R01

Nama Pemain : IQMAL NAJMIE BIN MOHAMED SHAH NAS

Alamat Pemain : 23, JALAN KERONGSANG 10A, BANDAR PUTERI(Alamat Rumah) 42000, KLANG SELANGOR.

No. Surat Beranak : AW 01660 No. Telefon (Rumah): TIADA

Tahun : ENAM Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI2013

No. Daftar Sekolah : BBA0023/10522 Nombor Giliran UPSR : TIADA

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : AZMAN BIN MOHAMED No. KP : 610621 - 05 - 5425

No. Telefon (Pejabat) : TIADA No. Telefon bimbit : 017 -6660712

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RENANG untuk pasukan SK TAMAN KLANG JAYA / KLANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : RAHIMAH BINTI OMAR No. Telefon Sekolah : 03-33237837

Alamat Sekolah : SK TAMAN KLANG JAYA, JALAN SERULING 56, OFF JALAN LANGAT 41200 KLANG, SELANGOR DARUL EHSAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : RAHIMAH BINTI OMARNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : No. KP : Cop Rasmi:Jawatan:

Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : AKUATIK - RENANG

NEGERI : KLANG / SELANGORJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN