PJJ-A(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :..................................Borang PJJ A (Pindaan 2012)PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANKE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :->Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.3Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Rumah :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)6Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :_______7Bidang yang dipohon:8Universiti yang dipohon:B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN1Skim dan Gred Jawatan :PPPAKS:2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang ://HariBulanTahun3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang ://HariBulanTahun4Bidang Sijil & Tahun :C.PENGAKUAN PEMOHONSaya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.Tarikh :Tandatangan PemohonD.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATANSokong :YaTidakUlasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan JawatanE.KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERISaya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.Ulasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan* Potong yang mana tidak berkenaan.

PJJ-B(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ B (Pindaan 2012)PERMOHONAN KELULUSAN BELAJARBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :->Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;>Salinan Surat Pengesahan Jawatan;>Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;>Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan>Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja.3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama dan Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN1Skim dan Gred Jawatan :PPPAKS:2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang ://HariBulanTahun3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang ://HariBulanTahun4Bidang Sijil & Tahun :C.MAKLUMAT PENGAJIAN1Nama Universiti :2Bidang Pengajian:3Peringkat Pengajian:4* Tempoh Pengajian :Tarikh Mula://HariBulanTahunTarikh Tamat ://HariBulanTahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.5Masa Pengajian :Dalam Waktu PejabatLuar Waktu Pejabat(Tandakan di kotak yang berkenaan)6Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :Ya / Tidak7Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :8Tujuan mengikuti pengajian :D.PENGAKUAN PEMOHON1Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.2Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.3Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.Tarikh :Tandatangan PemohonE.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN1Sokong :YaTidak2Tindakan Tatatertib :AdaTiadaJika ada, nyatakani.Peringkat :PertuduhanRayuanHukumanii.Jenis Hukuman :3Ulasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan JawatanF.KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERIPermohonan pegawai disokong :YaTidakUlasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan