PENYAKIT DEGENERATIF

HIPOTIROIDISMEHipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan

terlalu sedikit hormon tiroid.Hipotiroidisme terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah.Hipotiroid yang sangat berat disebut “miksedema”.

EtiologiTerdapat pelbagai faktor yang menyebabkan hipotiroidisme yang kronik. Pada kebanyakan

negara yang sedang berkembang, “kekurangan iodin” adalah faktor penyebab hipotiroisime tersering di seluruh dunia.

Sedangkan peyebab lainnya adalah penyakit “Hashimoto tiroiditis” atau ketiadaan kelenjar tiroid atau defisiensi hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus (pituitari).

Hipotiroidisme juga dapat disebabkan melalui keturunan, kadang-kadang autosomal resesif.Hipotiroidisme sementara dapat disebabkan oleh efek Wolff-Chaikoff.

Klasifikasi

Lebih dari 95% penderita hipotiroidisme mengalami hipotiroidisme primer atau tiroidal yang mengacu kepada disfungsi kelenjar tiroid itu sendiri. Apabila disfungsi tiroid disebabkan oleh kegagalan kelenjar hipofisis, hipotalamus atau keduanya disebut hipotiroidisme sentral (hipotiroidisme sekunder) atau pituitaria. Jika sepenuhnya disebabkan oleh hipofisis disebut hipotiroidisme tersier.

Jenis Organ KeteranganHipotiroidisme primer

kelenjar tiroid Paling sering terjadi. Meliputi penyakit Hashimoto tiroiditis (sejenis penyakit autoimmune) dan terapi radioiodine(RAI) untuk merawat penyakit hipertiroidisme.

Hipotiroidisme sekunder

kelenjar hipofisis(pituitari)

Terjadi jika kelenjar hipofisis tidak menghasilkan cukup hormon perangsang tiroid (TSH) untuk merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan jumlah tiroksin yang cukup. Biasanya terjadi apabila terdapat tumor di kelenjar hipofisis, radiasi atau pembedahan yang menyebabkan kelenjar tiroid tidak lagi dapat menghasilkan hormon yang cukup.

Hipotiroidisme tertier

hipotalamus Terjadi ketika hipotalamus gagal menghasilkan TRH yang cukup. Biasanya disebut juga disebut hypothalamic-pituitary-axis hypothyroidism.

Patofisiologi

Patofisiologi hipotiroidisme didasarkan atas masing-masing penyebab yang dapat menyebabkan hipotiroidisme, yaitu :

a. Hipotiroidisme sentral (HS)Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena adanya kegagalan hipofisis, maka disebut

hipotiroidisme sekunder, sedangkan apabila kegagalan terletak di hipothalamus disebut hipotiroidisme tertier. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor, gangguan visus, sakit kepala, tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing, hormon pertumbuhan akromegali, prolaktin galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus anterior adalah gonadotropin, ACTH, hormon hipofisis lain, dan TSH.

b. Hipotiroidisme Primer (HP)

Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Hormon berkurang akibat anatomi kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. Umumnya ditemukan pada program skrining massal. Kerusakan tiroid dapat terjadi karena, 1. Operasi, 2. Radiasi, 3. Tiroiditis autoimun, 4. Karsinoma, 5. Tiroiditis subakut, 6. Dishormogenesis, dan 7. Atrofi

Pascaoperasi. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil), subtotal atau total. Tanpa kelainan lain, strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. Strumektomi subtotal M. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun, baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya.

Pascaradiasi. Pemberian RAI (Radioactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar <5%. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi, namun tergantung juga dari dosis radiasi.

Tiroiditis autoimun. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun, di mana berperan antibodi antitiroid, yaitu antibodi terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin, Atg-Ab). Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Faktor predisposisi meliputi toksin, yodium, hormon (estrogen meningkatkan respon imun, androgen dan supresi kortikosteroid), stres mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen.

Tiroiditis Subakut. (De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar, demam, menggigil. Etiologi yaitu virus. Akibat nekrosis jaringan, hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas.

Dishormogenesis. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormogenesis. Keadaan ini diturunkan, bersifat resesif. Apabila defek berat maka kasus

sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal, namun pada defek ringan, baru pada usia lanjut.

Karsinoma. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer atau sekunder, amat jarang.Hipotiroidisme sepintas. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. Kasus ini sering dijumpai. Misalnya pasca pengobatan RAI, pasca tiroidektomi subtotalis. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves, 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali, sehingga jangan tergesa-gesa memberi substitusi. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan, dan mereka beresiko mengalami gangguan perkembangan saraf.

Manifestasi Klinis

Hipotiroidisme ditandai dengan gejala-gejala: Nafsu makan berkurang Sembelit Pertumbuhan tulang dan gigi yang lambat Suara serak Berbicara lambat Kelopak mata turun Wajah bengkak Rambut tipis, kering, dan kasar Kulit kering, kasar, bersisik, dan menebal Denyut nadi lambat Gerakan tubuh lamban lemah Pusing Capek Pucat Sakit pada sendi atau otot Tidak tahan terhadap dingin Depresi Penurunan fungsi indera pengecapan dan penciuma Alis mata rontok Keringat berkurang

GAMBARAN KLINISKelambanan, perlambatan daya pikir, dan gerakan yang canggung lambatPenurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung (jantung miksedema), dan

penurunan curah jantungPembengkakkan dan edema kulit, terutama di bawah mata dan di pergelangan kakiPenurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan dan

penyerapan zat gizi dari saluran cemaKonstipasiPerubahan-perubahan dalam fungsi reproduksiKulit kering dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh

Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mendiagnosis hipotiroidisme primer, kebanyakan doktor hanya mengukur jumlah TSH (Thyroid-stimulating hormone) yang dihasilkan oleh kel. hipofisis.

Level TSH yang tinggi menunjukkan kelenjar tiroid tidak menghasilkan hormon tiroid yg adekuat (terutama tiroksin(T4) dan sedikit triiodotironin(fT3)).

Tetapi untuk mendiagnosis hipotiroidisme sekunder dan tertier tidak dapat dgn hanya mengukur level TSH.

Oleh itu, uji darah yang perlu dilakukan (jika TSH normal dan hipotiroidisme masih disuspek), sbb:

free triiodothyronine (fT3) free levothyroxine (fT4)

total T3 total T4 24 hour urine free T3

Penatalaksanaan Medis dan Komplikasi

Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedem), hormon tiroid bisa diberikan secara intravena.

Hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan per-oral (lewat mulut). Yang banyak disukai adalah hormon tiroid buatan T4. Bentuk yanglain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan).

Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah, karena dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara bertahap sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita.Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormon tiroid. Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.

HIPERTIROIDISME

Hipertiroid adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh produksi yang berlebihan dari hormon tiroid teriodinasi. Jumlah penderita penyakit ini kini terus meningkat. Hipertiroid merupakan penyakit hormon yang menempati urutan kedua terbesar di Indonesia setelah diabetes. Posisi ini serupa dengan kasus di dunia.

Mengingat bahwa apa yang terjadi dalam tubuh kita merupakan hubungan timbal balik antara organ maupun sistem kerja organ, maka faktor yang memungkinkan terjadinya kelebihan hormon tiroid tidak hanya terdiri dari satu macam saja (hipertiroid bisa terjadi karena infeksi ataupun tumor, dan bisa karena yang lainnya).

Bagaimana mengetahui bahwa saya terkena penyakit hipertiroid?

Ciri-ciri umum orang yang mempunyai penyakit hipertiroid antara lain:

- kurus, makan banyak tetapi tidak bisa gemuk

- mata besar (membelalak = exophthalmus)

- keluhan lain pada mata (spt nyeri, peka cahaya, kelainan penglihatan dan conjunctivitis)

- kelenjar gondok membesar (struma nodosa) atau bisa juga tidak

- detak jantung cepat

- ujung jari gemetar.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menegakkan diagnosa, perlu dilakukan pemeriksaan tentang ada atau tidaknya pembesaran di daerah leher dan tes darah. Dalam tes darah, bila kadar thyroxine stimulating hormone (TSH) melebihi 20 mikro-unit per liter, berarti pasien terkena hipertiroid. Normalnya, kadar TSH 1-5 mikro-unit per liter.

Mengenai benjolan, perlu diperhatikan bagaimana benjolannya, sebab pada penyakit gondok (hipotiroid), juga terdapat benjolan. Hanya saja pembesaran di sekitar leher pada penyakit gondok tak merata, yaitu biasanya di bagian depan leher, sedangkan pada hipertiroid, pembesaran yang terjadi merata di sekitar leher sehingga kurang kelihatan.

Bagaimana mengobati penyakit hipertiroid saya?

Untuk memutuskan pengobatan apa yang akan diambil, maka dokter akan menilai dari keparahan penyakitnya, gejala-gejalanya, umur pasien, apakah pasien menderita penyakit lain seperti gagal jantung, apakah pasien menggunakan obat lain yang menimbulkan efek samping hipertiroid, dan juga kepatuhan pasien dalam minum obat. Pengobatan hipertiroid dilaksanakan dengan tujuan untuk membatasi produksi hormon tiroid yg berlebihan.

TERAPI UMUM

- Obat antitiroid, biasanya diberikan sekitar 18-24 bulan. Contoh obatnya: propil tio urasil (PTU), karbimazol.

- Pemberian yodium radioaktif, biasa untuk pasien berumur 35 tahun/lebih atau pasien yang hipertiroid-nya kambuh setelah operasi.

- Operasi tiroidektomi subtotal.

Cara ini dipilih untuk pasien yang pembesaran kelenjar tiroid-nya tidak bisa disembuhkan hanya dengan bantuan obat-obatan, untuk wanita hamil (trimester kedua), dan untuk pasien yang alergi terhadap obat/yodium radioaktif. Sekitar 25% dari semua kasus terjadi penyembuhan spontan dalam waktu 1 tahun.

FARMAKOTERAPI Obat-obat antitiroid selain yang disebutkan di atas adalah:

1. Carbimazole (karbimasol)

Berkhasiat dapat mengurangi produksi hormon tiroid. Mula-mula dosisnya bisa sampai 3-8 tablet sehari, tetapi bila sudah stabil bisa cukup 1-3 tablet saja sehari. Obat ini cukup baik untuk penyakit hipertiroid.

Efek sampingnya yang agak serius adalah turunnya produksi sel darah putih (agranulositosis) dan gangguan pada fungsi hati. Ciri-ciri agranulositosis adalah sering sakit

tenggorokan yang tidak sembuh-sembuh dan juga mudah terkena infeksi serta demam. Sedangkan ciri-ciri gangguan fungsi hati adalah rasa mual, muntah, dan sakit pada perut sebelah kanan, serta timbulnya warna kuning pada bagian putih mata, kuku, dan kulit.

2. Kalmethasone (mengandung zat aktif deksametason).

Merupakan obat hormon kortikosteroid yang umumnya dipakai sebagai obat anti peradangan. Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan peradangan di kelenjar tiroid (thyroiditis).

