DBD

Pendahuluan

Demam Berdarah adalah salah satu penyakit infeksi yang serius dan dikenal pula dengan sebutan DBD

(Demam Berdarah Dengue). Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah

penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan

Aedes albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di

tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air.

Etiologi : merupakan infeksi yang disebabkan oleh virus dengue (DEN 1,2,3,4)

BAB II

Anamnesis

Keluhan utama : demam, lesu, muntah

Pertanyaan anamnesis :

– Sudah demam berapa lama?

– Apakah panasnya naik turun?

– Apa ada rasa nyeri di belakang kepala?

– Disekitar rumah apa ada yang terkena demam berdarah juga?

– Apa ada nyeri perut?

– Apa tenggorokan terasa sakit?

– Frekuensi muntah?

– Sudah diberi obat apa?

Anamnesis

Point anamnesis demam : mulai kapan, tipe panas (terus menerus, naik turun, periode normal),

sifat (summer/tinggi), rasa panas/meriang panas, gejala gejala yang menyertai (nyeri kepala,

nyeri retroorbita, mialgia/arthralgia, mual, muntah, nyeri perut, manifestasi perdarahan, BAB dan

BAK

(CONTOH ANAMNESIS)

Keluhan Utama

Keluar darah dari hidung sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 6 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam tinggi dan hilang timbul, pasien mengeluh

kadang-kadang menggigil, sakit kepala berat (+), nyeri retrorbital (-), badan lesu (+), nyeri tulang

dan sendi (+), tanda-tanda perdarahan (-), mual (+), muntah (+), muntah berisi sisa makanan

yang dimakan, nyeri perut (-), penurunan nafsu makan (+), batuk (-), BAK dan BAB normal.

Pasien hanya istirahat di tempat tidur.

± 3 hari SMRS pasien mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi, sakit kepala (+), nyeri

retrorbital (-), badan lesu (+), nyeri tulang dan sendi (+), tanda-tanda perdarahan (-), mual (+),

muntah (+), muntah berisi sisa makanan yang dimakan, nyeri perut (-), penurunan nafsu makan

(+), batuk (-), BAK dan BAB normal.

± 1 hari SMRS pasien mengeluh demam meninggi, hilang timbul, kadang-kadang menggigil,

sakit kepala (+), nyeri retrorbital (-), badan lesu (+), nyeri tulang dan sendi (+), tanda-tanda

perdarahan (+), mual (+), muntah (+), muntah berisi sisa makanan yang dimakan, nyeri perut (-),

penurunan nafsu makan (+), batuk (-), BAK dan BAB normal. pasien akhirnya memutuskan

untuk berobat ke RSMH.

Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi : ada petechiae, lidah dan tonsil normal, pharyng hiperremis

2. Palpasi : petechiae tidak hilang waktu ditekan, nyeri tekan epigastrium, hepar lien tidak teraba.

Pemeriksaan Laboratorium

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik kepada pasien etiologinya antara lain :

1. Nyamuk aedes aegypti : karena pemukiman tempat tin ggalnya padat, dengan rumah yang

letaknya berdempetan, dan banyak ditemukan kaleng kosong, pot bunga yang berisi air. Ini

kemungkinan besar tempat berkembang biak nyamuk Aedes aegypti.

2. Petechiae dan nyeri epigastrium merupakan gejala khas dari demam berdarah.

3. Nilai trombosit yang kurang dari 100.000 (Trombositopenia) dan nilai hematokrit meningkat

menunjukan adanya kebocoran plasma darah karena peningkatan permeabiltis kapiler darah.

4. Limfositosis menunjukan adanya infeksi akut virus, eosinopenia menunjukan infeksi berat,

neutropenia adanya infeksi virus seperti dengue, influenza, mononucleosis.

Criteria diagnosis :

1. Criteria klinis

- Demam tinggi mendadak terus menerus selama 2 sampai 7 hari dengan sebab yang

tidak jelas (tipe demam bifasik)

- Manifestasi perdarahan : uji tourniquet positif, dan atau perdarahan spontan, petekia,

ekimose, perdarahan gusi dan hematemesis/ melena

- Hepatosplenomegali

- Tanpa atau dengan gejala – gejala syok sperti : nadi lemah, cepat dan kecil sampai tak

teraba. Tekanan nadi turun menjadi 20 mmHg atau kurang

- Kulit yang terasa lembab dan dingin terutama daerah akral (ujung jari tangan kaki dan

hidung)

