BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

DAERAH :

JANTINA : KUM. UMUR:

M01

Nama Pemain : _____________________________________ Alamat Pemain : _____________________________________ (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan / : ________________________ No. Telefon (Rumah)/HP : ___________________ Surat Beranak Tingkatan/Tahun : ___________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ____________

No Daftar Pelajar : No.Angka Giliran UPSR/PMR/SPM : _________________

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSS PASIR GUDANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ ( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____ Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Cop Rasmi Jawatan: Tarikh : Tarikh :

BIL NAMA PEGAWAI NO. H/P JAWATAN SEKOLAH

1

2

3

4

5

6

BIL NAMA PEMAIN NO. JERSI NO. K/P SEKOLAH

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam Borang M01

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : Cop Rasmi : No. K/p : Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

PERMAINAN/SUKAN :

DAERAH :

JANTINA : KUM. UMUR:

M02