3. Artane (dengan zat aktif triheksilfenidil).

Obat ini sebenarnya obat anti parkinson, yang dipakai untuk mengatasi gejala-gejala parkinson, seperti gerakan badan yang kaku, tangan yang gemetar dan sebagainya. Di dalam pengobatan hipertiroid, obat ini dipakai untuk mengobati tangan gemetar dan denyut jantung yang meningkat. Namun penggunaan obat ini pada pasien dengan penyakit hipertiroid harus berhati-hati, bahkan sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan denyut jantung yang cepat (takikardia). Pada pasien yang denyut nadinya terlalu cepat (lebih dari 120 kali per menit) dan tangan gemetar biasanya diberi obat lain yaitu propranolol, atenolol, ataupun verapamil.

TERAPI LAIN

Adapun pengobatan alternatif untuk hipertiroid adalah mengkonsumsi bekatul. Para ahli menemukan bahwa dalam bekatul terdapat kandungan vitamin B15, yang berkhasiat untuk menyempurnakan proses metabolisme di dalam tubuh kita.

Selain hipertiroid, vitamin B15 juga dapat digunakan untuk mengobati kencing manis (diabetes melitus), tekanan darah tinggi (hipertensi), bengek (asma), kolesterol dan gangguan aliran pembuluh darah jantung (coronair insufficiency), serta penyakit hati. Selain itu, vitamin B15 juga dapat meningkatkan pengambilan oksigen di dalam otak, menambah sirkulasi darah perifer dan oksigenisasi jaringan otot jantung.

GOITER (Gondok)

Goiter adalah pembesaran pada kelenjar tiroid disebut juga struma adalah

suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid

akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau

perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Dampak struma terhadap

tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat

mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior

medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat

mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita

suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan

berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan

dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher

yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas

dan disfagia Pembesaran ini dapat memiliki fungsi kelenjar yang normal

(eutirodisme), pasien tyroid (hipotiroidisme) atau kelebihan produksi

hormon (hipetiroidisme). Terlihat pembengkakan atau benjolan besar

pada leher sebelah depan (pada tenggorokan) dan terjadi akibat

pertumbuhan kelenjar tiroid yang tidak normal. (Rahza, 2010)

Kelenjar tiroid yang membesar disebut goiter. Goiter dapat menyertai

hipo maupun hiperfungsi tiroid. Bila secara klinik tidak ada tanda-tanda

khas, disebut giter non-toksik. (Tambayong, 2000)

Gondok adalah suatu pembengkakan pada kelenjar tiroid yang

abnormal dan penyebabnya bisa bermacam-macam, dimana kelenjar

tiroid diperlukan untuk memproduksi hormon tiroid yang berfungsi

mengontrol metabolisme tubuh, keseimbangan tubuh dan pertumbuhan

perkembangan yang normal.

Etiologi

Berbagai faktor diidentifikasikan sebagai penyebab terjadinya

hipertropi kelenjar tiroid termasuk didalamnya defisiensi yodium,

goitrogenik glikosida agent (zat atau bahan ini dapat mensekresi hormon

tiroid) seperti ubi kayu, jagung, lobak, kangkung, kubis bila dikonsumsi

secara berlebihan, obat-obatan anti tiroid, anomali, peradangan dan

tumor/neoplasma.

Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis,

atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka

kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH

karena tidak adanya umpan balik negative oleh HT pada hipofisis anterior

dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis,

maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH

dari hipotalamus tinggi karena. tidak adanya umpan balik negatif baik dari

TSH maupun HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi

hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.

Penyebab Goiter adalah:

1) Auto-imun (dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang

komponen spesifik pada jaringan tersebut).

Tiroiditis Hasimoto’s juga disebut tiroiditis otoimun, terjadi akibat

adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tiroid. Hal ini

menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan

TRH akibat umpan balik negatif yang minimal, Penyebab tiroiditis

otoimun tidak diketahui, tetapi tampaknya terdapat kecenderungan

genetic untuk mengidap penyakit ini. Penyebab yang paling sering

ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto.Pada tiroiditis Hashimoto,

kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme terjadi

beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang

masih berfungsi.

Penyakit Graves. Sistem kekebalan menghasilkan satu protein,

yang disebut tiroid stimulating imunoglobulin (TSI). Seperti dengan

TSH, TSI merangsang kelenjar tiroid untuk memperbesar

memproduksi sebuah gondok.

2) Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap

hipertiroidisme baik yodium radioaktif maupun pembedahan

cenderung menyebabkan hipotiroidisme.

3) Obat-obatan tertentu yang dapat menekan produksi hormon tiroid.

4) Peningkatan Thyroid Stimulating Hormone (TSH) sebagai akibat dari

kecacatan dalam sintesis hormon normal dalam kelenjar tiroid

5) Gondok endemik adalah hipotiroidisme akibat defisiensi iodium

dalam makanan. Gondok adalah pembesaran kelenjar tiroid. Pada

defisiensi iodiurn terjadi gondok karena sel-sel tiroid menjadi aktif

berlebihan dan hipertrofik dalarn usaha untuk menyerap sernua

iodium yang tersisa dalam darah. Kadar HT yang rendah akan disertai

kadar TSH dan TRH yang tinggi karena minimnya umpan balik.

Kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan

pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme

goitrosa).

6) Kurang iodium dalam diet, sehingga kinerja kelenjar tiroid berkurang

dan menyebabkan pembengkakan. Yodium sendiri dibutuhkan untuk

membentuk hormon tyroid yang nantinya akan diserap di usus dan

disirkulasikan menuju bermacam-macam kelenjar. Kelenjar tersebut

diantaranya:

a. Choroid

b. Ciliary body

c. Kelenjar mammae

d. Plasenta

e. Kelenjar air ludah

f. Mukosa lambung

g. Intenstinum tenue

h. Kelenjar gondok

Sebagian besar unsur yodium ini dimanfaatkan di kelenjar gondok.

Jika kadar yodium di dalam kelenjar gondok kurang, dipastikan

seseorang akan mengidap penyakit gondok.

7) Beberapa disebabkan oleh tumor (Baik dan jinak tumor kanker)

Multinodular Gondok. Individu dengan gangguan ini memiliki satu

atau lebih nodul di dalam kelenjar tiroid yang menyebabkan

pembesaran. Hal ini sering terdeteksi sebagai nodular pada kelenjar

perasaan pemeriksaan fisik. Pasien dapat hadir dengan nodul tunggal

yang besar dengan nodul kecil di kelenjar, atau mungkin tampil

sebagai nodul beberapa ketika pertama kali terdeteksi.

Kanker Tiroid. Thyroid dapat ditemukan dalam nodul tiroid

meskipun kurang dari 5 persen dari nodul adalah kanker. Sebuah

gondok tanpa nodul bukan merupakan resiko terhadap kanker.

Karsinoma tiroid dapat, tetapi tidak selalu, menyebabkan

hipotiroidisme. Namun, terapi untuk kanker yang jarang dijumpai ini

antara lain adalah tiroidektomi, pemberian obat penekan TSH, atau

terapi iodium radioaktif untuk mengbancurkan jaringan tiroid. Semua

pengobatan ini dapat menyebabkan hipotiroidisme. Pajanan ke

radiasi, terutama masa anak-anak, adalah penyebab kanker tiroid.

Defisiensi iodium juga dapat meningkatkan risiko pembentukan

kanker tiroid karena hal tersebut merangsang proliferasi dan

hiperplasia sel tiroid.

8) Kerusakan genetik, yang lain terkait dengan luka atau infeksi di

tiroid,

Tiroiditis. Peradangan dari kelenjar tiroid sendiri dapat

mengakibatkan pembesaran kelenjar tiroid.

9) Kehamilan

Sebuah hormon yang disekresi selama kehamilan yaitu gonadotropin

dapat menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid.

Klasifikasi

1. Goiter kongenital

Hampir selalu ada pada bayi hipertiroid kongenital, biasanya tidak

besar dan sering terjadi pada ibu yang memiliki riwayat penyakit graves.

2. Goiter endemik dan kretinisme

Biasa terjadi pada daerah geografis dimana detistensi yodium berat,

dekompensasi dan hipotiroidisme dapat timbul karenanya, goiter

endemik ini jarang terjadi pada populasi yang tinggal disepanjang laut.

3. Goiter sporadis

Goiter yang terjadi oleh berbagai sebab diantaranya tiroiditis fositik

yang terjadi lazim pada saudara kandung, dimulai pada awal kehidupan

dan kemungkinan bersama dengan hipertiroidisme yang merupakan

petunjuk penting untuk diagnosa. Digolongkan menjadi 3 (tiga) bagian

yaitu :

a. Goiter yodium

Goiter akibat pemberian yodium biasanya keras dan membesar

secara difus, dan pada beberapa keadaan, hipotirodisme dapat

berkembang.

b. Goiter sederhana (Goiter kollot)

Yang tidak diketahui asalnya. Pada pasien bistokgis tiroid tampak

normal atau menunjukan berbagai ukuran follikel, koloid dan epitel

pipih.

c. Goiter multinodular

Goiter keras dengan permukaan berlobulasi dan tunggal atau banyak

nodulus yang dapat diraba, mungkin terjadi perdarahan, perubahan

kistik dan fibrosis.

4. Goiter intratrakea

Tiroid intralumen terletak dibawah mukosa trakhea dan sering

berlanjut dengan tiroid ekstratrakea yang terletak secara normal.

Klasifikasi Goiter menurut WHO :

1. Stadium   O – A : tidak ada goiter.

2. Stadium O – B : goiter terdeteksi dari palpasi tetapi tidak terlihat

walaupun leher terekstensi penuh.

3. Stadium I : goiter palpasi dan terlihat hanya jika leher  terekstensi

penuh.

4. Stadium II : goiter terlihat pada leher dalam Potersi.

5. Stadium III :  goiter yang besar terlihat dari Darun.

Manifestasi Klinis

Gejala utama :

1. Pembengkakan, mulai dari ukuran sebuah nodul kecil untuk sebuah

benjolan besar, di bagian depan leher tepat di bawah Adam’s apple.

2. Perasaan sesak di daerah tenggorokan.

3. Kesulitan bernapas (sesak napas), batuk, mengi (karena kompresi

batang tenggorokan).

4. Kesulitan menelan (karena kompresi dari esofagus).

5. Suara serak.

6. Distensi vena leher.

7. Pusing ketika lengan dibangkitkan di atas kepala

8. Kelainan fisik (asimetris leher)

Dapat juga terdapat gejala lain, diantaranya :

1. Tingkat peningkatan denyut nadi

2. Detak jantung cepat

3. Diare, mual, muntah

4. Berkeringat tanpa latihan

5. Goncangan

6. Agitasi

Patofisiologi Dan WOC

2.5.1 Patofisiologi

Aktifitas utama kelenjar tiroid adalah untuk berkonsentrasi yodium

dari darah untuk membuat hormon tiroid. Kelenjar tersebut tidak dapat

membuat hormon tiroid cukup jika tidak memiliki cukup yodium. Oleh

karena itu, dengan defisiensi yodium individu akan menjadi hipotiroid.