- Sianosis di mulut, ujung jari tangan dan kaki

2. Kriteria Laboratoris

- Trombosit<100.000 g/dl

- Hemokonsentrasi yang ditandai dengan peninggian nilai hematokrit sebesar 20% atau

lebih disbanding masa konvalesen

Penegakan diagnosis DBD adalah 2 kriteria klinis pertama ditambah

trombositopenia dan hemokonsentrasi

3. Demam pada DHF berpola saddle back

Hari 1 – 2 demam naik

Hari 3 – 4 demam turun

Hari 5 – 6 demam naik

4. Derajat DHF

Derajat I : Demam mendadak 2-7 hari disertai dengan gejala khas dan satu-

satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif

Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan di kulit/perdarahan

lainnya

Derajat III : Derajat II ditambah dengan kegagalan sirkulasi ringan yaitu nadi

cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg), hipotensi (sistolik

<80mmHg) disertai dengan kulit dingin, lembab dan penderita gelisah.

Derajat IV : Derajat III ditambah renjatan berat dengan nadi tidak teraba dan

tekanan darah yang tidak terukur,penurunan kesadaran

Penatalaksanaan

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan

untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi

komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu

dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Pemeliharaan volume cairan

sirkulasi dan istirahat. Seperti diberi minum 1,5-2 liter dalam 24 jam.

Jika pasien tidak bisa peroral, diberikan melalui intravena (Ringer Laktat). Pemberian antibiotik

bukannya tidak boleh dilakukan tetapi diberikan dengan kondisi tertentu seperti kemungkinan

terjadinya infeksi sekunder / infeksi nosokomial dalam kurun waktu 3x24 jam jika dirawat di

rumah sakit. Pada kasus ini pemberian terapi sesuai dengan rekomendasi secara teori yaitu terapi

suportif berupa cairan infus Ringer Laktat untuk mengganti kehilangan cairan serta roborantia.

Juga diberikan terapi simptomatis berupa antimuntah dan antipiretik

1. Terapi penggantian cairan

a. Sebelum terjadi DSS RL

b. Sesudah terjadi DSS koloid atau kristaloid

2. Diet (hati hati pada perdarahan lambung)

3. Antasid

4. Antibiotik bila ada leukositosis

Nyamuk Aedes aegypti :

Berdiam dalam rumah terutama di tempat gelap

Menggigit saat pagi hari dan sore hari.

Berkembang biakdi air yang jernih

Tidak ada cara untuk membedakan nyamuk yang membawa virus dengue atau tidak daur hidup

Aedes aegypti betina yang mengisap darah

sedangkan jantan mengisap keringat

Mekanisme Terjadinya Demam

Demam dapat timbul dari terpaparnya tubuh manusia terhadap pirogen eksogen yang kemudian

akan mengakibatkan terstimulasinya pirogen endogen untuk melindungi tubuh dan menciptakan

kekebalan melawan pirogen eksogen tersebut, atau disebabkan pengaruh pirogen endogen itu

sendiri. Contoh pirogen endogen yanga ada dalam tubuh adalah interleukin-1 (IL-¬1), α-

interferon, dan tumor necrosis factor (TNF). IL-1 berperan penting dalam mekanisme pertahanan

tubuh yaitu antara lain dapat menstimulasi limfosit T dan B, mengaktivasi netrofil, merangsang

sekresi reaktan (C¬reactive protein, haptoglobin, fibrinogen) dari hepar, mempengaruhi kadar

besi dan seng plasma dan meningkatkan katabolisme otot. IL-1 bereaksi sebagai pirogen yaitu

dengan merangsang sintesis prostagalndin E2 di hipotalamus, yang kemudian bekerja pada pusat

vasomotor sehingga meningkatkan produksi panas sekaligus menahan pelepasan panas, sehingga

menyebabkan demam. TNF (cachectin) juga mempunyai efek metabolisme dan berperan juga

pada penurunan berat badan yang kadang-kadang diderita setelah seseorang menderita infeksi.

TNF bersifat pirogen melalui dua cara, yaitu efek langsung dengan melepaskan prostaglandin E2

dari hipotalamus atau dengan merangsang perlepasan IL-1. Sedangkan, alpha-interferon (IFN-α)

adalah hasil produksi sel sebagai respons terhadap infeksi virus.

Prostaglandin yang dihasilkan pirogen-pirogen itu kemudian mensensitisasi reseptor dan

diteruskan oleh resptor sampai hypotalamus yang akan menyebabkan peningkatan derajat

standart panas hypotalamus (Hypotalamic Termostat). Peningkatan derajat standart panas

hypotalamus inilah yang akan memicu sistem pengaturan suhu tubuh (termoregulation) untuk

meningkatkan suhu, maka terjadilah demam.

