BORANG INSPI

YAYASAN ISLAM TERENGGANU BORANG KEMASUKAN

INSTITUT PENGAJIAN ISLAM (INSPI)

BAHAGIAN A: (MAKLUMAT DIRI PEMOHON) 1. NAMA PENUH (HURUF BESAR mengikut K/P): 2. JANTINA: LELAKI PEREMPUAN 3. UMUR: TAHUN 3. NO. K/P : 4. TARIKH LAHIR: 5. TEMPAT LAHIR: 6. WARGANEGARA: MALAYSIA LAIN-LAIN (nyatakan): ________________________________ 7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL: POSKOD: NEGERI: 8. NO. TEL. (R): (H/P): BAHAGIAN B: (MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA) 1. NAMA BAPA: 2.NO.K/P: 3. UMUR: TAHUN 4.WARGANEGARA: MALAYSIA LAIN-LAIN (nyatakan): _________________________________ 5.TEMPAT LAHIR: 6. PEKERJAAN BAPA: 7. NO. TEL: 8. NAMA IBU: 9. NO. K/P: 10. UMUR: TAHUN 11.WARGANEGARA: MALAYSIA LAIN-LAIN (nyatakan): _________________________________ 12. TEMPAT LAHIR: 13. PEKERJAAN IBU: 14. NO. TEL:

BAHAGIAN C: (MAKLUMAT PENDIDIKAN) 1. NAMA SEKOLAH TERDAHULU: 2. KELULUSAN AKADEMIK TERTINGGI:

SPM STPM LAIN-LAIN(nyatakan): ________________________________

3. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TERTINGGI*:

4.PROGRAM YANG DIPOHON:

5. ALAMAT SURAT-MENYURAT:

POSKOD: NEGERI:

BIL. NAMA SEKOLAH TAHUN KELULUSAN

DIPLOMA TAHFIZ WA AD-DAKWAH PRA AL-AZHAR (STAM) PERSIJILAN (ITMAMUDIRASAH)

NAMA MATAPELAJARAN

PEPERIKSAAN SPM TAHUN:

NAMA MATAPELAJARAN

PEPERIKSAAN STPM TAHUN:

BAHAGIAN D: (PENGAKUAN PEMOHON) Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya terdapat maklumat palsu/tidak benar pihak Institut Pengajian Islam (INSPI) berhak membatalkan permohonan atau pengajian di INSPI ini. TANDATANGAN PEMOHON: TARIKH: _______________________ …………………………………. NAMA: NO K/P: CATATAN: * Pemohon hendaklah mengemukakan salinan sijil tersebut yang telah disahkan.