Akibatnya, tingkat hormon tiroid terlalu rendah dan mengirim sinyal ke

tiroid. Sinyal ini disebut thyroid stimulating hormone (TSH). Seperti

namanya, hormon ini merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon

tiroid dan tumbuh dalam ukuran yang besar Pertumbuhan abnormal

dalam ukuran menghasilkan apa yang disebut sebuah gondok

Kelenjar tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone (TSH)

yang juga dikenal sebagai thyrotropin. TSH disekresi dari kelenjar

hipofisis, yang pada gilirannya dipengaruhi oleh hormon thyrotropin

releasing hormon (TRH) dari hipotalamus. Thyrotropin bekerja pada

reseptor TSH terletak pada kelenjar tiroid. Serum hormon tiroid

levothyroxine dan triiodothyronine umpan balik ke hipofisis, mengatur

produksi TSH. Interferensi dengan sumbu ini TRH hormon tiroid TSH

menyebabkan perubahan fungsi dan struktur kelenjar tiroid. Stimulasi

dari reseptor TSH dari tiroid oleh TSH, TSH reseptor antibodi, atau agonis

reseptor TSH, seperti chorionic gonadotropin, dapat mengakibatkan

gondok difus. Ketika sebuah kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau

sel ganas metastasis untuk tiroid terlibat, suatu nodul tiroid dapat

berkembang.

Kekurangan dalam sintesis hormon tiroid atau asupan menyebabkan

produksi TSH meningkat. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan

cellularity dan hiperplasia kelenjar tiroid dalam upaya untuk

menormalkan kadar hormon tiroid. Jika proses ini berkelanjutan, maka

akan mengakibatkan gondok. Penyebab kekurangan hormon tiroid

termasuk kesalahan bawaan sintesis hormon tiroid, defisiensi yodium,

dan goitrogens.

Gondok dapat juga terjadi hasil dari sejumlah agonis reseptor TSH.

Pendorong reseptor TSH termasuk antibodi reseptor TSH, resistensi

terhadap hormon tiroid hipofisis, adenoma kelenjar hipofisis hipotalamus

atau, dan tumor memproduksi human chorionic gonadotropin.

Pemasukan iodium yang kurang, gangguan berbagai enzim dalam

tubuh, hiposekresi TSH, glukosil goitrogenik (bahan yang dapat menekan

sekresi hormone tiroid), gangguan pada kelenjar tiroid sendiri serta

factor pengikat dalam plasma sangat menentukan adekuat tidaknya

sekresi hormone tiroid. Bila kadar – kadar hormone tiroid kurang maka

akan terjadi mekanisme umpan balik terhadap kelenjar tiroid sehingga

aktifitas kelenjar meningkat dan terjadi pembesaran (hipertrofi).

Dampak goiter terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar

tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ lain di

sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan

esophagus. Goiter dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong

trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas

dan disfagia yang akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan

oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Penekanan pada pita suara

akan menyebabkan suara menjadi serak atau parau.

Bila pembesaran keluar, maka akan memberi bentuk leher yang

besar dapat simetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan

disfagia. Tentu dampaknya lebih ke arah estetika atau kecantikan.

Multinodular gondok

Banyak nodul

Metastasis

Inflamasi

Nodul Berkembang

Pembesaran kel Tiroid

Pola Nafas Tidak efektif

Gangguan citra tubuh

Hormon

Produksi Hormon

Defisinsi yodium Penyakit GravesTiroiditis Hasimoto’s

TiroiditisKehamilanKanker Tiroid

Hiperplasi sel

Hiperplasi kelenjar tiroid

TSH

Sinyal ke TSH

Hiperplasi sel

Merangsang kel. Tiroid

Hipertiroid

Menghasilkan TSI

Kerusakan kel. Tiroid

Gangguan hormon

Kondisi Autoimun

Hipotiroid

Peradangan

Hiperplasi sel

GOITER

Menekan Trakea

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Menekan Esofagus

Disfagia

Sesak, kesulitan bernafas

Mengganggu penampilan

Pembesaran tampak diluar

Perubahan bentuk leher dapat mempengaruhi rasa aman dan konsep diri

klien. (Rahza, 2010)

WOC

Penatalaksanaan

Perawatan akan tergantung pada penyebab gondok.

1. Defisiensi Yodium

Gondok disebabkan kekurangan yodium dalam makanan maka akan

diberikan suplementasi yodium melalui mulut. Hal ini akan menyebabkan

penurunan ukuran gondok, tapi sering gondok tidak akan benar-benar

menyelesaikan.

2. Hashimoto Tiroiditis

Jika gondok disebabkan Hashimoto tiroiditis dan hipotiroid, maka

akan diberikan suplemen hormon tiroid sebagai pil setiap hari.

Perawatan ini akan mengembalikan tingkat hormon tiroid normal, tetapi

biasanya tidak membuat gondok benar-benar hilang. Walaupun gondok

juga bisa lebih kecil, kadang-kadang ada terlalu banyak bekas luka di

kelenjar yang memungkinkan untuk mendapatkan gondok yang jauh

lebih kecil. Namun, pengobatan hormon tiroid biasanya akan mencegah

bertambah besar.

3. Hipertiroidisme

Jika gondok karena hipertiroidisme, perawatan akan tergantung pada

penyebab hipertiroidisme. Untuk beberapa penyebab hipertiroidisme,

perawatan dapat menyebabkan hilangnya gondok. Misalnya, pengobatan

penyakit Graves dengan yodium radioaktif biasanya menyebabkan

penurunan atau hilangnya gondok.

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi

hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat

antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi

subtotal).

1. Obat antitiroid

Indikasi :

a. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang

menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang

dan tirotoksikosis.

b. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan,

atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.

c. Persiapan tiroidektomi

d. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

e. Pasien dengan krisis tiroid

Obat antitiroid yang sering digunakan :

Karbimazol 30-60 5-20

Metimazol 30-60 5-20

Propiltourasil 300-600 5-200

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Indikasi :

a. Pasien umur 35 tahun atau lebih

b. Hipertiroidisme yang kambuh

c. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

d. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

3. Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme.

Indikasi :

a. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons

terhadap obat antitiroid.

b. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid

dosis besar

c. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium

radioaktif

d. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik

e. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih

nodul

f. Multinodular

Banyak gondok, seperti gondok multinodular, terkait dengan tingkat

normal hormon tiroid dalam darah. Gondok ini biasanya tidak

memerlukan perawatan khusus setelah dibuat diagnosa yang tepat.

HIPERPARATIROIDISME

Hiperparatiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih banyak hormon paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan hiperparatiroid, satu dari keempat kelenjar paratiroid yang tidak normal dapat membuat kadar hormon paratiroid tinggi tanpa mempedulikan kadar kalsium. Dengan kata lain satu dari keempat terus mensekresi hormon paratiroid yang banyak walaupun kadar kalsium dalam darah normal atau meningkat.

Jika jumlah hormon paratiroid yang disekresi lebih banyak daripada yang dibutuhkan maka ini kita sebut hiperparatiroidisme primer. Jika jumlah yang disekresi lebih banyak karena kebutuhan dari tubuh maka keadaan ini disebut hiperparatiroidisme sekunder.Selama sekresi hormone paratiroid (PTH), kelenjar paratiroid bertanggung jawab mempertahankan kadar kalsium ekstraseluler. Hiperparatiroidisme adalah karakter penyakit yang disebabkan kelebihan sekresi hormone paratiroid, hormon asam amino polipeptida. Sekresi hormon paratiroid diatur secara langsung oleh konsentrasi cairan ion kalsium. Efek utama dari hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi cairan kalsium dengan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang, meningkatkan penyerapan kalsium oleh ginjal, dan meningkatkan produksi ginjal. Hormon paratiroid juga menyebabkan phosphaturia, jika kekurangan cairan fosfat. Hiperparatiroidisme biasanya terbagi menjadi primer, sekunder dan tersier.

Etiologi

Salah satu penyebab hiperparatiroidisme dari banyak hiperfungsi kelenjar adalah adenoma soliter (penyakit von Recklinghausen). Secara umum bahwa kelainan kelenjar yang biasanya tunggal ditemukan ± 80 %. Kelainan pada kelenjar biasanya neoplasma yang benigna atau adenoma sedangkan paratiroid karsinoma sangat jarang. Beberapa ahli bedah dan ahli patologis melaporkan bahwa pembesaran dari kelenjar yang multiple umumnya jenis adenoma yang ganda. Pada ± 15 % pasien semua kelenjar hiperfungsi, contohnya chief cell parathyroid hyperplasia, biasanya herediter dan frekuensinya berhubungan dengan kelainan endokrin lainnya, yaitu Multiple Endocrine Neoplasia (MEN). Hiperparatiroidisme yang herediter dapat terjadi tanpa kelainan endokrin lainnya tetapi biasanya bagian dari Multiple Endocrine Neoplasia syndrome. MEN 1 (Wermer’s syndrome) terdiri dari hiperparatiroidisme dan tumor dari pituitary dan pancreas, juga berhubungan dengan hipersekresi gaster dan ulkus peptikum (Zollinger-Ellison syndrome).

Klasifikasi Hiperparatiroidisme

1. Primary hiperparathyroidism (hiperparatiroidisme primer)

Kebanyakan pasien yang menderita hiperparatiroidisme primer mempunyai konsentrasi serum hormon paratiroid yang tinggi. Kebanyakan juga mempunyai konsentrasi serum kalsium yang tinggi, dan bahkan juga konsentrasi serum ion kalsium yang juga tinggi.

Tes diagnostik yang paling penting untuk kelainan ini adalah menghitung serum hormon paratiroid dan ion kalsium. Penderita hiperparatiroid primer mengalami peningkatan resiko terjangkit batu ginjal sejak 10 tahun sebelum didiagnosis. Pengangkatan paratiroid mereduksi resiko batu ginjal hingga 8.3%, dan bahkan setelah 10 tahun sejak pengangkatan, resiko menjadi hilang.

Etiologi

Kira-kira 85% dari kasus hiperparatiroid primer disebabkan oleh adenoma tunggal. Sedangkan 15% lainnya melibatkan berbagai kelenjar (contoh berbagai adenoma atau hyperplasia). Sedikit kasus hiperparatiroidisme utama disebabkan oleh paratiroid karsinoma. Etiologi dari adenoma dan hyperplasia pada kebanyakan kasus tidak diketahui. Kasus keluarga dapat terjadi baik sebagai bagian dari berbagai sindrom endrokin neoplasia, syndrome hiperparatiroid tumor atau hiperparatiroidisme turunan. Familial hypocalcuric dan hypercalcemia dan neonatal severe hyperparathyroidism juga termasuk kedalam kategori ini.

PatologiAdapun patologi hiperparatiroid primer adalah:

1. Mungkin akibat dari hiperplasia paratiroid, adenoma atau karsinoma.

2. Parathormon yang meningkat menyebabkan resorpsi tulang, ekskresi ginjal menurun dan absorpsi kalsium oleh usus meningkat.

