daftar diagnosa keperawatan nanda.docx

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDALengkap dengan NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif3. Gangguan Pertukaran gas4. Kurang Pengetahuan5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektifberhubungan dengan:-Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma-Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.DS:-DispneuDO:-Penurunan suara nafas-Orthopneu-Cyanosis-Kelainan suara nafas (rales, wheezing)-Kesulitan berbicara-Batuk, tidak efekotif atau tidak ada-Produksi sputum-Gelisah-Perubahan frekuensi dan irama nafas

NOC:Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyAspiration ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.Saturasi O2 dalam batas normalFoto thorak dalam batas normalPastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.Berikan O2 l/mnt, metodeAnjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalamPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanBerikan bronkodilator:--.-Monitor status hemodinamikBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabBerikan antibiotik:..Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekretJelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.



Pola Nafas tidak efektifberhubungan dengan :-Hiperventilasi-Penurunan energi/kelelahan-Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal-Kelelahan otot pernafasan-Hipoventilasi sindrom-Nyeri-Kecemasan-Disfungsi Neuromuskuler-Obesitas-Injuri tulang belakang

DS:-Dyspnea-Nafas pendekDO:-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi-Penurunan pertukaran udara per menit-Menggunakan otot pernafasan tambahan-Orthopnea-Pernafasan pursed-lip-Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama-Penurunan kapasitas vital-Respirasi: < 11 24 x /mnt

NOC:Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyVital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC:Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanBerikan bronkodilator:-...Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeaPertahankan jalan nafas yang patenObservasi adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiMonitor vital signInformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.Ajarkan bagaimana batuk efektifMonitor pola nafas



Gangguan Pertukaran gasBerhubungan dengan :ketidakseimbangan perfusi ventilasiperubahan membran kapiler-alveolarDS:sakit kepala ketika bangunDyspnoeGangguan penglihatanDO:Penurunan CO2TakikardiHiperkapniaKeletihanIritabilitasHypoxiakebingungansianosiswarna kulit abnormal (pucat, kehitaman)HipoksemiahiperkarbiaAGD abnormalpH arteri abnormalfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

NOC:Respiratory Status : Gas exchangeKeseimbangan asam Basa, ElektrolitRespiratory Status : ventilationVital Sign StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normalAGD dalam batas normalStatus neurologis dalam batas normalNIC :Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanBerikan bronkodilator;-.-.Barikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotAuskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanMonitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mentalObservasi sianosis khususnya membran mukosaJelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



Kurang PengetahuanBerhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalahDO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC:Kowlwdge : disease processKowledge : health BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC :Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargaJelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepatGambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepatIdentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepatSediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepatSediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepatDiskusikan pilihan terapi atau penangananDukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikanEksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



Risiko AspirasiDO:-Peningkatan tekanan dalam lambung-elevasi tubuh bagian atas-penurunan tingkat kesadaran-peningkatan residu lambung-menurunnya fungsi sfingter esofagus-gangguan menelan-NGT-Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek-Penurunan motilitas gastrointestinal

NOC :Respiratory Status : VentilationAspiration controlSwallowing StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normalPasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygieneJalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormalNIC:Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelanMonitor status paruPelihara jalan nafasLakukan suction jika diperlukanCek nasogastrik sebelum makanHindari makan kalau residu masih banyakPotong makanan kecil kecilHaluskan obat sebelumpemberianNaikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



HipertermiaBerhubungan dengan :-penyakit/ trauma-peningkatan metabolisme-aktivitas yang berlebih-dehidrasi

DO/DS:kenaikan suhu tubuh diatas rentang normalserangan atau konvulsi (kejang)kulit kemerahanpertambahan RRtakikardiKulit teraba panas/ hangat

NOC:Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..pasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:Suhu 36 37CNadi dan RR dalam rentang normalTidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyamanNIC :Monitor suhu sesering mungkinMonitor warna dan suhu kulitMonitor tekanan darah, nadi dan RRMonitor penurunan tingkat kesadaranMonitor WBC, Hb, dan HctMonitor intake dan outputBerikan anti piretik:Kelola Antibiotik:..Selimuti pasienBerikan cairan intravenaKompres pasien pada lipat paha dan aksilaTingkatkan sirkulasi udaraTingkatkan intake cairan dan nutrisiMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan :Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.DS:-Nyeri abdomen-Muntah-Kejang perut-Rasa penuh tiba-tiba setelah makanDO:-Diare-Rontok rambut yang berlebih-Kurang nafsu makan-Bising usus berlebih-Konjungtiva pucat-Denyut nadi lemahNOC:a.Nutritional status: Adequacy of nutrientb.Nutritional Status : food and Fluid Intakec.Weight ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:Albumin serumPre albumin serumHematokritHemoglobinTotal iron binding capacityJumlah limfositKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasienYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiAjarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor adanya penurunan BB dan gula darahMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar HtMonitor mual dan muntahMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor intake nuntrisiInformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisiKolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makanKelola pemberan anti emetik:.....Anjurkan banyak minumPertahankan terapi IV lineCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval



Defisit Volume CairanBerhubungan dengan:-Kehilangan volume cairan secara aktif-Kegagalan mekanisme pengaturan

DS :-HausDO:-Penurunan turgor kulit/lidah-Membran mukosa/kulit kering-Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi-Pengisian vena menurun-Perubahan status mental-Konsentrasi urine meningkat-Temperatur tubuh meningkat-Kehilangan berat badan secara tiba-tiba-Penurunan urine output-HMT meningkat-Kelemahan

NOC:Fluid balanceHydrationNutritional Status : Food and Fluid IntakeSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama..defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihanOrientasi terhadap waktu dan tempat baikJumlah dan irama pernapasan dalam batas normalElektrolit, Hb, Hmt dalam batas normalpH urin dalam batas normalIntake oral dan intravena adekuat

NIC :Pertahankan catatan intake dan output yang akuratMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )Monitor vital sign setiap 15menit 1 jamKolaborasi pemberian cairan IVMonitor status nutrisiBerikan cairan oralBerikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)Dorong keluarga untuk membantu pasien makanKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburukAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusiPasang kateter jika perluMonitor intake dan urin output setiap 8 jam



Kelebihan Volume CairanBerhubungan dengan :-Mekanisme pengaturan melemah-Asupan cairan berlebihanDO/DS :-Berat badan meningkat pada waktu yang singkat-Asupan berlebihan dibanding output-Distensi vena jugularis-Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion-Oliguria, azotemia-Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasanNOC :Electrolit and acid base balanceFluid balanceHydrationSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:Terbebas dari edema, efusi, anaskaraBunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneuTerbebas dari distensi vena jugularis,Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBNTerbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingungNIC :Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairanMonitor status nutrisiBerikan diuretik sesuai interuksiKolaborasi pemberian obat:....................................Monitor berat badanMonitor elektrolitMonitor tanda dan gejala dari odema



Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko :-Prosedur Infasif-Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan-Malnutrisi-Peningkatan paparan lingkungan patogen-Imonusupresi-Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)-Penyakit kronik-Imunosupresi-Malnutrisi-Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)NOC :Immune StatusKnowledge : Infection controlRisk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamapasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehatStatus imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC :Pertahankan teknik aseptifBatasi pengunjung bila perluCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungGanti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingkatkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik:.................................Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalPertahankan teknik isolasi k/pInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseMonitor adanya lukaDorong masukan cairanDorong istirahatAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiKaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



Intoleransi aktivitasBerhubungan dengan :Tirah Baring atau imobilisasiKelemahan menyeluruhKetidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.DS:Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitasPerubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC :Self Care : ADLsToleransi aktivitasKonservasi eneergiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .Pasien bertoleransi terhadap aktivitas denganKriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiriKeseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasKaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuatMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasienKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekBantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukaiBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



Kerusakan integritas kulitberhubungan dengan:Eksternal : -Hipertermia atau hipotermia-Substansi kimia-Kelembaban-Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)-Immobilitas fisik-Radiasi-Usia yang ekstrim-Kelembaban kulit-Obat-obatanInternal :-Perubahan status metabolik-Tonjolan tulang-Defisit imunologi-Berhubungan dengan dengan perkembangan-Perubahan sensasi-Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)-Perubahan status cairan-Perubahan pigmentasi-Perubahan sirkulasi-Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:-Gangguan pada bagian tubuh-Kerusakan lapisa kulit (dermis)-Gangguan permukaan kulit (epidermis)

NOC:Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesWound Healing : primer dan sekunderSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)Tidak ada luka/lesi pada kulitPerfusi jaringan baikMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangMampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiMenunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC:Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangatKaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekananObservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktusAjarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan lukaKolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitaminCegah kontaminasi feses dan urinLakukan tehnik perawatan luka dengan sterilBerikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



