SPP/K/002SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN MALAYSIA

BAHAGIAN PERKHIDMATANPENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN SPP

1 Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat Rujukan fail

A

HITAM/BIRU Tarikh terima perakuan / /

2 Sila gunakan "HURUF BESAR" Jawatan3 Sila tandakan √ pada yang bertanda * Kuiri Ada Tiada

Tarikh Surat Kuiri A A / A A / A A A A

A PERINGATANA A S C V B G H J K L A A A A A A A A A A A A A A A A A A UNTUK KEGUNAAN

1 Borang ini hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan. SPP

2 Sila sertakan salinan dokumen yang telah disahkan: Semakan dokumen :

a √ Jadual Ketiga (P.U(A) 176) - Borang Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan; a Ada Tiada

b √ Jadual Kelima (P.U(A) 176) - Borang Opsyen KWSP; b Ada Tiada

c √ Salinan sijil Kursus Induksi atau sijil Peperiksaan Perkhidmatan; c Ada Tiada

d √ Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini; d Ada Tiada

e Borang PDP atas permohonan pegawai, senarai tugas dan sumbangan pegawai di sekolah e Ada Tiada

(sekiranya Ketua Jabatan gagal kemukakan perakuan PDP apabila pegawai telah layak)

B MAKLUMAT PEMOHON

UNTUK KEGUNAANSPP1 No. Kad Pengenalan Baru 2 No. Kad Pengenalan Lama (jika ada)

-

3 Nama

4 Tarikh Lahir 5 No. Telefon bimbit

6 Jantina 7 Emel√ L P

8 Nama Jabatan

9 Alamat

10. Poskod

11. Bandar 12. No. Telefon Pejabat

13. Negeri 13. No. Faks Pejabat

A 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

C MAKLUMAT PERKHIDMATAN UNTUK KEGUNAAN SPP

.

1. Tarikh lantikan pertama Opsyen Pilihan (Jadual kelima)Skim PencenSkim KWSP

2. Jawatan sekarangTarikh PDP yang ditetapkan

/ /

3. Gred jawatan sekarang

Tarikh kelulusan Pengerusi / Timbalan Pengerusi4. Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang

Bil. KSJ5. Tarikh Kursus Induksi

No. Calonhingga

Muka surat

6. Tarikh Sijil Peperiksaan Perkhidmatan Lampiran(bagi Anggota Kumpulan Sokongan sahaja)Bahagian l / /

Bahagian ll / /

Bahagian lll / /

D. PERAKUAN PEMOHON UNTUK KEGUNAAN

SPP

Saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benarDisediakan oleh :

Tandatangan Nama :Nama : Cop Rasmi : Tarikh :Tarikh :

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN Disemak oleh :

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar dan teratur.Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika berlaku sebarang perubahan terhadap butir-butir Nama :yang dinyatakan di dalam borang ini. Tarikh :

TandatanganDisahkan oleh :

Nama : Cop Rasmi :Jawatan :Jabatan : Nama :Tarikh : Tarikh :