3. Perubahan pada tulang (osteitis fibrosa sistika), nefrokalsinosis atau nefrolitiasis, dan kalsifikasi kornea.

Gambaran klinis dan Pendirian diagnosis

Hiperparatiroidisme primer ditandai dengan peningkatan kadar hormon hiperparatiroid serum, peningkatan kalsium serum dan penurunan fosfat serum. Pada tahap awal, pasien asimtomatik, derajat peningkatan kadar kalsium serum biasanya tidak besar, yaitu antara 11-12 mg/dl (normal, 9-11 mg/dl). Pada beberapa pasien kalsium serum berada didalam kisaran normal tinggal. Namun, bila kadar kalsium serum dan PTH diperhatikan bersamaan, kadar PTH tampaknya meningkat secara kurang proporsial. Pada beberapa pasien karsinoma paratiroid, kadar kalsium serum bisa sangat tinggi (15-20mg/dl). Salah satu kelemahan diagnostik adalah terjadinya penurunan bersihan fragmen akhir karboksil PTH pada pasien gagal ginjal, menyebabkan peningkatan palsu kadar PTH serum total. Penetuan PTH amino akhir atau PTH utuh direkomendasikan untuk menilai fungsi paratiroid pasien gagal ginjal.

Hiperparatiroidisme didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level kalsium dalam darah disebabkan tingginya kadar hormone paratiroid. Penyakit lain dapat menyebabkan tingginya kadar kalsium dalam darah, tapi hanya hiperparatiroidisme yang menaikkan kadar kalsium karena terlalu banyak hormon paratiroid. Tes darah mempermudah diagnosis hiperparatiroidisme karena menunjukkan penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid. Sekali diagnosis didirikan, tes yang lain sebaiknya dilakukan untuk melihat adanya komplikasi. Karena tingginya kadar hormon paratiroid dapat menyebabkan kerapuhan tulang karena kekurangan kalsium, dan pengukuran kepadatan tulang sebaiknya

dilakukan untuk memastikan keadaan tulang dan resiko fraktura. Penggambaran dengan sinar X pada abdomen bisa mengungkapkan adanya batu ginjal dan jumlah urin selama 24 jam dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan resiko batu ginjal.

Tes laboratorium

Sebaiknya dilakukan pengukuran jumlah kadar kalsium dan albumin atau kadar ion kasium. Hiperkalsemia sebaiknya ditandai dengan lebih dari satu penyebab sebelum didirikan diagnosis. Uji coba kadar hormon paratiroid adalah inti penegakan diagnosis. Peningkatan kadar hormon paratiroid disertai dengan peningkatan kadar ion kalsium adalah diagnosis hiperparatiroidisme primer. Pengukuran kalsium dalam urin sangat diperlukan. Peningkatan kadar kalsium dengan jelas mengindikasikan pengobatan dengan cara operasi.

PenyembuhanOperasi pengangkatan kelenjar yang semakain membesar adalah penyembuhan utama untuk 95% penderita hiperparatiroidisme. Apabila operasi tidak memungkinkan atau tidak diperlukan, berikut ini tindakan yang dapat dilakukan untuk menurunkan kadar kalsium:a. Memaksakan cairan

b. Pembatasan memakan kalsium

c. Mendorong natrium dan kalsium diekskresikan melalui urin dengan menggunakan larutan ga5ram normal, pemberiaqn Lasix, atau Edrecin.

d. Pemberian obat natrium, kalium fosfat, kalsitonin, Mihracin atau bifosfonat.

e. Obati hiperkalsemia dengan cairan, kortikosteroid atau mithramycin)

f. Operasi paratiroidektomi

g. Obati penyakit ginjal yang mendasarinya.

2. Secondary hyperparathyroidisme (hiperparatiroidisme sekunder)

Hiperparatiroidisme sekunder adalah produksi hormon paratiroid yang berlebihan karena rangsangan produksi yang tidak normal. Secara khusus, kelainan ini berkitan dengan gagal ginjal akut. Penyebab umum lainnya karena kekurangan vitamin D. (Lawrence Kim, MD, 2005, section 5)

Hipersekresi hormon paratiroid pada hiperparatiroidisme sekunder sebagai respons terhadap penurunan kadar kalsium terionisasi didalam serum. (Clivge R. Taylor, 2005, 780)Hiperparatiroidisme sekunder adalah hiperplasia kompensatorik keempat kelenjar yang bertujuan untuk mengoreksi penurunan kadar kalsium serum. Pada sebagian besar kasus, kadar kalsium serum dikoreksi ke nilai normal, tetapi tidak mengalami peningkatan. Kadang-kadang, terjadi overkoreksi dan kadar kalsium serum melebihi normal; pasien kemudian dapat mengalami gejala hiperkalsemia.

Etiologi

Pada keadaan gagal ginjal, ada banyak factor yang merangsang produksi hormon paratiroid berlebih. Salah satu faktornya termasuk hipokalsemia, kekurangan produksi vitamin D karena penyakit ginjal, dan hiperpospatemia. Hiperpospatemia berperan penting dalam perkembangan hyperplasia paratiroid yang akhirnya akan meningkatkan produksi hormon paratiroid.

Patofisiologi

Produksi hormon paratiroid yang berlebih disertai dengan gagal ginjal dapat menyebabkan berbagai macam penyakit tulang, penyakit tulng yang sering terjadi adalah osteitis fibrosa cystica, suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan kadar hormon paratiroid. Penyakit tulang lainnya juga sering terjadi pada pasien, tapi tidak muncul secara langsung.

Gambaran klinis

Hiperparatiroidisme sekunder biasanya disertai dengan penurunan kadar kalsium serum yang normal atau sedikit menurun dengan kadar PTH tinggi dan fosfat serum rendah. Perubahan tulang disebabkan oleh konsentrasi PTH yang tinggi sama dengan pada hiperparatiroidisme primer. Beberapa pasien menunjukkan kadar kalsium serum tinggi dan dapat mengalami semua komplikasi ginjal, vaskular, neurologik yang disebabkan oleh hiperkalsemia.

Tes laboratorium

Semua pasien yang menderita gagal ginjal sebaiknya kadar kalsium, fosfor, dan level hormon paratiroidnya dimonitor secara reguler. Pasien hiperparatiroidisme biasanya mempunyai kadar kalsium yang dibawah normal dan peningkatan kadar hormon paratiroid.

Penyembuhan

Tidak seperti hiperparatiroidisme, manajemen medis adalah hal yang utama untuk perawatan hiperparatiroidisme sekunder. Penyembuhan dengan calcitriol dan kalsium dapat mencegah atau meminimalisir hiperparatiroidisme sekunder. Kontrol kadar cairan fosfat dengan diet rendah fosfat juga penting.Pasien yang mengalami predialysis renal failure, biasanya mengalami peningkatan kadar hormon paratiroid. Penekanan sekresi hormon paratiroid dengan low-dose calcitriol mungkin dapat mencegah hiperplasia kelenjar paratiroid dan hiperparatiroidisme sekunder.Pasien yang mengalami dialysis-dependent chronic failure membutuhkan calcitriol, suplemen kalsium, fosfat bebas aluminium, dan cinacalcet (sensipar) untuk memelihara level cairan kalsium dan fosfat. Karena pasien dialysis relatif rentan terhadap hormon paratiroid.Pasien yang mengalami nyilu tulang atau patah tulang, pruritus, dan calciphylaxis perlu perawatan dengan jalan operasi. Kegagalan pada terapi medis untuk mengontrol hiperparatiroidisme juga mengindikasikan untuk menjalani operasi. Umumnya, jika level hormon paratiroid lebih tinggi dari 400-500 pg/mL setelah pengoreksian kadar kalsium dan level fosfor dan tebukti adanya kelainan pada tulang, pengangkatan kelenjar paratiroid sebaiknya dipertimbangkan.

3. Hyperparathyroidism tersier (hiperparatiroidisme tersier)

Hiperparatiroidisme tersier adalah perkembangan dari hiperparatiroidisme sekunder yang telah diderita lama. Penyakit hiperparatiroidisme tersier ini ditandai dengan perkembangan hipersekresi hormon paratiroid karena hiperkalsemia.

Etiologi

Penyebabnya masih belum diketahui. Perubahan mungkin terjadi pada titik pengatur mekanisme kalsium pada level hiperkalsemik.

Patofisiologi

Hiperparatiroidisme tersier paling umum diamati pada pasien penderita hiperparatiroidisme sekunder yang kronis dan yang telah menjalani cangkok ginjal. Kelenjar hipertrophied paratiroid gagal kembali menjadi normal dan terus mengeluarkan hormon paratiroid berlebih, meskipun kadar cairan kalsium masih dalam level normal atau bahkan berada diatas normal. Pada kasus ini, kelenjar hipertropid menjadi autonomi dan menyebabkan hiperkalsemia, bahkan setelah penekanan kadar kalsium dan terapi kalsitriol. Penyakit tipe ketiga ini sangat berbahaya karena kadar phosfat sering naik.

Presentasi klinis

Manifestasi klinis dari hiperparatiroidisme tersier meliputi hiperparatiroidisme yang kebal setelah pencangkokan ginjal atau hiperkalsemia baru pada hiperparatiroidisme sekunder akut.

Pengobatan

Pengobatan penyakit hiperparatiroidisme tersier adalah dengan cara pengangkatan total kelenjar paratiroid disertai pencangkokan atau pengangkatan sebagian kelenjar paratiroid.

Faktor Pencetus

Kelenjar paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid (parathiroid hormone, PTH) yang bersama-sama dengan Vit D3 (1.25-dthydroxycholccalciferal), dan kalsitonin mengatur kadar kalsium dalam darah. Sintesis PTH dikendalikan oleh kadar kalsium plasma, yaitu dihambat sintesisnya bila kadar kalsium tinggi dan dirangsang bila kadar kalsium rendah. PTH akan merangsang reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal, meningkatkan absorbsi kalsium pada usus halus, sebaliknya menghambat reabsorbsi fosfat dan melepaskan kalsium dari tulang. Jadi PTH akan aktif bekerja pada tiga titik sasaran utama dalam mengendalikan homeostasis kalsium yaitu di ginjal, tulang dan usus.

Patofisiologis

Sekitar 6-10 % kasus berawal dari adenoma pada lobus inferior kelenjar paratiroid. Adenoma paratiroid bisa terdapat di thymus, tiroid, pericardium, esophagus bagian belakang. Adenoma biasa beratnya 0,5-5 gram tapi bisa juga beratnya 10-20 gram. Chief cells sering dominan pada hiperplasia atau adenoma. Adenoma kadang-kadang encapsulated berbentuk lingkaran dengan jaringan sekitar. Dengan hiperplasia chief cell, pembesaran bisa asimetrik yang terlihat sangat nyata. Karsinoma paratiroid biasanya karakternya tidak agresif. Daya

hidup jangka panjang tanpa rekurens jika operasi yang dilakukan dalam mengangkat kelenjar tanpa menimbulkan rupture dari kapsul. Karsinoma paratiroid yang rekuren biasanya tumbuhnya lambat dengan penyebarannya ke leher, dan operasi untuk koreksi ulang mungkin dapat dilakukan. Karsinoma paratiroid akan lebih agresif jika ada metastasis (ke paru, hepar, dan tulang) ditemukan pada saat permulaan operasi. Jika kadar kalsium antara 3,5-3,7 mmol / L (14-15 mg / dL) merupakan tanda awal adanya karsinoma dan tindakan yang harus dilakukan adalah mengangkat kelenjar yang abnormal dengan perhatian akan rupturnya capsul.

