LAMPIRAN B

Pengetua / Guru Besar

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

PERMOHONAN PENGELUARAN WANG ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS

1. Nama : ……………………………………………………………………………………………...

2. Tahun / Tingkatan : ………………………………………………………………………………

3. No. Kad Pengenalan / No. Sijil Lahir : …………………………………………………………..

4. No. Pendaftaran / Kad OKU : ……………………………………………………………………

5. Nama Bank : ……………………………………………………………………………………….

6. No. Akaun : ………………………………………………………………………………………..

7. Nama Ibu / Bapa / Penjaga : …………………………………………………………………….

8. No. Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga : …………………………………………………...

9. Jumlah yang diperlukan : RM…………………………………………………………………….

(Ringgit Malaysia : ……………………………………………………………………………….)

10. Tujuan wang dikeluarkan :

i. ………………………………………………………………………. RM…………………

ii. ………………………………………………………………………. RM…………………

iii. ………………………………………………………………………. RM…………………

JUMLAH RM

………………………………………

Tandatangan Murid

Tarikh :

……………….…………………….

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

_________________________________________________________________________

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.

Buku Akaun mesti dikembalikan pada ……………………………………..

…………………………..

Tarikh

………………………………………..

Tandatangan Pengarah Kolej / Pengetua / Guru Besar

*Sila gunakan pen berdakwat biru sahaja.