borang pjj kosong

35
No. Fail Peribadi (JPN) : A 60383 Borang PJJ A (Pind PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 2 > Salinan Kad Pengenalan; > Salinan Surat Pengesahan Jawatan; > Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah. 3 A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 Tarikh Lahir : / / Hari Bulan Tahun 4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas : S E K O L A H K E B A N G S A A N T A M I N J A Y A Poskod : 4 3 3 0 0 Negeri : S E L A N G O R No. Tel. Pejabat : 0 3 - 8 9 6 1 4 5 5 3 samb. : 5 Alamat Rumah : Poskod : Negeri : No. Telefon : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) 6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : 7 Bidang yang dipohon : 8 Universiti yang dipohon : 9 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ___________ PEMBIAYAAN SENDIR Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN J SALINAN BPG). Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen- disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :- Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah d Universiti/Institusi oleh pemohon.

Upload: nur-atiqah

Post on 11-Jul-2016

351 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

borang sambung belajar

TRANSCRIPT

Page 1: borang pjj kosong

No. Fail Peribadi (JPN) : A 60383 Borang PJJ A (Pindaan 2012)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1

2

> Salinan Kad Pengenalan;> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.

3

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

S E K O L A H K E B A N G S A A N T A M I N

J A Y A

Poskod : 4 3 3 0 0 Negeri : S E L A N G O R

No. Tel. Pejabat : 0 3 - 8 9 6 1 4 5 5 3 samb. :

5 Alamat Rumah :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :

7 Bidang yang dipohon :

8 Universiti yang dipohon :

9 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ___________ PEMBIAYAAN SENDIRI

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG). Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :-

Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.

Page 2: borang pjj kosong

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Hari Bulan

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

* Potong yang mana tidak berkenaan.

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

Page 3: borang pjj kosong

Borang PJJ A (Pindaan 2012)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

G

A2

PEMBIAYAAN SENDIRI

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG). Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang

Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke

Page 4: borang pjj kosong

Tahun

Tahun

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang

Page 5: borang pjj kosong

No. Fail Peribadi (JPN) : A 60383 Borang PJJ B (Pindaan 2012)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN

1

2 Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :-

> Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;

> Salinan Kad Pengenalan;

> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;

> Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan

> Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009).

3

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

S E K O L A H K E B A N G S A A N T A M I

J A Y A , B A L A K O N G

Poskod : 4 3 3 0 0 Negeri : S E L A N G O R

No. Tel. Pejabat : 0 3 - 8 9 6 1 4 5 5 3 samb. :

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG). Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

Page 6: borang pjj kosong

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : /

Hari Bulan

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : /

Hari Bulan

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Nama Universiti :

2 Bidang Pengajian :

3 Peringkat Pengajian :

4 * Tempoh Pengajian :

Tarikh Mula : / /

Hari Bulan Tahun

Tarikh Tamat : / /

Hari Bulan Tahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.

5 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

6 Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

(Tandakan √ di kotak yang berkenaan)

7 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :Ya / Tidak

8 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :

9 Tujuan mengikuti pengajian :

Page 7: borang pjj kosong

D. PENGAKUAN PEMOHON

1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

2

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong : Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika ada, nyatakan

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman :

3 Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.

Page 8: borang pjj kosong

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Page 9: borang pjj kosong

Borang PJJ B (Pindaan 2012)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :-

N G

samb. :

(Telefon Bimbit)

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja (SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG). Kemukakan permohonan terlebih dahulu ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

Page 10: borang pjj kosong

/

Tahun

/

Tahun

Page 11: borang pjj kosong

Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta

Page 12: borang pjj kosong

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Page 13: borang pjj kosong

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

PERMOHONAN PENGESAHAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Salinan ASAL Laporan Polis;> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan > Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

No. Tel. Bimbit : -

4 Pusat Pengajian :

5 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

6 Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan √)

i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.ii. Berpindah rumah/pejabat.iii. Kecurian.iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Borang PJJ/Pengesahan Hilang

Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Page 14: borang pjj kosong

PERMOHONAN PENGESAHAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Borang PJJ/Pengesahan Hilang

HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan

Page 15: borang pjj kosong

No. Fail Peribadi (JPN) :................................. Borang PJJ/Pelanjutan

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;> Surat Pengesahan Pelajar dari Universiti/Institusi berkenaan

* (Dinyatakan tarikh mula serta tarikh dijangka tamat pengajian);> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan> Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

4 Pusat Pengajian :

5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon :

/ / hingga / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

6 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

7 Sebab-sebab pelanjutan :

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Page 16: borang pjj kosong

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Page 17: borang pjj kosong

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1

2

> Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';> > Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan> Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

4 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN);

Page 18: borang pjj kosong

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian :

2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan :

3 Bidang Kursus Yang Dipohon :

4 Bidang Sijil dan Tahun :

5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon : tahun

6 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

7 Sebab-sebab pertukaran bidang :

i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √)

Page 19: borang pjj kosong

Borang PJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan

Page 20: borang pjj kosong

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Page 21: borang pjj kosong

No. Fail Peribadi (JPN) : ................................. Borang PJJ/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan> Salinan Surat Kelulusan Belajar

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian :

2 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

3 Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan √ )

i. Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Page 22: borang pjj kosong

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan

Guru melalui Ketua Jabatan.2

> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;> Salinan Surat Kelulusan Belajar Bahagian Pendidikan Guru; > Salinan Kad Pengenalan; dan> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN).

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4 Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - ( Rumah )

- ( Telefon Bimbit )

Borang PJJ/Penangguhan(Pindaan 2012)

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan :-

Page 23: borang pjj kosong

B. MAKLUMAT PROGRAM

1 Pusat Pengajian :

2 Tempoh Penangguhan yang dipohon :

/ / hingga / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

3 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

4 Sebab-sebab penangguhan :

i. Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).

iii. Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan : ………………………………………………………………………………………………

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :

PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √)

Page 24: borang pjj kosong

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Page 25: borang pjj kosong

PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

samb. :

( Telefon Bimbit )

Borang PJJ/Penangguhan(Pindaan 2012)

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua

Page 26: borang pjj kosong

Tahun

Tandatangan Pemohon

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Page 27: borang pjj kosong

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Page 28: borang pjj kosong

No. Fail Peribadi (JPN) :................................. Borang PJJ/Pindaan

PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1

2

> Surat PJJ/Pindaan;> Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar

(JIKA ADA);> Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon

bertugas yang menyatakan jenis pindaan;> Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG

yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);> Salinan Surat Tawaran Universiti; dan> Salinan Kad Pengenalan.

3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,

Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan :

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel Pejabat : - samb. :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

4 Pusat Pengajian :

5 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

6 Sebab-sebab Pindaan :

Tarikh :

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Page 29: borang pjj kosong

Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :

Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Page 30: borang pjj kosong

Borang PJJ/Pindaan

PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua

Page 31: borang pjj kosong

Tandatangan Pemohon

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Page 32: borang pjj kosong

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;> Salinan Kad Pengenalan; dan> Salinan Tawaran Universiti.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

4 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : -

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

6 Taraf Perkahwinan : Bujang/Berkahwin

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian yang ditawarkan :

Borang PJJ/Tukar Pusat Pengajian

Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Page 33: borang pjj kosong

2 Pusat Pengajian yang dipohon :

3 Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

4 Sebab-sebab pertukaran :

i. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

ii. Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).

iii. Lain-lain (nyatakan) :……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….

Tarikh : ……………………… …………………………………Tandatangan Pemohon

Page 34: borang pjj kosong

PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

samb: .

(Rumah)

(Telefon Bimbit)

Borang PJJ/Tukar Pusat Pengajian

HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan

Page 35: borang pjj kosong

Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri : ________________________

……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….

…………………………………Tandatangan Pemohon