Pada hiperparatiroidisme, kelebihan jumlah sekresi PTH menyebabkan hiperkalsemia yang langsung bisa menimbulkan efek pada reseptor di tulang, traktus intestinal, dan ginjal. Secara fisiologis sekresi PTH dihambat dengan tingginya ion kalsium serum. Mekanisme ini tidak aktif pada keadaan adenoma, atau hiperplasia kelenjar, dimana hipersekresi PTH berlangsung bersamaan dengan hiperkalsemia. Resorpsi kalsium dari tulang dan peningkatan absorpsi dari usus merupakan efek langsung dari peningkatan PTH. Dalam non hiperparatiroid hiperkalsemia, tidak ada kompensasi ginjal dan traktus intestinal pada kalsium yang normal. Mekanisme ini tidak berlaku pada saat peningkatan PTH bersamaan dengan hiperkalsemia. Pada saat kadar kalsium serum mendekati 12 mg/dL, tubular ginjal mereabsorpsi kalsium secara berlebihan sehingga terjadi keadaan hiperkalsiuria. Hal ini dapat meningkatkan insidens nefrolithiasis, yang dapat menimbulkan penurunan kreanini klearens dan gagal ginjal. Peningkatan kadar kalsium ekstraselular dapat mengendap pada jaringan halus. Rasa sakit timbul akibat kalsifikasi berbentuk nodul pada kulit, jaringan subkutis, tendon (kalsifikasi tendonitis), dan kartilago (khondrokalsinosis).

Vitamin D memainkan peranan penting dalam metabolisme kalsium sebab dibutuhkan oleh PTH untuk bekerja di target organ. Kadar vitamin D dalam tubuh dapat berkurang pada keadaan hiperparatiroid, yang mungkin mengurangi kadar kalsium dalam sirkulasi. Metabolisme vitamin D dapat menjadi gangguan pada gagal ginjal kronik, yang menghambat absorpsi kalsium dari traktus gastrointestinal. Penipisan kadar kalsium yang progressive dari tulang oleh PTH dan penurunan absorpsi gastrointestinal dari usus mengarah ke osteomalasia dan osteitis fibrosa cystica tahap lanjut ( sangat jarang dijumpai sekarang). Peranan fosfat serum juga sangt penting. Reabsorpsi tubular ginjal untuk fosfat berkurang karena PTH, awal untuk hiperfosfaturia dan penurunan kadar fosfat serum. Hipofosfatemia sebenarnya dapat memperburuk hiperkalsemia dengan meningkatkan sekresi bentuk aktif vitamin D di ginjal.

Tanda dan Gejala

Kebanyakan pasien dengan hiperparatiroidisme adalah asimtomatik. Manifestasi utama dari hiperparatiroidisme terutama pada ginjal dan tulang. Kelainan pada ginjal terutama akibat deposit kalsium pada parenkim ginjalatau nefrolitiasis yang rekuren. Dengan deteksi dini, komplikasi ke ginjal dapat berkurang pada ± 20 % pasien. Batu ginjal biasanya terdiri dari kalsium oksalat atau kalsium fosfat. Pada kebanyakan pasien episode berulang dari nefrolitiasis atau pembesaran kalikuli ginjal dapat mengawali obstruksi traktus urinarius, infeksi, gagal fungsi ginjal. Nefrolitiasis juga menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan retensi fosfat. Manifestasi ke tulang dari hiperparatiroidisme adalah osteitis fibrosa cystica. Osteitis fibrosa cystica sangat jarang terjadi pada hiperparatiroidisme primer. Secara histologis, gambran patognomonik adalah peningkatan giant multinukleal osteoklas pada lakuna Howship dan penggantian sel normal dan sumsum tulang dengan jaringan fibrotik. Pada pasien disertai dengan gejala disfungsi sistem saraf pusat, nervis dan otot perifer, traktus gastrointestinal, dan sendi. Manifestasi dari neuromuscular termasuk tenaga otot berkurang

(paroxysmal muscular weakness), mudah lelah, dan atrofi otot yang mungkin menyolok adalah tanda kelainan neuromuscular primer. Manifestasi pada traktus gastrointestinal kadang-kadang ringan dan termasuk kelainan abdominal yang agak susah didiagnosis, kelainan lambung dan pancreas. Pada MEN 1 pasien dengan hiperparatiroidisme ulkus duodenum mungkin akibat dari tumor pancreas yang meningkatkan jumlah gastrin Khondrokalcinosis dan pseudogout frekuensinya kurang pada hiperparatiroidisme yang di skrining dari beberapa pasien. Efek dari hiperkalsemia adalah sebagai berikut:

a. Sistem saraf pusat: Perubahan mental, penurunan daya ingat, emosional tidak stabil, depresi, gangguan tidur, koma.b. Neuromuscular: Tenaga otot berkurang (paroxysmal muscular weakness), rasa sakit pada sendi dan otot akibat penimbunan kalsium, pruritus, dan pergerakan tangan yang abnormal pada saat tidur.c. Gastrointestinal: Ulkus peptikum, pankreatitis, nausea, vomiting, reflux, dan kehilangan nafsu makan.

d. Kardiovaskular: Hipertensi.

e. Mata: Konjunctivitis, keratopathy.

f. Kulit: Pruritus.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:a. Kalsium serum meninggib. Fosfat serum rendahc. Fosfatase alkali meninggid. Kalsium dan fosfat dalam urin bertambahFoto Rontgen:a. Tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasib. Cystic-cystic dalam tulangc. Trabeculae di tulangPA: osteoklas, osteoblast, dan jaringan fibreus bertambah

Penatalaksanaana. Kausal: Tindakan bedah, ekstirpasi tumor.b. Simptomatis: Hiperkalsemia ringan (12 mgr % atau 3 mmol / L) dan Hidrasi dengan infusc. Sodium chloride per osd. Dosis-dosis kecil diuretika (furosemide) Hiperkalsemia berat (> 15 mgr % atau 3,75 mmol / L):e. Koreksi (rehidrasi) cepat per infusf. Forced diuresis dengan furosemideg. Plicamycin (mitramcin) 25 ug / kg BB sebagai bolus atau infus perlahn-lahan (1-2 kali seminggu)h. Fosfat secara intravena (kalau ada indikasi)i. Dialysis peritoneal, kalau ada insufisiensi ginjal.

HIPOPARATIROIDISME

PENGERTIAN

Hipoparatiroidisme adalah kondisi dimana tubuh tidak membuat cukup hormon paratiroid atau parathyroid hormone (PTH). Hipoparatiroid adalah gabungan gejala dari produksi hormon paratiroid yang tidak adekuat. Keadaan ini jarang sekali ditemukan dan umumnya sering sering disebabkan oleh kerusakan atau pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi paratiroid atau tiroid, dan yang lebih jarang lagi ialah tidak adanya kelenjar paratiroid (secara congenital). Kadang-kadang penyebab spesifik tidak dapat diketahui.

KLASIFIKASI

Ada empat kategori dari hipoparatiroidisme:1) Defisiensi sekresi hormon paratiroid, ada duapenyebab utama:

o Post operasi pengangkatan kelenjar partiroid dan total tiroidektomi. o Idiopatik, penyakit ini jarang dan dapat kongenital atau didapat (acquired).2)

Hipomagnesemia.3) Sekresi hormon paratiroid yang tidak aktif.4) Resistensi terhadap hormon paratiroid (pseudohipoparatiroidisme).

ETIOLOGI

1. Penyebab hipoparatiroidisme paling serin terjadi adalah skresi hormon paratiroid yang kurang adekuat akibat suplai darah terganggu atau setelah jaringan kelenjar paratiroid di angkat pada saat dilakukan tiroidektomi atau diseksi radikal leher. Atrofi kelenjar paratiroid yang etiologinya tidak diketahui merupakan penyebab hipoparatiroiddisme yang jarang dijumpai.2. Penyebab yang paling umum dari hipoparatiroidisme adalah luka pada kelenjar-kelenjar paratiroid, seperti selama operasi kepala dan leher. Kelenjar-kelenjar paratiroid adalah kelenjar-kelenjar endokrin yang kecil yang berlokasi di leher dibelakang kelenjar tiroid.

FAKTOR RESIKO

congenital,genetic atauautoimunWanita mempunyai resiko untuk terkena hipoparatiroidisme lebih besar dari pria.

PATOFISOLOGI

1. Pada hipoparatiroidisme terdapat gangguan dari metabolisme kalsium dan fosfat, yakni kalsium serum menurun (bisa sampai 5 mgr%) dan fosfat serum meninggi (bisa sampai 9,5-12,5 mgr%).

2. Pada yang post operasi disebabkan tidak adekuat produksi hormon paratiroid karena

pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi. Operasi yang pertama adalah untuk mengatasi keadaan hiperparatiroid dengan mengangkat kelenjar paratiroid.

MANIFESTASI KLINIS

1. Gejala-gejala utama adalah reaksi-reaksi neuromuscular yang berlebihan yang disebabkan oleh kalsium serum yang sangat rendah. Keluhan-keluhan dari penderita (70 %) adalah tetani atau tetanic aequivalent.2. Tetani menjadi manifestasi sebagai spasmus corpopedal dimana tangan berada dalam keadaan fleksi sedangkan ibu jari dalam adduksi dan jari-jari lain dalam keadaan ekstensi

Dalam titanic aequivalent:

1) Konvulsi-konvulsi yang tonis atau klonis2) Stridor laryngeal (spasme ) yang bisa menyebabkan kematian3) Parestesia4) Hipestesia5) Disfagia dan disartria6) Kelumpuhan otot-otot7) Aritmia jantung

Pada pemeriksaan kita bisa menemukan beberapa refleks patologis:1) Erb’s sign2) Chvostek’s sign:3) Trousseau’s sign:4)Peroneal sign• Rambut : tumbuhnya bisa jarang dan lekas putih.• Kulit : kering dan permukaan kasar, mungkin terdapatpulavesikula dan bulla.• Kuku : tipis dan kadang-kadang ada deformitas.

KOMPLIKASI

1. Hipokalsemia.Keadaan klinis yang disebabkan oleh kadar kalsium serum kurang dari 9 mg/100ml. Kedaan ini mungkin disebabkan oleh terangkatnya kelenjar paratiroid waktu pembedahan atau sebagai akibat destruksi autoimun dari kelenjar-kelenjar tersebut2. Insufisiensi ginjal kronikPada keadaan ini kalsium serum rendah, fosfor serum sangat tinggi, karena retensi dari fosfor dan ureum kreatinin darah meninggi. Hal ini disebabkan tidak adanya kerja hormon paratiroid yang diakibatkan oleh keadaan seperti diatas (etiologi).