Kecemasanberhubungan denganFaktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DO/DS:-Insomnia-Kontak mata kurang-Kurang istirahat-Berfokus pada diri sendiri-Iritabilitas-Takut-Nyeri perut-Penurunan TD dan denyut nadi-Diare, mual, kelelahan-Gangguan tidur-Gemetar-Anoreksia, mulut kering-Peningkatan TD, denyut nadi, RR-Kesulitan bernafas-Bingung-Bloking dalam pembicaraan-Sulit berkonsentrasi

NOC :-Kontrol kecemasan-KopingSetelah dilakukan asuhan selama klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasVital sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)Gunakan pendekatan yang menenangkanNyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosisLibatkan keluarga untuk mendampingi klienInstruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasiDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasanBantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsiKelola pemberian obat anti cemas:........



Takutberhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai denganDS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemasDO :Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vitalNOC :Anxiety controlFear controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil :-Memiliki informasi untuk mengurangi takut-Menggunakan tehnik relaksasi-Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran-Mengontrol respon takutNIC:Coping EnhancementJelaskan pada pasien tentang proses penyakitJelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluargaSediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takutSediakan perawatan yang berkesinambunganKurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasiDorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnyaPerkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang samaDorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi



Penurunan curah jantungb/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.

DO/DS:-Aritmia, takikardia, bradikardia-Palpitasi, oedem-Kelelahan-Peningkatan/penurunan JVP-Distensi vena jugularis-Kulit dingin dan lembab-Penurunan denyut nadi perifer-Oliguria, kaplari refill lambat-Nafas pendek/ sesak nafas-Perubahan warna kulit-Batuk, bunyi jantung S3/S4-Kecemasan

NOC :Cardiac Pump effectivenessCirculation StatusVital Sign StatusTissue perfusion: periferSetelah dilakukan asuhan selamapenurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahanTidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asitesTidak ada penurunan kesadaranAGD dalam batas normalTidak ada distensi vena leherWarna kulit normalNIC :Evaluasi adanya nyeri dadaCatat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putputMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor balance cairanMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stressMonitor TD, nadi, suhu, dan RRMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor jumlah, bunyi dan irama jantungMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital signJelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigenSediakan informasi untuk mengurangi stressKelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantungKelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus periferMinimalkan stress lingkungan



Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektifb/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:-Nyeri dada-Sesak nafasDO-AGD abnormal-Aritmia-Bronko spasme-Kapilare refill > 3 dtk-Retraksi dada-Penggunaan otot-otot tambahanNOC :Cardiac pump EffectivenessCirculation statusTissue Prefusion : cardiac, periferalVital Sign StatuslSetelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkanCVP dalam batas normalNadi perifer kuat dan simetrisTidak ada oedem perifer dan asitesDenyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normalBunyi jantung abnormal tidak adaNyeri dada tidak adaKelelahan yang ekstrim tidak adaTidak ada ortostatikhipertensi

NIC :Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)Observasi perubahan ECGAuskultasi suara jantung dan paruMonitor irama dan jumlah denyut jantungMonitor angka PT, PTT dan ATMonitor elektrolit (potassium dan magnesium)Monitor status cairanEvaluasi oedem perifer dan denyut nadiMonitor peningkatan kelelahan dan kecemasanInstruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BABJelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemakKelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)



Perfusi jaringan cerebral tidak efektifb/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO-Gangguan status mental-Perubahan perilaku-Perubahan respon motorik-Perubahan reaksi pupil-Kesulitan menelan-Kelemahan atau paralisis ekstrermitas-Abnormalitas bicaraNOC :Circulation statusNeurologic statusTissue Prefusion : cerebralSetelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkanTidak ada ortostatikhipertensiKomunikasi jelasMenunjukkan konsentrasi dan orientasiPupil seimbang dan reaktifBebas dari aktivitas kejangTidak mengalami nyeri kepala

NIC :Monitor TTVMonitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksiMonitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepalaMonitor level kebingungan dan orientasiMonitor tonus otot pergerakanMonitor tekanan intrkranial dan respon nerologisCatat perubahan pasien dalam merespon stimulusMonitor status cairanPertahankan parameter hemodinamikTinggikan kepala 0-45otergantung pada konsisi pasien dan order medis



Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektifb/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:-Nyeri-perut-MualDO-Distensi abdominal-Bising usus turun/ tidak ada

NOC :Bowl EliminationCirculation statusElectrolite and Acid Base BalanceFluid BalanceHidrationTissue perfusion :abdominal organsSetelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normalTidak ada nyeri perutBising usus normalTekanan systole dan diastole dalam rentang normalDistensi vena leher tidak adaGangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normalNa, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normalTidak ada bunyi nafas tambahanIntake output seimbangTidak ada oedem perifer dan asitesTdak ada rasa haus yang abnormalMembran mukosa lembabHematokrit dalam batas normal

NIC :Monitor TTVMonitor elektrolitMonitor irama jantungCatat intake dan output secara akuratKaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai orderKolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkanPasang NGT jika perluMonitor output gaster



Perfusi jaringan renal tidak efektifb/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO-Penigkatan rasio ureum kreatinin-Hematuria-Oliguria/ anuria-Warna kulit pucat-Pulsasi arterial tidak terabaNOC :Circulation statusElectrolite and Acid Base BalanceFluid BalanceHidrationTissue Prefusion : renalUrinari eliminationSetelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:Tekanan systole dan diastole dalam batas normalTidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan ototNa, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normalTidak ada distensi vena leherTidak ada bunyi paru tambahanIntake output seimbangTidak ada oedem perifer dan asitesTdak ada rasa haus yang abnormalMembran mukosa lembabHematokrit dbnWarna dan bau urin dalam batas normal

NIC :Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urinObservasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)Pertahankan intake dan output secara akuratMonitor TTVPasien Hemodialisis:Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejangObservasi reaksi tranfusiMonitor TDMonitor BUN, Creat, HMT dan elektrolitTimbang BB sebelum dan sesudah prosedurKaji status mentalMonitor CTPasien Peritoneal Dialisis:Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BBKaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedurMonitor adanya respiratory distressMonitor banyaknya dan penampakan cairanMonitor tanda-tanda infeksi



Defisit perawatan diriBerhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC :Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:Klien terbebas dari bau badanMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLsMonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



Risiko gangguan integritas kulit

Faktor-faktor risiko:Eksternal :-Hipertermia atau hipotermia-Substansi kimia-Kelembaban udara-Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)-Immobilitas fisik-Radiasi-Usia yang ekstrim-Kelembaban kulit-Obat-obatan-Ekskresi dan sekresiInternal :-Perubahan status metabolik-Tulang menonjol-Defisit imunologi-Berhubungan dengan dengan perkembangan-Perubahan sensasi-Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)-Perubahan pigmentasi-Perubahan sirkulasi-Perubahan turgor (elastisitas kulit)-PsikogenikNOC:-Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes-Status Nutrisi-Tissue Perfusion:perifer-Dialiysis Access Integrity

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:Integritas kulit yang baik bisa dipertahankanMelaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguanMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangMampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiStatus nutrisi adekuatSensasi dan warna kulit normal

NIC: Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan padaa tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangatGunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.Jaga kebersihan alat tenunKolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitaminMonitor serum albumin dan transferin



Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan :Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

DS :-Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitasDO:-Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria-BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal-Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)-Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)-Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

NOC :Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:Mengerti factor yang meningkatkan berat badanMengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klienMemodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badanPenurunan berat badan 1-2 pounds/mggMenggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC :Weight ManagementDiskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BBDiskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BBDiskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BBDiskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BBDorong pasien untuk merubah kebiasaan makanPerkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction AssistanceFasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BBPerkirakan bersama pasien mengenai penurunan BBTentukan tujuan penurunan BBBeri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuanAjarkan pemilihan makanan



Nyeri akutberhubungan dengan:Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:-Laporan secara verbalDO:-Posisi untuk menahan nyeri-Tingkah laku berhati-hati-Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)-Terfokus pada diri sendiri-Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)-Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)-Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)-Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)-Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)-Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC :Pain Level,pain control,comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama .Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normalTidak mengalami gangguan tidur

NIC :Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriKaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dinginBerikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...Tingkatkan istirahatBerikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedurMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



Nyeri Kronisberhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

DS:-Kelelahan-Takut untuk injuri ulangDO:-Atropi otot-Gangguan aktifitas-Anoreksia-Perubahan pola tidur-Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)

