7/25/2019 BORANG RO1-&-MO1

1/2

ajlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysi

RO1ORANG PENDAFTARAN INDIVIDE!O"ANAN MSSD TAKRAW 2016

MSS NEGERI PAHANG a#e$o%i L 12

MA&UMAT PESERTA

1 Nama Penuh Ahli

2 Jantina

3 No KP / NoSKelahi!an

" Ta!i#h Lahi!

$ Alamat Rumah

(1 keping lekatkan di sini).6 An%#a %ili!an &PSR / PMR

' Tele(on Rumah

) No Da(ta! Se#olah

* Ta!i#h Da(ta! / Da(ta! +emula #e +e#olah

AUAN EBENARAN IBUBAPA ' PEN!AGA

Sa, NoKP

a-alah .aa/i.u/ena%a #ea-a elaa! -i ata+ men%e+ah#an +e%ala #ete!an%an -i ata+ a-alah .ena! -an

%am a! te! a!u a a a etu Sa,a u%a mem ena! an ana / a%aan +a,a a ta! an +e a%a ema n

nama e!mainan/+u#an untu# a+u#an

-an .e!+etuu mematuhi Pe!lem.a%aan un-an%4un-an% e!atu!an4e!atu!an e#elilin%4e#elilin% -an +,a!at4+,a!at

men%enai e!tan-in%an ini Sa,a u%a (aham .aha5a iha# tuan +entia+a mem.e!i +e%ala ene!an%an -an a#an

men%am.il lan%#ah4lan%#ah #e+elamatan -an en%a5a+an ,an% -ie!lu#an +eanan% ma+a #eohanan te!+e.ut

Tan a Tan%an Ta!

AUAN PENGETUA ' PENO&ONG ANAN

Sa, NoKP

men%e+ah#an +e%ala #ete!an%an -i ata+ a-alah .etul -an %am.a! -i ata+ a-alah te!.a!u -an .ena!

Nama Se#olah Tel Se#olah

Tan-a Tan%ano Ra+mi

Ta!i#h

AUAN PENGURUS PASUAN (an SETIAUSA"A AGUNG MSS NEGERI'ETUA UNIT SUAN !PN

Dia#ui enama -i ata+ a-alah ahli a+u#an ini ,an% men,e!tai Keohanan / Pe!tan-in%an Mali+ Su#an

Se#olah4+e#olah Mala,+ia -an +eanan% en%etahuan +a,a +emua ma#lumat ,an% -i.e!i#an a-alah .ena!

P7NG&R&S PAS&KAN S7T8A&SAHA AG&NG MSS N7G7R8 / K7T&A &N8T S&KAN JPN

TTan%an TTan%an

Nama Nama

No KP o Ra+mi

Ta!i#h Ta!i#h

maam+++2006

Sediakan 2 keping gambarterbaru ukuran paspot.

7/25/2019 BORANG RO1-&-MO1

2/2

ajlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysi

MO1ORANG PENDAFTARAN INDIVIDE!O"ANAN

MSS NEGERI a#e$o%i

MA&UMAT PESERTA

1 Nama Penuh Ahli

2 Jantina

3 No KP / NoSKelahi!an

" Ta!i#h Lahi!

$ Alamat Rumah

(1 keping lekatkan di sini).6 An%#a %ili!an &PSR / PMR

' Tele(on Rumah

) No Da(ta! Se#olah

* Ta!i#h Da(ta! / Da(ta! +emula #e +e#olah

AUAN EBENARAN IBUBAPA ' PEN!AGA

Sa, NoKP

a-alah .aa/i.u/ena%a #ea-a elaa! -i ata+ men%e+ah#an +e%ala #ete!an%an -i ata+ a-alah .ena! -an

%am a! te! a!u a a a etu Sa,a u%a mem ena! an ana / a%aan +a,a a ta! an +e a%a ema n

nama e!mainan/+u#an untu# a+u#an

-an .e!+etuu mematuhi Pe!lem.a%aan un-an%4un-an% e!atu!an4e!atu!an e#elilin%4e#elilin% -an +,a!at4+,a!at

men%enai e!tan-in%an ini Sa,a u%a (aham .aha5a iha# tuan +entia+a mem.e!i +e%ala ene!an%an -an a#an

men%am.il lan%#ah4lan%#ah #e+elamatan -an en%a5a+an ,an% -ie!lu#an +eanan% ma+a #eohanan te!+e.ut

Tan a Tan%an Ta!

AUAN PENGETUA ' PENO&ONG ANAN

Sa, NoKP

men%e+ah#an +e%ala #ete!an%an -i ata+ a-alah .etul -an %am.a! -i ata+ a-alah te!.a!u -an .ena!

Nama Se#olah Tel Se#olah

Tan-a Tan%ano Ra+mi

Ta!i#h

AUAN PENGURUS PASUAN (an SETIAUSA"A AGUNG MSS NEGERI'ETUA UNIT SUAN !PN

Dia#ui enama -i ata+ a-alah ahli a+u#an ini ,an% men,e!tai Keohanan / Pe!tan-in%an Mali+ Su#an

Se#olah4+e#olah Mala,+ia -an +eanan% en%etahuan +a,a +emua ma#lumat ,an% -i.e!i#an a-alah .ena!

P7NG&R&S PAS&KAN S7T8A&SAHA AG&NG MSS N7G7R8 / K7T&A &N8T S&KAN JPN

TTan%an TTan%an

Nama Nama

No KP o Ra+mi

Ta!i#h Ta!i#h

maam+++2006

Sediakan 2 keping gambarterbaru ukuran paspot.