Borang Permohonan International Research Collaboration Fund

1 © BAHAGIAN PENYELIDIKAN & INOVASI 2012

INTERNATIONAL RESEARCH COLLABORATION FUND

UNIVERSITI SAINS MALAYSIA (USM)

A. MAKLUMAT PENYELIDIKAN

Tajuk Penyelidikan :

Jenis Geran Penyelidikan :

RUT RUC LRGS HiCoE Lain-lain : _____________________________

Geran mestilah aktif dalam tempoh permohonan. Geran ini mestilah melalui proses penilaian (peer reviewed) dan mempunyai laporan kemajuan terakhir yang memuaskan.

Tempoh Geran Penyelidikan :

Pelantar Penyelidikan :

Sains Kesihatan & Bioperubatan Sains Klinikal Sains Fundamental

Kejuruteraan &Teknologi ICT Transformasi Sosial Sains Hayat

B. MAKLUMAT PENYELIDIK

Nama :

Jawatan (Sila tanda kotak berkenaan) : Profesor Prof. Madya Dr. Tuan/Puan

No. kad pengenalan/No pasport :

Pusat Pengajian /Institut/Pusat/Unit :

No. Telefon Pejabat : Alamat e-mel : No. Telefon bimbit : No. Faks :

Jenis Perkhidmatan (Sila tanda kotak berkenaan) : Tetap Kontrak (Nyatakan tarikh tamat kontrak): ..............................

Borang Permohonan International Research Collaboration Fund

2 © BAHAGIAN PENYELIDIKAN & INOVASI 2012

C. MAKLUMAT PERMOHONAN

i. Latar Belakang Penyelidikan

ii. Objektif Penyelidikan

iii. Cadangan Penyelidikan (Sila sertakan latar belakang penyelidikan, kajian literatur, objektif, kaedah penyelidikan dan rujukan)

iv. Ahli Penyelidikan (Sila senaraikan Penyelidik Bersama)

Bil: Nama

Umur

Pusat Pengajian /Institut/Pusat/Unit

Jawatan Tahun Pengalaman

Penyelidikan Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Ahli Penyelidikan (Sila senaraikan Rakan Kolaborasi)

Bil: Nama

Umur Universiti/ Negara Jawatan

Tahun Pengalaman Penyelidikan

Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

D. KEPERLUAN BAJET

Sila nyatakan anggaran bajet bagi aktiviti yang dipohon dan berikan butiran perbelanjaan lengkap dengan berpandukan kepada garis panduan yang dilampirkan.

Borang Permohonan International Research Collaboration Fund

3 © BAHAGIAN PENYELIDIKAN & INOVASI 2012

(Jumlah maksimum RM300,000.00 untuk tempoh tiga (3) tahun)

Butiran Belanjawan

Vot

Tahun 1 (RM)

Tahun 2 (RM)

Tahun 3 (RM)

Vot 11000 - Salary and wages (Upah dan Elaun untuk Pegawai/Pembantu Penyelidik (RO/RA))

* Mengambil kira KWSP dan PERKESO

Vot 21000 - Travelling and Transportation/ Perjalanan dan Pengangkutan

Vot 24000 - Rental Sewaan

Vot 27000 - Research Materials & Supplies Bekalan dan Bahan Penyelidikan

Vot 28000 - Maintenance and Minor Repair Services Baik pulih kecil dan ubahsuai

Vot 29000 - Professional Services Perkhidmatan Ikhtisas

Vote 35000 - Accessories and Equipment Aksesori dan Peralatan

JUMLAH BESAR

E. MAKLUMAT BERKAITAN AKTIVITI YANG DICADANGKAN

i. Senarai aktiviti yang akan dilakukan oleh USM

ii. Senarai aktiviti yang akan dilakukan oleh rakan kolaborator

Borang Permohonan International Research Collaboration Fund

4 © BAHAGIAN PENYELIDIKAN & INOVASI 2012

iii. Jangkaan hasil yang akan diperolehi daripada aktiviti kolaborasi

iv. Perancangan akan datang untuk aktiviti kolaborasi

F. PENGESAHAN PEMOHON

Saya dengan ini mengaku bahawa:

1. Semua maklumat yang diisi adalah benar dan tepat. Bahagian Penyelidikan & Inovasi, Universiti Sains Malaysia (USM) berhak menolak permohonan atau membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang dikemukakan adalah tidak benar dan tidak tepat.

2. Permohonan ini dikemukakan untuk permohonan International Research Collaboration Fund, Universiti

Sains Malaysia (USM). Tanda Tangan Pemohon : Tarikh :

G. PERAKUAN KETUA JABATAN

Catatan Ketua Jabatan/Dekan/Pengarah :

Tanda Tangan dan Cop Dekan/ Pengarah PTJ : Tarikh :