Dangue Haemorragic Fever

Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) Adalah suatu

penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae, dengan genusnya adalah

flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3

dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung

dari serotipe virus Dengue. Virus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal, genus flavivirus,

terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, 2, 3 dan 4. Struktur antigen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu

dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing-masing serotipe tidak dapat saling

memberikan perlindungan silang.. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak

hanya menyangkut antar serotipe, tetapi juga didalam serotipe itu sendiri tergantung waktu dan

daerah penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara serotipe dapat

mencapai 2,6 ? 11,0 % pada tingkat nukleotida dan 1,3 ? 7,7 % untuk tingkat protein. Perbedaan

urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya.

Virus Dengue yang genomnya mempunyai berat molekul 11 Kb tersusun dari protein struktural

dan non-struktural. Protein struktural yang terdiri dari protein envelope (E), protein pre-membran

(prM) dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein, sedangkan protein non-struktural

merupakan bagian yang terbesar (75%) terdiri dari NS-1 ? NS-5. Dalam merangsang

pembentukan antibodi diantara protein struktural, urutan imunogenitas tertinggi adalah protein E,

kemudian diikuti protein prM dan C. Sedangkan pada protein non-struktural yang paling

berperan adalah protein NS-1.

Patofisiologi Demam Berdarah

Patogenesis DBD tidak sepenuhnya dipahami, namun terdapat dua perubahan patofisiologis yang

menyolok, yaitu Meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma,

hipovolemia dan terjadinya syok. Pada DBD terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran

plasma ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-48

jam).

Hemostasis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni dan koagulopati,

mendahului terjadinya manifestasi perdarahan. Aktivasi sistem komplemen selalu dijumpai pada

pasien DBD. Kadar C3 dan C5 rendah, sedangkan C3a serta C5a meningkat. Mekanisme aktivasi

komplemen tersebut belum diketahui. Adanya kompleks imun telah dilaporkan pada DBD,

namun demikian peran kompleks antigen-antibodi sebagai penyebab aktivasi komplemen pada

DBD belum terbukti. Selama ini diduga bahwa derajat keparahan penyakit DBD dibandingkan

dengan DD dijelaskan dengan adanya pemacuan dari multiplikasi virus di dalam makrofag oleh

antibodi heterotipik sebagai akibat infesi Dengue sebelumnya. Namun demikian, terdapat bukti

bahwa faktor virus serta respons imun cell-mediated terlibat juga dalam patogenesis DBD.

BAB III

Kesimpulan

Berdasarkan gambaran klinik dan hasil pemeriksaan yang telah dilaksanakan, pasien dapat

dipastikan menderita demam berdarah derajat I (ringan). Pasien diharuskan untuk banyak

beristirahat dan minum air agar tidak kekurangan cairan plasma. Pemeliharaan volume cairan

sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Dengan terapi

supportif yang intensif, maka prognosis penyakit pasien akan menjadi lebih baik.

ANALISIS KASUS

Salah satu penyakit infeksi yang dapat dihubungkan dengan perdarahan adalah

demam berdarah dengue. Biasanya pada pasien DBD perdarahan dapat terjadi gejala perdarahan

pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petikie, purpura, ekimosis, hamatemesis, melena, dan epistaksis.

Selain perdarahan, pada fase awal demam tinggi dapat terjadi pada pasien DBD. Demam

merupakan salah satu gejala yang dapat menyertai berbagai penyakit dan merupakan manifestasi

penting dari penyakit tersebut. Sering gejala demam ini dihubungkan dengan penyakit infeksi,

tetapi kenyataan banyak pula penyakit non infeksi dapat menimbulkannya. Selain infeksi ,

demam bisa ditimbulkan oleh keganasan, inflamasi alergi & nonalergi, serta sebab-sebab lain

yang tidak jelas.