DIAGNOSTIK

- Laboratorium:1.Kalsium serum rendah

2. Fosfat anorganik dalam serum tinggi3. Fosfatase alkali normal atau rendah- Foto Rontgen:1. Sering terdapat kalsifikasi yang bilateral pada ganglion basalis di tengkorak2. Kadang-kadang terdapat pula kalsifikasi di serebellum dan pleksus koroid3. Density dari tulang bisa bertambah4. EKG: biasanya QT-interval lebih panjang

PENATALAKSANAAN

a) Konservatif1. Terapi bagi hipoparatiroidisme kronis ditentukan sesudah kadar kalsium serum diketahui. Diet tinggi kalsium, rendah fosfor dianjurkan. Meskipun susu, produk susu dan kuning telur merupakan makanan yang tinggi kalsium, jenis makanan ini harus dibatasi karena kandungan fosfornya yang tinggi.b) Pembedahan1. Dilakukan tindakan TrakeostomiC) Farmakologi1 Pemberian vit D2. Pemberian preparat hormon parenteral dapat dilakukan untuk mengatasi hipoparatiroidisme disertai tetanus.

Hipopituitarisme adalah suatu gambaran penyakit akibat insufisiensi kelenjar hipofisis, terutama bagian anterior. Gangguan ini menyebabkan munculnya masalah dan manifestasi klinis yang berkaitan dengandefisiensi hormon-hormon yang dihasilkannya.

Hipopituitarisme adalah insupisiensi hipofisis akibat kerusakan mudos anterior kelenjar hipofise. Panhipopituitarisme (penyakit simmod) adalah tidak terdapatnya sekresi semua hipofisis secara total dan merupakan kondisi yang jarang terjadi. Nekrosis hipofisis post partum (sindrom Sheehan) adalah penyebab tidak umum dari gagal hipofisis anterior. Kondisi lebih sering terjadi pada wanita dengan kelainan darah hebat, hipovolemia, dan hipotennsi saat melahirkan. Hipopituitarisme merupakan komplikasi radiasi pada kepala dan leher. Kerusakan kelenjar hipofise total oleh trauma, tomur atau lesi vaskuler menghilangkan semua stimuli yang normmalnya diterima oleh tiroid, kelenjar gonad, dan kelenjar adrenal.

Hipofungsi kelenjar hipofisis (hipopituitarisme) dapat terjadi akibat penyakit pada kelenjar sendiri  ataupada hipotalamus. (Robbins Cotran Kumar. Hipopitutarisme is pituitary insuffisienency from destruction of the anterior lobe of the pituitary gland. (DianeC. Baughman. Hipopituitarisme mengacu kepada keadaan sekresi beberapa hormon hipofisis anterior yang sangat rendah. (Elizabeth C Erorwin). Hipopituitarisme adalah hiposekresi satu atau lebih hormon hipofise anterior. (Barbara C. Long).Hipopituitarisme adalah disebabkanoleh macam-macam kelainan antara lain nekrosis, hipofisis post partum(penyakit shecan), nekrosis karena meningitis basalis trauma tengkorak, hipertensi maligna, arteriasklerosis serebri, tumor granulema dan lain-lain (KapitaSelekta Edisi:2)

Kelenjar Hipofisis atau nama lainnya adalah kelenjar pituitary merupakan kelenjar yang sebesar kelereng namun mempunyai makna fisiologis yang sangat penting bagi kelangsungan dan homeostasis tubuhmanusia. Selain itu hipofisis, terutama bagian anterior,

memiliki kemampuan dalam mengatur kelenjar-kelenjar endokrin lainnya. Hal inilah yang menyebabkan kelenjar ini diberi nama Master of Gland. Pituitary adalah kelenjar majemuk sekresi internal yang terletak di dalam sel tursika, yakni suatu lekukan di dalam tulang sfenoid hipopituitarisme dapat desebabkan oleh macam-macam kelainan kelamin antara lain nekrosis, hipofisis postpartura (penyakit shecan), nekrosis karena meningitis basalis, trauma tengkorak, hipertensi maligna, arteriasklerosis serebri, tumor granulema dan lain-lain.

 Kelenjar hipofisis merupakan struktur kompleks pada dasar otak, terletak dalam sela

tursika,di ronggadinding tulang sphenoid. Kelenjar hipofisis manusia dewasa terdiri dari lobus posterior atau neurohipofisis sebagai lanjutan dari hipotalamus, dan lobus anterior atau adenohipofisis yang berhubungan dengan hipotalamus melalui tangkai hipofisis. Pada manusia lobus Intermedia terdapatmenyatu dengan lobus anterior.

Suatu struktur vaskular, yaitu sistem portal hipotalamus-hipofisis, juga menghubungkan hipotalamusdengan bagian anterior kelenjar hipofisis. Melalui sistem vaskular ini hormon pelepasan dari hipotalamus dapat mencapai kelenjar hipofisis untuk mempermudah pelepasan hormon.

Kelenjar hipofisis terbentuk sejak awal perkembangan embrional dari penyatuan dua tonjolan ektodermal yang berongga. Kantung rathke, suatu invaginasi dari atap daerah mulut primitif yang meluas ke atas menuju dasar otak dan bersatu dengan tonjolan dasar ventrikel ketiga yang akan menjadi neurohipofisis.

Fungsi-Fungsi hormon Hipofisis

•   GH           Gowth hormon atau somatotropin mempunyai pengaruh metabolik utama, baik pada anak-anakmaupun pada orang dewasa. Pada anak-anak, hormon ini diperlukan untuk pertumbuhan somatik. Padaorang dewasa berfungsi untuk mempertahankan ukuran orang dewasa normal dan juga berperan dalampengaturan sintesis protein dan pembuangan zat makanan. GH disintesis di sel somatrotop padakelenjar hipofisis anterior. Kerja GH yang paling dramatis adalah pada pertumbuhan otot dan tulangskelet. Kerjanya dapat dibagi menjadi kerja direk dan indirek.

•    Kerja indirek hormon pertumbuhan

          GH bekerja pada untuk menstimulasi sintesis dan sekresi IGF-1 peptida yang menstimulasipertumbuhan. Pada sel lemak, IGF-1 menstimulasi lipolisis dan pada otot hormon ini menstimulasisintesis protein. Reseptor GH fungsional juga terdapat di tulang, menstimulasi produksi lokal IGF-1 padakondrosit proliferatif.

•    Kerja direk hormon pertumbuhan

         GH bersifat diabetogenik karena kerja hormon ini berlawanan dengan insulin dan bersifat lipolitik di sellemak dan glukoneogenik di sel otot.

Kadar GH normal :  -setelah diberi glukosa      < 2 mU/L

                               -stress                                > 20 mU/L

•    MSH

         MSH atau melanocortin stimulating hormone merupakan suatu unsur pokok dari propiomelanokortin.Hormon ini mengingkatkan pigmentasi kulit dan merangsang dispersi granula-granula melanin dalam melanositm.Sekresi MSH diatur oleh CRH (corticotrophin releasing hormone) dari hipotalamus dan dihambat oleh pengeluaran kortisol.

•    Prolaktin          Merupakan salah satu kelompok hormon yang dibutuhkan untuk perkembangan

payudara dan sekresi susu. Pelepasan prolaktin berada dibawah pengaruh penghambatan tonik oleh hipotalamus melaluidopamin, yang disekresi oleh sistem neuron dopaminergik tuberohipofiseal. Jika faktor-faktorpenghambat ini tidak ada maka sekresi prolaktin akan meningkat dan dapat terjadi laktasi. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) merangsang sekresi prolaktin. Kadar prolaktin normal: 50-400 mU/L

•    ACTH

       Adrenocorticotropin hormone (ADH) merangsang pertumbuhan dan fungsi korteks adrenal, merupakansuatu faktor yang sangat penting pada pengaturan produksi kortisol. CRH (corticotrophin releasinghormone) dan arginine-vasopresin (AVP) bekerja secara sinergis untuk merangsang sekresi ACTH. Kadar ACTH normal : - jam 09:00 = 10-80 ng/L. •    TSH

       Merangsang pertumbuhan dan fungsi kelenjar thyroid. TSH menyebabkan pelepasan tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3),

Kadar TSH normal      : 0,3-4,0 mU/L

T4 bebas                      : 9-26 pmol/L

T3 bebas                      : 3,0-8,8 pmol/L

Hipopituitarisme adalah keadaan yang timbul sebagai akibat hipofungsi hipofisis. Definisi hormonhipofisis depan dapat terjadi dari 3 jalur :

1.    Kelainan di dalam kelenjar yang dapat merusak sel-sel sekretorik.2.    Kelainan di dalam atau yang berdekatan dengan tangkai hipofise dimana dapat menyebabkan penghentian penyebaran faktor-faktor yang berasal dari hipotalamus.3.    Kelainan di dalam hipotalamus sendiri dimana dapat merusak pelepasan bahan pengatur pada hipofise depan.

Enam hormon yang sangat penting ditambah beberapa yang kurang disekresi oleh hipofise anterior dan dua hormon yang penting disekresi oleh hipofise posterior. Hormon – hormon hipofisis anterior memegang peranan utama mengatur fungsi metaboliosme di

seluruh tubuh, Growth Hormon meningaktkan pertumbuhan binatang dengan mempengaruhi banyak fungsi metabolisme di seluruh tubuh, khususnya pembentukan n. Adrenokortikotropin mengatur sekresi beberapa hormon korteks adrenal yang selanjutnya mempengaruhi metabolisme glukosa, protein dan lemak.

Hormon perangsang tiroid mengatur kecepatan sekresi tiroksin oleh  kelenjar tiroid, mengatur kecepatan sekresi tiroksin oleh kelenjar tiroid dan tiroksin selanjutnya mengatur kecepatan sebagian besar reaksi-reaksi kimia seluruh tubuh.Prolaktin meningkatkan perkembangan kelenjar mammae dan pembentukan susu dan dua hormon gonadotropin.Hormon perangsang folikel dan Hormon luteinisasi mengatur pertumbuhan gonad serta aktivitas reproduksinya. Dua hormon yang disekresi oleh hipofise posterior memegang peranan lain:

1.    Hormon antideuretik mengatur kecepatan ekskresi air ke dalam urina dan dengan cara ini membantu mengatur konsentrasi air dalam cairan tubuh.2.    Oksitosin Mengkonsentrasikan alveolus payudara, sehingga mambantu mengalirkan susu dari kelenjar mammae ke puting susu salama penghisapan dan mengkonsentrasikan uterus jadi membantu melahirkan bayi kehamilan.

