borang pjj 2013.xls

24
No. Fail Peribadi (JPN) :............................. Borang PJJ A (Pindaan 2012) PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 2 > Salinan Kad Pengenalan; > Salinan Surat Pengesahan Jawatan; > Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah. 3 A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 Tarikh Lahir : / / Hari Bulan Tahun 4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - samb. : 5 Alamat Rumah : Poskod : Negeri : No. Telefon : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) 6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya _______ 7 Bidang yang dipohon : 8 Universiti yang dipoho: Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :- Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.

Upload: uthaya-chanthira-kumar

Post on 25-Oct-2015

146 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

-

TRANSCRIPT

Page 1: BORANG PJJ 2013.xls

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................. Borang PJJ A (Pindaan 2012)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1

2

> Salinan Kad Pengenalan;> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.

3

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

5 Alamat Rumah :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : _______

7 Bidang yang dipohon :

8 Universiti yang dipohon :

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :-

Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.

Page 2: BORANG PJJ 2013.xls

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

* Potong yang mana tidak berkenaan.

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

Page 3: BORANG PJJ 2013.xls

No. Fail Peribadi (JPN) :................................. Borang PJJ B (Pindaan 2012)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1

2

> Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;

> Salinan Kad Pengenalan;

> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;

> Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan

> Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja.

3

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :-

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

Page 4: BORANG PJJ 2013.xls

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Nama Universiti :

2 Bidang Pengajian :

3 Peringkat Pengajian :

4 * Tempoh Pengajian :

Tarikh Mula : / /

Hari Bulan Tahun

Tarikh Tamat : / /

Hari Bulan Tahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.

5 Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

(Tandakan √ di kotak yang berkenaan)

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :

8 Tujuan mengikuti pengajian :

Page 5: BORANG PJJ 2013.xls

D. PENGAKUAN PEMOHON

1

2

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong : Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika ada, nyatakan

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman :

3 Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.

Page 6: BORANG PJJ 2013.xls

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

PERMOHONAN PENGESAHAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Salinan ASAL Laporan Polis;> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan > Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

No. Tel. Bimbit : -

4 Pusat Pengajian :

5 Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan √)

i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.ii. Berpindah rumah/pejabat.iii. Kecurian.iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Borang PJJ/Pengesahan Hilang

Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Page 7: BORANG PJJ 2013.xls

No. Fail Peribadi (JPN) :................................. Borang PJJ/Pelanjutan

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan> Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

4 Pusat Pengajian :

5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon :

/ / hingga / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

6 Sebab-sebab pelanjutan :

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Page 8: BORANG PJJ 2013.xls

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1

2

> Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';> > Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan> Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

4 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN);

Page 9: BORANG PJJ 2013.xls

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian :

2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan :

3 Bidang Kursus Yang Dipohon :

4 Bidang Sijil dan Tahun :

5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon : tahun

6 Sebab-sebab pertukaran bidang :

i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √)

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Page 10: BORANG PJJ 2013.xls

No. Fail Peribadi (JPN) : ................................. Borang PJJ/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan> Salinan Surat Kelulusan Belajar

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian :

2 Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan √ )

i. Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Page 11: BORANG PJJ 2013.xls

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan

Guru melalui Ketua Jabatan.2

> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan> Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4 Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - ( Rumah )

- ( Telefon Bimbit )

Borang PJJ/Penangguhan(Pindaan 2012)

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan :-

Page 12: BORANG PJJ 2013.xls

B. MAKLUMAT PROGRAM

1 Pusat Pengajian :

2 Sebab-sebab penangguhan :

i. Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).

iii. Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan : ………………………………………………………………………………………………

Tarikh :

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √)

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Page 13: BORANG PJJ 2013.xls

No. Fail Peribadi (JPN) :................................. Borang PJJ/Pindaan

PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Surat PJJ/Pindaan;> Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar

(JIKA ADA);> Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon

bertugas yang menyatakan jenis pindaan;> Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG

yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);> Salinan Surat Tawaran Universiti; dan> Salinan Kad Pengenalan.

3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,

Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan :

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel Pejabat : - samb. :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

4 Pusat Pengajian :

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Page 14: BORANG PJJ 2013.xls

5 Sebab-sebab Pindaan :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI

Tarikh :

Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Page 15: BORANG PJJ 2013.xls

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,

Page 16: BORANG PJJ 2013.xls

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;> Salinan Kad Pengenalan; dan> Salinan Tawaran Universiti.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

4 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb: .

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

6 Taraf Perkahwinan : Bujang/Berkahwin

Borang PJJ/Tukar Pusat Pengajian

Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Page 17: BORANG PJJ 2013.xls

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian yang ditawarkan :

2 Pusat Pengajian yang dipohon :

3 Sebab-sebab pertukaran :

i. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

ii. Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).

iii. Lain-lain (nyatakan) :……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….

Tarikh : ……………………… …………………………………Tandatangan Pemohon