NOC:Comfort levelPain controlPain levelSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:Tidak ada gangguan tidurTidak ada gangguan konsentrasiTidak ada gangguan hubungan interpersonalTidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbalTidak ada tegangan ototNIC :Pain Manajemen-Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri-Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat-Kelola anti analgetik ...........-Jelaskan pada pasien penyebab nyeri-Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)



Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan :-Gangguan metabolisme sel-Keterlembatan perkembangan-Pengobatan-Kurang support lingkungan-Keterbatasan ketahan kardiovaskuler-Kehilangan integritas struktur tulang-Terapi pembatasan gerak-Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik-Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia-Kerusakan persepsi sensori-Tidak nyaman, nyeri-Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler-Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina-Depresi mood atau cemas-Kerusakan kognitif-Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa-Keengganan untuk memulai gerak-Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning-Malnutrisi selektif atau umumDO:-Penurunan waktu reaksi-Kesulitan merubah posisi-Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)-Keterbatasan motorik kasar dan halus-Keterbatasan ROM-Gerakan disertai nafas pendek atau tremor-Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL-Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

NOC :Joint Movement : ActiveMobility LevelSelf care : ADLsTransfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:Klien meningkat dalam aktivitas fisikMengerti tujuan dari peningkatan mobilitasMemverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindahMemperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulationMonitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanKonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhanBantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cederaAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasiKaji kemampuan pasien dalam mobilisasiLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanDampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



Risiko trauma

Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental

Eksternal:Lingkungan

NOC :Knowledge : Personal SafetySafety Behavior : Fall PreventionSafety Behavior : Fall occuranceSafety Behavior : Physical InjuryTissue Integrity: Skin and Mucous MembranSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:-pasien terbebas dari trauma fisikNIC :Environmental Management safetySediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Risiko Injury

Faktor-faktor risiko :Eksternal-Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)-Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)-Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan)Internal-Psikolgik (orientasi afektif)-Mal nutrisi-Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia-Perubahan faktor pembekuan,-Trombositopeni-Sickle cell-Thalassemia,-Penurunan Hb,-Imun-autoimum tidak berfungsi.-Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)-Disfugsi gabungan-Disfungsi efektor-Hipoksia jaringan-Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)-Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)NOC:Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:Klien terbebas dari cederaKlien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cederaKlien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personalMampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injuryMenggunakan fasilitas kesehatan yang adaMampu mengenali perubahan status kesehatanNIC:Environment Management (Manajemen lingkungan)Sediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Mualberhubungan dengan:-Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin-Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.-Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas.

DS:-Hipersalivasi-Penigkatan reflek menelan-Menyatakan mual / sakit perut

NOC:Comfort levelHidrasilNutritional StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:Melaporkan bebas dari mualMengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mualNutrisi adekuatStatus hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal

NIC :Fluid Management-Pencatatan intake output secara akurat-Monitor status nutrisi-Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)-Anjurkan untuk makan pelan-pelan-Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual-Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan-Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat-Berikan terapi IV kalau perlu-Kelola pemberian anti emetik........



Diareberhubungan dengan-psikologis: stress dan cemas tinggi-Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT-Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit

DS:-Nyeri perut-Urgensi-Kejang perutDO:-Lebih dari 3 x BAB perhari-Bising usus hiperaktif

NOC:Bowl EliminationFluid BalanceHidrationElectrolit and Acid Base BalanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:Tidak ada diareFeses tidak ada darah dan mukusNyeri perut tidak adaPola BAB normalElektrolit normalAsam basa normalHidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL

NIC :Diare Management-Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses-Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal-Evaluasi jenis intake makanan-Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi-Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare-Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses-Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu-Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap-Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)-Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi-Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat



Konstipasiberhubungan denganoFungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupioPerilaku defekasi tidak teraturoPerubahan lingkunganoToileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasioPsikologis: depresi, stress emosi, gangguan mentaloFarmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.oMekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumoroFisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang burukDS:-Nyeri perut-Ketegangan perut-Anoreksia-Perasaan tekanan pada rektum-Nyeri kepala-Peningkatan tekanan abdominal-Mual-Defekasi dengan nyeriDO:-Feses dengan darah segar-Perubahan pola BAB-Feses berwarna gelap-Penurunan frekuensi BAB-Penurunan volume feses-Distensi abdomen-Feses keras-Bising usus hipo/hiperaktif-Teraba massa abdomen atau rektal-Perkusi tumpul-Sering flatus-Muntah