Demam merupakan manifestasi respon tubuh dalam menjaga keutuhan tubuh

( homeostasis ) terhadap benda asing ( mikroba, debu anorganik, zat-zat kimia ) atau yang

dianggap beanda asing ( auto antigen/ autoantibodi ). Dalam menegakkan diagnosis dengan

gejala demam perlu mengetahui riwayat perjalanan penyakit, epidemiologi, mengidentifikasi tipe

demam dan didukung pemeriksaan fisik & laboratorium penunjang , meskipun pada beberapa

kasus kita tidak mampu menegakkan dan kita mengkategorikannya dalam FUO. 1

Pada kasus DBD, virus dengue dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes

albopictus sebagai vector ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang

pertama kali dapat member gejala sebagai demam dengue. Apabila orang itu mendapat infeksi

berulang oleh tipe virus dengue yang berlainan akan timbul reaksi yang berbeda. DBD dapat

terjadi bila seseorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus

dengue lainnya. Virus akan bereplikasi di nodus limpatikus regional dan menyebar ke jaringan

lain, terutama ke sistem retikuloendotelial dan kulit secara bronkogen dan hematogen. Tubuh

akan membentuk komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah sehingga akan mengaktivasi

sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a sehingga

permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat. Akan terjadi juga agregasi trombosit yang

melepaskan ADP, trombosit melepaskan vasoaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas

kapiler dan melepaskan trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi intravaskular. Terjadinya

aktivasi faktor Hageman (faktor XII) akan menyebabkan pembekuan intravaskular yang meluas

dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah.3

Gejala klinis demam dengue amat bervariasi, dari yang ringan, sedang seperti DD,

sampai ke DBD dengan manifestasi demam akut, perdarahan, serta kecenderungan terjadi

renjatan yang dapat berakibat fatal. Masa inkubasi dengue antara 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari.

Gejala prodromal meliputi nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, menggigil dan

malaise. Pada umumnya ditemukan sindroma trias, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota

badan dan timbulnya ruam. Ruam biasanya timbul 5-12 hari sebelum naiknya suhu pertama kali,

yaitu pada hari ketiga samapi hari kelima dan biasanya berlangsung selama 3-4 hari. Ruam

bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan. Ruam mula-mula dilihat di dada, tubuh

serta abdomen dan menyebar ke anggota gerak dan muka. Pada lebih dari separuh penderita

gejala klinis timbul mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri di belakang bola

mata, punggung, otot dan sendi disertai rasa menggigil. Pada beberapa penderita dapat dilihat

kurva yang menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetepi pada penelitian selanjutnya bentuk kurva

ini tidak ditemukan pada semua penderita sehingga tidak dianggap patognomonik. Anoreksia dan

obstipasi sering dilaporkan; di samping perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai

nyeri kolik dan perut lembek sering ditemukan. Pada stadium dini penyakit sering timbul

perubahan dalam indra pengecap. Gejala klinis yang lain adalah fotofobia, keringat yang

bercucuran, suara serak, batuk, epistaksis dan diuria. Demam menghilang secara lisis, disertai

keluarnya banyak keringat. Lama demam berkisar 3,9 hari dan 4,8 hari. Kelenjar getah bening

servikal dilaporkan membesar pada penderita, beberapa sarjana menyebutnya tanda Castelani,

sangat patognomonik dan merupakan patokan berguna untuk membuat diagnosis banding.3,6

Untuk dapat menegakkan diagnosis demam dengue (DD), kriteria berikut harus dapat terpenuh

dua atau lebih yaitu: nyeri kepala, nyeri retrorbital, mialgia/atralgia, ruam kulit, manifestasi

perdarahan (petikie dan uji bendung positif), leukopenia dan pemeriksaan serologi positif.

Sedangkan untuk diagnosis DBD ditegakkan bila semua kriteria berikut terpenuhi yaitu:

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.

2. Terdapat minimal satu manifestasi perdarahan berikut: uji bending positif; petikie,

ekimosis, purpura; perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi);

hematemesis atau melena.

3. Trombositopenia (trombosit < 100.000/ul)

4. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) berikut:

peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis

kelamin; penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan

dengan nilai hematokrit sebelumnya; tanda kebocoran plasma seperti efusi plura, asites

atau hipoproteinemia. 1,3

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, aru W. ilmu penyakit dalam edisi: IV jilid: 3 FKUI Mei 2007. p: 1709-1712.

2. Rahman b. DBD Available at : http://rahmanbudyono.wordpress.com/2009/01/28/makalah-

kesehatan_db/. Accessed 1 june 2009

3.________. Available at : http://one.indoskripsi.com/node/746. Accessed 1 june 2009 patog

4.________ Available at: http://puskesmasnanpermai.blogspot.com Accessed 1 june 2009

5. Ganong, W, F. Physiology. 22nd edition.The McGraw – Hill Companies. New York :2005.

6. .________. Available at: http://www.blogdokter.net/2008/06/27/demam-berdarah-dengue/ .

Accessed 2 june 2009.