2.2  KLASIFIKASI

(1) HIPOFISIS ANTERIOR (Adenohipofisis)Merupakan kelenjar yang sangat vaskuler dengan sinus - sinus kapiler yang luas diantara sel – sel kelenjar, 0,6 gr dan diameternya sekitar 1 cm sekresi hipofisis anterior diatur oleh hormon yang dinamakan ”releasing dan inhibitory hormones (atau factor) hipotalamus” yang disekresi dalam hipotalamus sendiri dan kemudian dihantarkan kehipofisis anterior melalui pembuluh darah kecil yang dinamakan pembuluh partal hipotalamik hipofisial. Kelenjar hipofisis anterior terdiri atas beberapa jenis sel. Pada umumnya terdapat satu jenis sel untuk setiap jenis hormon yang dibentuk pada kelenjar ini, dengan teknik pewarnaan khusus berbagai jenis sel ini dapat dibedakan satusama lain. Satu-satunya kemungkinan pengecualiannya adalah sel dari jenis yang sama mungkin menyekresi hormon iuteinisasi dan hormon perangsang folikel. Berdasarkan ciri – ciri pewarnaannya, sel-sel hipofise anterior dibedakan ke dalam 3 kelompok klasik: Kromofobik (tanpa granul), Eosinofilik, dan Basofilik. Sel-sel eosinfilik dianggap bertanggung jawab untuk sekresi ACTH, TSH, LH serta FSH.

a.    ACTH (Adrenocorticotropic Hormon) merangsang biosintesis dan pelepasan kortisol oleh korteks adrenal.b.    Hormon perangsang tiroid / TSH (Thyroid-Stimulating Hormon : tirotropin) merangsang uptake yodida dan sintesis serta pelepasan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid.c.    Hormon perangsang folikel / FSH (Follicte-Stimulating Hormon) merangsang perkembangan folikel de graaf dan sekresi hormon esterogen dan ovarium serta spermatogenesis pada testis.d.    Hormon Luteinisasi (LH) mendorong ovulasi dan luteinasi folikel yang sudah masak di dalam ovarium. Pada laki – laki hormon ini, yang dahulunya disebut hormon perangsang sel

interstisialis (ICSH=Interfisial Cell Stimulating Hormon), merangsang produksi dan pelepasan testosteron oleh sel – sel leydig di testis.e.    Prolaktrin (PRL) merangsang sekresi air susu oleh payudara ibu setelah melahirkan.f.    Pengendalian sekresi hipofisis anterior.Sistem rangkap (dual system) yang mengendalikan sekresi hormon hipofise anterior melalui 2 mekanisme kontrol antara lain :a.    Umpan     Balik negatif, dimana hormon dari kelenjar sasaran yang bekerja pada tingakat hipofise/hipotalamus menghambat sekresi hormon trofiknya.b.    Pengendalian     Oleh hormon – hormon hipotalamus yang berasal dari sel-sel neuronai di dalam atau di dekat eminensia medialis dan disekresikan ke sirkulasi partai hipofise.

(2) HIPOFISIS POSTERIOR (Neurohipofisis)

Kelenjar hipofisis posterior terutama terdiri atas sel-sel glia yang disebut pituisit. Namun, pituisit ini tidak mensekresi hormon, sel ini hanya bekerja sebagai struktur penunjang bagi banyak sekali ujung-ujung serat saraf dan bagian terminal akhir serat dari jaras saraf yang berasal dari nukleus supraoptik dan nukleus paraventrikel hipotalamus. Jaras saraf ini berjalan menuju ke neurohipofisis melalui tangkai hipofisis, bagian akhir saraf ini merupakan knop bulat yang mengandung banyak granula-granula sekretonik, yang terletak pada permukaan kapiler tempat granula-granula tersebut mensekresikan hormon hipofisis posterior berikut: Hormon antidiuretik (ADH) yang juga disebut sebagai vasopresin yaitu senyawa oktapeptida yang merupakan produk utama hipofise posterior. Memainkan peranan fisiologik yang penting dalam pengaturan metabolisme air.

 Hormon antidiuretik (ADH) dalam jumlah sedikit sekali, sekecil 2 nanogram, bila disuntukkan ke orang dapat menyebabkan anti diuresis yaitu penurunan ekskresi air oleh ginjal. Stimulus yang lazim menimbulkan ekskresi ADH adalah peningkatan osmolaritas plasma. Dalam keadaan normal osmolaritas plasma dipertahankan secara ketat sebesar 280 mOsm/kg plasma. Kalau terjadi kehilangan air ekstraselular, osmolaritas plasma akan meningkat shingga mengaktifkan osmoreseptor, kemudian sinyal untuk pelepasan ADH, peningkatan osmolaritas plasma juga merangsang pusat rasa haus yang secara anatomis berdekatan / berhubungan dengan nukleus supraoptikus. Kerja ADH untuk mempertahankan jumlah air tubuh terutama terjadi pada sel – sel ductus colligens ginjal. ADH mengerahkan kemampuannya yang baik untuk mengubah permeabilitas membran sel epitel sehingga meningkatkan keluarnya air dari tubulus ke dalam cairan hipertonik diruang pertibuler/interstisial. Aktifitas ADH dan rasa haus yang saling terintigritas itu sangat efektif untuk mempertahankan osmolaritas cairan tubuh dalam batas – batas yang sangat sempit.(3) HIPOFISIS PARS INTERMEDUS

Berasal dari bagian dorsal kantong Rathke yang menjadi satu dengan hipofisis posterior. Pars

intermedus mengeluarkan hormon MSH (melanocyte stimulating hormon) melanotropin =intermedian. MSH terdiri dari sub unit alfa dan sub untui beta, beta MHS lebih menentukan khasiat hormon tersebut. Pada manusia, pars intermedus sangat rudimeter sehingga pada orang dewasa tidak ada bukti bahwa MSH dihasilkan oleh bagian ini. Beta MSH memiliki struktur kimia yang mirip dengan ACTH (adrenocortico tropic hormon), sehingga ACTH memiliki khasiat seperti MSH.

2.3 ETIOLOGI

     Hipopiutuitarisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar hipofisis atau hipotalamus. Penyebabnya menyangkut:

1.    Infeksi atau peradangan oleh : jamur,bakteri piogenik.

2.    Penyakit autoimun (Hipofisis limfoid autoimun)

3.    Tumor, misalnya dari sejenis sel penghasil hormon yang dapat mengganggu pembentukan salah satu atau semau hormon lain.

4.     Umpan balik dari organ sasaran yang mengalamai malfungsi. Misalnya, akan terjadi penurunan sekresi TSH dari hipofisis apabila kelenjar tiroid yang sakit mengeluarkan HT dalam kadar yang berlebihan.

5.    Nekrotik hipoksik (kematian akibat kekurangan O2) hipofisis atau oksigenasi dapat merusak sebagian atausemua sel penghasil hormon. Salah satunya sindrom sheecan, yang terjadi setelah perdarahan maternal.

2.4  MANIFESTASI KLINIS

1. Sakit kepala dan gangguan penglihatan atau adanya tanda-tanda tekanan intara kranial yang meningkat. Mungkin merupakan gambaran penyakit bila tumor menyita ruangan yang cukup besar.2. Gambaran dari produksi hormon pertumbuhan yang berlebih termasuk akromegali (tangan dan kaki besar demikian pula lidah dan rahang), berkeringat banyak, hipertensi dan artralgia (nyeri sendi).3. Hiperprolaktinemia : amenore atau oligomenore galaktore (30%), infertilitas pada wanita, impotensi pada pria.4. Sindrom Chusing : obesitas sentral, hirsutisme, striae, hipertensi, diabetesmilitus, osteoporosis.5. Defisiensi hormon pertumbuhan : (Growt Hormon = GH) gangguan pertumbuhan pada anak-anak.6. Defisiensi Gonadotropin : impotensi, libido menurun, rambut tubuh rontok pada pria, amenore pada wanita.7. Defisiensi TSH : rasa lelah, konstipasi, kulit kering gambaran laboratorium dari hipertiroidism.8. Defisiensi Kortikotropin : malaise, anoreksia, rasa lelah yang nyata, pucat, gejala – gejala yang sangat hebat selama menderita penyakit sistemik ringan biasa, gambaran laboratorium dari penurunan fungsi adrenal.

9. Defisiensi Vasopresin : poliuria, polidipsia,dehidrasi, tidak mampu memekatkan urin.

2.5 PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan Fisika.  Inspeksi :Amati bentuk dan ukuran tubuh, ukur BB dan TB, amati bentuk dan ukuran buah dada, pertumbuhan rambut axila dan pubis pada klien pria amati pula pertumbuhan rambut wajah (jenggot dan kumis)b.  Palpasi: Palpasi kulit, pada wanitabiasanya menjadi kering dan kasar.Tergantung pada penyebab hipopituitarisme, perlu juga dikaji data lain sebagai data penyerta seperti bila penyebabnya adalah tumor maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap fungsi serebrum dan fungsi nervus kranialis dan adanya keluhan nyeri kepala.2. Kaji pula dampak perubahan fisik terhadap kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya.3. Data penunjang dari hasil pemeriksaan diagnostik seperti:    a. Foto kranium untuk melihat pelebaran dan atau erosi sella tursika. b.  Pemeriksaan serum darah : LH dan FSH GH, prolaktin, alsdosteron, testosteron,     kartisol, androgen, test stimulasi yang mencakup uji toleransi insulin dan stimulasi tiroid releasing hormon.

2.6  PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorik ditemukan Pengeluaran 17 ketosteroid dan 17 hidraksi kortikosteroid dalam urin menurun, BMR menurun.2. Pemeriksaan Radiologik / Rontgenologis ditemukan Sella Tursikaa. Foto polos kepalab. Poliomografi berbagai arah (multi direksional)c. Pneumoensefalografid. CTScane. Angiografi serebral3. Pemeriksaan Lapang Pandanga. Adanya kelainan lapangan pandang mencurigakanb. Adanya tumor hipofisis yang menekankiasma optik4. Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan kartisol, T3 dan T4, serta esterogen atau testosteronb. Pemeriksaan ACTH, TSH, dan LHc. Tes provokasi dengan menggunakan stimulan atau supresan hormon, dan dengan melakukan pengukuran efeknya terhadap kadar hormon serum.d. Tes provokatif.

2.7  KOMPLIKASI1. Kardiovaskuler.a. Hipertensi.b. Tromboflebitis.c. Tromboembolisme.d. Percepatan uterosklerosis.2. Imunologi.    Peningkatan resiko infeksi danpenyamaran tanda – tanda infeksi.3. Perubahan mata.a. Glaukoma.b. Lesi kornea.4. Muskuloskeletal.

a. Pelisutan otot.b. Kesembuhan luka yang jelek.c. Osteoporis dengan fraktur kompresi vertebra, fraktur patologik tulang panjang, nekrosis aseptik kaput femoris.5. Metabolik.    Perubahan pada metabolisme glukosa sindrome penghentian steroid.6. Perubahan penampakan.a. Muka seperti bulan (moon face).b. Pertambahan berat badan.c. Jerawat.