NOC:Bowl EliminationHidrationSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:Pola BAB dalam batas normalFeses lunakCairan dan serat adekuatAktivitas adekuatHidrasi adekuatNIC :Manajemen konstipasi-Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi-Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis-Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien-Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus-Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap-Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi-Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama-Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan-Dorong peningkatan aktivitas yang optimal-Sediakan privacy dan keamanan selama BAB



Gangguan pola tidurberhubungan dengan:-Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.-Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.DS:-Bangun lebih awal/lebih lambat-Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidurDO :-Penurunan kemempuan fungsi-Penurunan proporsi tidur REM-Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.-Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur-Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usiaNOC:Anxiety ControlComfort LevelPain LevelRest : Extent and PatternSleep : Extent ang PatternSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:Jumlah jam tidur dalam batas normalPola tidur,kualitas dalam batas normalPerasaan fresh sesudah tidur/istirahatMampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur

NIC :Sleep Enhancement-Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur-Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat-Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)-Ciptakan lingkungan yang nyaman-Kolaburasi pemberian obat tidur



Retensi urinberhubungan dengan:Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuatDS:-Disuria-Bladder terasa penuhDO :-Distensi bladder-Terdapat urine residu-Inkontinensia tipe luapan-Urin output sedikit/tidak ada

NOC:Urinary eliminationUrinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .retensi urinpasien teratasi dengan kriteria hasil:Kandung kemih kosong secarapenuhTidak ada residu urine >100-200 ccIntake cairan dalam rentang normalBebas dari ISKTidak ada spasme bladderBalance cairan seimbang

NIC :Urinary Retention Care-Monitor intake dan output-Monitor penggunaan obat antikolinergik-Monitor derajat distensi bladder-Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine-Sediakan privacy untuk eliminasi-Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.-Kateterisaai jika perlu-Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)



Kerusakan integritas jaringanberhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim)DO :-Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)

NOC:Tissue integrity : skin and mucous membranesWound healing : primary and secondary intentionSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .kerusakan integritas jaringanpasien teratasi dengan kriteria hasil:Perfusi jaringan normalTidak ada tanda-tanda infeksiKetebalan dan tekstur jaringan normalMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulangMenunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC :Pressure ulcer preventionWound care-Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar-Jaga kulit agar tetap bersih dan kering-Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali-Monitor kulit akan adanya kemerahan-Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan-Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien-Monitor status nutrisi pasien-Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat-Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan-Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus-Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka-Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin-Cegah kontaminasi feses dan urin-Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril-Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka-Hindari kerutan pada tempat tidur



Gangguan body imageberhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)DS:-Depersonalisasi bagian tubuh-Perasaan negatif tentang tubuh-Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidupDO :-Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh-Kehilangan bagian tubuh-Bagian tubuh tidak berfungsi

NOC:Body imageSelf esteemSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .gangguan body imagepasien teratasi dengan kriteria hasil:Body image positifMampu mengidentifikasi kekuatan personalMendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuhMempertahankan interaksi sosial

NIC :Body image enhancement-Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya-Monitor frekuensi mengkritik dirinya-Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit-Dorong klien mengungkapkan perasaannya-Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu-Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil



Manejemen regimen terapeutik tidak efektifberhubungan dengan:Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosialDS:-Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan-Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan,-Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelleDO :-Percepatan gejala-gejala penyakit

NOC:Complience BehaviorKnowledge : treatment regimenSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutikMampu mencegah perilaku yang berisikoMenyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status kesehatan

NIC :Self Modification assistance-Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan-Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup-Hargai alasan pasien-Hargai pengetahuhan pasien-Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien-Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan-Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan



Kelelahanberhubungan dengan-psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress-Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu-Situasi: Kejadian hidup yang negatif,-Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.DS:-Gangguan konsentrasi-Tidak tertarik pada lingkungan-Meningkatnya komplain fisik-Kelelahan-Secara verbal menyatakan kurang energiDO:-Penurunan kemampuan-Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas-Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur-Kurang energi-Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik

NOC:Activity TolleranceEnergy ConservationNutritional Status: EnergySetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:Kemampuan aktivitas adekuatMempertahankan nutrisi adekuatKeseimbangan aktivitas dan istirahatMenggunakan tehnik energi konservasiMempertahankan interaksi sosialMengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahanMempertahankan kemampuan untuk konsentrasi

NIC :Energy Management-Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)-Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien-Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas-Monitor intake nutrisi-Monitor pemberian dan efek samping obat depresi-Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan-Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan-Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi-Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya-Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan-Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)-Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas-Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

daftar diagnosa keperawatan nanda.docx

Documents