
batas normal
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh sesudah
Sleep Enhancement
Determinasi efek-
efek medikasi
terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat
Fasilitasi untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum
tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan
yang nyaman
Kolaburasi
pemberian obat tidur
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur
6. Intoleransi aktivitas
Definisi
Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiolog is
untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin
dilakukan
Batasan Karakteristik
Menyatakan merasa
lemah
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
Monitor pasien akan
adanya kelelahan
fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,
sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon
fisik, emosi, sosial
dan spiritual