2.8  DIAGNOSA BANDING1. Gangguan hipotalamus.2. Penyakit organ ’target’ seperti gagal tiroid primer, penyakit addison atau gagal gonadal rimer.3. Penyebab sindrom chusing lain termasuk tumor adrenal, sindrome ACTH ektopik.4. Diabetes insipiduspsikogenik atau nefrogenik. 5. Syndrom parkinson

2.9  PENATALAKSANAAN MEDIS   1. Kausal.Bila disebabkan oleh tumor, umumnya dilakukan radiasi. Bila gejala – gejala tekanan oleh tumor progresif dilakukan operasi.   2. Terapi Substitusia. Hidrokortison antara 20 – 30 mg sehari diberikan per–os, umumnya disesuaikan dengan siklus harian sekresi steroid yaitu 10 – 15 mg waktu pagi, 10 mg waktu malam. Prednison dan deksametason tidak diberikan karena kurang menyebabkan retensi garam dan air, bila terdapat stres (infeksi, operasi dan lain - lain), dosis oral dinaikkan atau diberikan parenteral. Bila terjadi krisis adrenal atasi syok segera dengan pemberian cairan per-infus NaCl glukosa, steroid dan vasopreses.b. Puluis tiroid / tiroksin diberikan setelah terapi dengan hidrokortison.c. Testosteron pada penderita laki – laki berikan suntikan testosteron enantot atau testosteron siprionat 200 mg intramuskuler tiap 2 minggu. Dapat juga diberikan fluoxymestron 10 mg per-os tiap hari.d. Esterogen diberikan pada wanita secara siklik untuk mempertahankan siklus haid. Berikan juga androgen dosis setengah dosis pada laki – laki hentikan bila ada gejala virilisasi ’’growth hormone’’ bila terdapat dwarfisme.  3. Tumor hipofisis, diobati dengan pembedahan radioterapi atau obat (misal : akromegali dan hiperprolaktinemia dengan hymocriptine).       4. Beberapa cara pengobatan sering dilakukan.  5. Defisiensi hormon hos diobati sebagai berikut : penggantian GH untuk defisiensi GH pada anak – anak, tiroksin dan kortison untuk defisiensi TSH dan ACTH, penggantian androgen atau esterogen untuk defisiensi gonadotropin sendiri (isolated) dapat diobati dengan penyuntikan FSH atau HCG.       6. Desmopressin dengan insuflasi masal dalam dosis terukur.

Definisi Diabetus Insipidus

Diabetes insipidus merupakan suatu gangguan proses metabolisme air di dalam ginjal

(khususnya masalah reabsorbsi air) yang disebabkan karena adanya kekurangan hormon

ADH (Anti Diuretik Hormon). (Suparman. 1987, Ilmu Penyakit Dalam)

Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan, penyakit ini

diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme neurohypophyseal-

renal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonversi air.

Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormone

antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi)dan pengeluaran

sejumlah besar air kemih yang sangat encer (poliuri). (Barbara. C. Long, 1996. Perawatan

Medikal Bedah 3)

Diabetes insipidus terjadi akibat penurunan pembentukan hormone antidiuretik

(vasopressin) yaitu hormone yang secara alami mencegah pembentukan air kemih yang

terlalu banyak, hormone ini unik karena dibuat dihipotalamus lalu disimpan dan dilepaskan

kedalam aliran darah oleh hipofisa posterior. Diabetes insipidus juga bisa tejadi  jika kadar

hormone antidiuretik normal tetapi ginjal tidak memberikan respon yang normal terhadap

hormone ini (keadaan ini disebut Diabetes Insipidus nefrogenik)

Macam-Macam/Klasifikasi Diabetus Insipidus

Diabetes insipidus terbagi 2 macam, yaitu:

Diabetes Insipidus Sentral (CDI)

Diabetes insipidus sentralis disebabkan oleh kegagalan pelepasan ADH yang secara

fisiologis dapat merupakan kegagalan sintesis atau penyimpanan secara anatomis, keadaan ini

terjadi akibat kerusakan nukleus supra optik, paraventrikular dan filiformis hypotalamus yang

mensintesis ADH. Selain itu diabetes insipidus sentral juga timbul karena gangguan

pengangkutan ADH polifisealis dan akson hipofisis posterior dimana ADH disimpan untuk

sewaktu-waktu dilepaskan kedalam sirkulasi jika dibutuhkan.

Secara biokimia, diabetes insipidus sentral terjadi karena tidak adanya sintesis ADH

dan sintesis ADH yang kuantitatif tidak mencukupi kebutuhan, atau kuantitatif cukup tapi

merupakan ADH yang tidak dapat berfungsi sebagaimana ADH yang normal. Sintesis

neorufisin suatu binding protein yang abnormal, juga menggangu pelepasan ADH. Selain itu

diduga terdapat pula diabetes insipidus sentral akibat adanya antibody terhadap ADH. Karena

pada pengukuran kadar ADH dalam serum secara radio immunoassay, yang menjadi marker

bagi ADH adalah neurofisisn yang secara fisiologis tidak berfungsi, maka kadar ADH yang

normal atau meningkat belum dapat memastikan bahwa fungsi ADH itu adalah normal atau

meningkat. Dengan demikian pengukuran kadar ADH sering kurang bermakna dalam

menjelaskan patofisiologi diabetes insipidus sentral.

Termasuk dalam klasifikasi CDI adalah diabetes insipidus yang diakibatkan oleh

kerusakan osmoreseptor yang terdapat pada hypotalamus anterior dan disebut Verney’s

osmareseptor cells yang berada di luar sawar daerah otak

Diabetes Insipidus Nefrogenik (NDI).

Istilah diabetes insipidus nefrogenik (NDI) dipakai pada diabetes insipidus yang tidak

responsif terhadap ADH eksogen.

Etiologi

1. Diabitus insipidus central atau neurogenik(CDI).

Kelainan hipotalumus dan kelenjar pituetary posterior karena familial atau idiopatic.

Disebut diabitus insipidus primer.

Kerusakan kelenjar karena tumor pada area hipotalamus – pituitary, trauama, proses

infeksi, gangguan aliran aliran darah, tumor metastase dari mamae atau paru di sebut diabitus

insipidus sekunder.

Pengaruh obat yang dapat mempengaruhi sintesis dan sekresi ADH seperti phenitoin,

alkohol, lithium carbonat.

2.Diabitus insipidus Nephrogenik(NDI)

Suatu defec yang diturunkan.

Tubulus ginjal tidak berespon terhadap ADH

Tanda dan Gejala/Manifestasi Klinis

Diabitus insipidus dapat terjadi secara perlahan lahan atau secara cepat setelah trauma atau

proses infeksi. Gejala utamanya adalah:

1. Poliuria sangat encer ( 4- 30 liter )

2. Polidipsi 5- 10 lt/hari

3. Gejala dehidrasi( turgor kulit jelek, bibir kering dll)

4. Hiperosmolar serum (peningkatan osmolaritas serum) > 300 m. Osm/kg

5. Hipoosmolar urine (penurunan osmolaritas urine) < 50-200m. Osm/kg

6. Berat jenis urine sangat rendah 1001-1005/50-200 miliosmol/kg BB

Patofisiologi

Patofisiologi Diabetus Insipidus secara umum

Fungsi utama ADH adalah meningkatkan reabsorbsi air di tubulus ginjal dan

mengontrol tekanan osmotik cairan extra selular. Ketika produksi ADH menurun secara

berlebihan, tubulus ginjal tidak mereabsorbsi air, sehingga air banyak diekskresikan menjadi

urine, urinenya menjadi sangat encer dan banyak ( poliuria ) sehingga menyebabkan

dehidrasi dan peningkatan osmalaitas serum. Peningkatan osmolalitas serum akan

merangsang chemoreseptor dan sensasi haus kortek cerebral. Sehingga akan meningkatkan

intake cairan peroral ( polidipsi ). Akan tetapi bila mekanisme ini tidak adekwat atau tidak

ada, dehidrasi akan semakin memburuk. Pada diabitus militus urine banyak mengandung

glukosa sedangkan pada diabitus insipidus urinenya sangat tidak mengandung glukosa dan

sangat encer.

Diabetes insipidus sentralis disebabkan oleh kegagalan pelepasan ADH yang secara

fisiologis dapat merupakan kegagalan sintesis atau penyimpanan secara anatomis, keadaan ini

terjadi akibat kerusakan nukleus supra optik, paraventrikular dan filiformis hypotalamus yang

mensintesis ADH. Selain itu diabetes insipidus sentral juga timbul karena gangguan

pengangkutan ADH polifisealis dan akson hipofisis posterior dimana ADH disimpan untuk

sewaktu-waktu dilepaskan kedalam sirkulasi jika dibutuhkan. Secara biokimia, diabetes

insipidus sentral terjadi karena tidak adanya sintesis ADH dan sintesis ADH yang kuantitatif

tidak mencukupi kebutuhan, atau kuantitatif cukup tapi merupakan ADH yang tidak dapat

berfungsi sebagaimana ADH yang normal. Sintesis neorufisin suatu binding protein yang

abnormal, juga menggangu pelepasan ADH. Selain itu diduga terdapat pula diabetes

insipidus sentral akibat adanya antibody terhadap ADH. Karena pada pengukuran kadar ADH

dalam serum secara radio immunoassay, yang menjadi marker bagi ADH adalah neurofisisn

yang secara fisiologis tidak berfungsi, maka kadar ADH yang normal atau meningkat belum

dapat memastikan bahwa fungsi ADH itu adalah normal atau meningkat. Dengan demikian

pengukuran kadar ADH sering kurang bermakna dalam menjelaskan patofisiologi diabetes

insipidus sentral. Termasuk dalam klasifikasi CDI adalah diabetes insipidus yang diakibatkan

oleh kerusakan osmoreseptor yang terdapat pada hypotalamus anterior dan disebut Verney’s

osmareseptor cells yang berada di luar sawar daerah otak

Patofisiologi WOC

kelainan fungsi hipotalamus

penurunan pembentukan ADH

air kemih tidak terkontrol

diuresis osmotik

poliuri

dehidrasi

polidipsi

Penatalaksanaan Medis

Diabetes insipidus diobati dengan mengatasi penyebabnya.

1. Vasopresin atau desmopresin asetat (dimodifikasi dari hormon antidiuretik) bisa

diberikan sebagai obat semprot hidung beberapa kali sehari untuk

mempertahankan pengeluaran air kemih yang normal.

Terlalu banyak mengkonsumsi obat ini bisa menyebabkan penimbunan cairan,

pembengkakan dan gangguan lainnya.

2. Suntikan hormon antidiuretik diberikan kepada penderita yang akan menjalani

pembedahan atau penderita yang tidak sadarkan diri.

3. Kadang diabetes insipidus bisa dikendalikan oleh obat-obatan yang merangsang

pembentukan hormon antidiuretik, seperti klorpropamid, karbamazepin, klofibrat

dan berbagai diuretik (tiazid).

Tetapi obat-obat ini tidak mungkin meringankan gejala secara total pada diabetes

insipidus yang berat.

4. Terapi cairan parenteral.

5. Jika hanya kekurangan ADH, dapat diberikan obat Clorpropamide, clofibrate

untuk merangsang sintesis ADH di hipotalamus.

6. Jika berat diberikan ADH melalui semprotan hidung dan diberikan

vasopresin( larutan pteresine)

7. Pada pasien DIS parsial mekanisme haus yang tanpa gejala nokturia dan poliuria

yang mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari tidak diperlukan terapi khusus.

8. Pada DIS yang komplit, biasanya diperlukan terapi hormone pengganti (hormonal

replacement) DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressin) yang merupakan

pilihan utama.

Selain itu, bisa juga digunakan terapi adjuvant yang mengatur keseimbangan air, seperti:

Diuretik Tiazid, Klorpropamid, Klofibrat, Karbamazepin.