Borang ini dikeluarkan dengan percuma NO SIRI BORANG :

BORANG PERMOHONAN

WAKIL PENJUAL STESEN PETRONAS

STESEN YANG DIPOHON MENGIKUT KEUTAMAAN NEGERI:-

1._____________________________________

2._____________________________________

3._____________________________________ (Seperti yang disebutkan dalam iklan)

Nama Pemohon: No. Kad Pengenalan:

Alamat Surat Menyurat: Alamat Rumah:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________ Poskod: ___________________

No. Telefon (Pejabat): _____________(Rumah):____________(Bimbit): _______________

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________ Poskod: ___________________

No. Telefon (Pejabat): _____________(Rumah):____________(Bimbit): _______________

Lekatkan gambar

berukuran paspot di sini

T/t ringkas

- 2 -

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PEMOHON 1. Adalah warganegara Malaysia. 2. Bersedia mengendalikan stesen secara sepenuh masa atas dasar milik perseorangan. 3. Berumur di antara 25 - 45 tahun pada tarikh pemohonan ditutup. 4. Membuktikan dapat menyediakan modal pusingan sebanyak RM170,000; dalam bentuk aset cair (liquid asset) dan membuktikan mampu

menyediakan cagaran/surat Jaminan Bank (dalam bentuk aset cair atau aset tetap) sebanyak RM100,000. 5. Berkelulusan sekurang-kurangnya Sijil Pelajaran Malaysia atau yang setaraf dengannya. PANDUAN MENGISI BORANG 1. Anda dinasihatkan untuk membaca dengan teliti dan menjawab semua soalan dengan tepat dan ringkas. Kertas lain boleh digunakan

sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi. 2. Borang ini juga digunakan hanya untuk satu permohonan sahaja. Pemohon yang mengemukakan lebih dari satu Borang Permohonan tidak

akan dilayan. 3. Borang hendaklah diisi dengan tulisan tangan pemohon sendiri. Setiap helaian Borang Permohonan ini perlu ditandatangani ringkas

(“initial”) di dalam kotak yang disediakan di sebelah kanan di bahagian bawah borang. 4. Borang Permohonan hendaklah disertakan dengan salinan dokumen-dokumen berikut:-

o Kad pengenalan (depan/belakang) o Sijil-sijil akedemik, pencapaian atau berkaitan dengannya. o Bukti-bukti kewangan/ harta/ slip pendapatan bulanan.

5. Sila tulis “Permohonan Stesen Minyak PETRONAS” di penjuru atas sebelah kiri sampul surat permohonan yang akan dihantar. 6. Permohonan yang diterima selepas tarikh tutup tidak akan dipertimbangkan. Sebarang rayuan mengenai sebab-sebab kelewatan, termasuk

kelewatan perkhidmatan pos tidak akan dilayan. 7. Hanya maklumat-maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini sahaja akan digunakan untuk tujuan senarai pendek. Pemohon

yang disenarai pendek sahaja akan dipanggil untuk temuduga. 8. Borang Permohonan yang telah dilengkapkan hendaklah sampai pada atau sebelum tarikh tutup permohonan kepada alamat seperti yang

dinyatakan di dalam iklan.

- 3 -

1. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama Penuh (mengikut kad pengenalan): ___________________________________________________ Jantina: _______________ Tarikh Lahir: ________________________ Umur: _________________ Tempat Lahir: ______________________________________ Warganegara: _______________________ Bangsa: _____________________________ Agama: ______________________________ Pencapaian Akademik Tertinggi: _____________________________ No K/P:________________________________________ Bahasa Pertuturan: 1)__________________________ 2)____________________________ 3)_______________________________ Pengalaman bekerja atau penglibatan dalam bidang perniagaan:

Jawatan Nama Majikan dan Lokasi Skop Bidang

Pekerjaan Pendapatan

Bulanan (RM) Dari – Hingga

(Tahun)

i) Pendapatan bersih bulanan yang diharapkan jika mengendalikan stesen minyak

______________________________ ii) Berikan pandangan umum anda berhubung dengan stesen minyak PETRONAS

T/t ringkas

- 4 -

iii) Senaraikan perisian-perisian komputer (computer software) yang anda mahir.

a) _____________________________________________ b) _____________________________________________

c) _____________________________________________ iv) Nyatakan minat peribadi anda (Kerja amal, Persatuan, Hobi dan lain-lain)

a) _____________________________________________ b) _____________________________________________ c) _____________________________________________

v) Pernahkah anda memohon untuk menjadi Wakil Penjual Stesen PETRONAS sebelum ini?

Ya Tidak Jika ‘Ya’, sila nyatakan: Lokasi stesen:________________Peringkat pencapaian pemilihan:_______________

vi) Adakah anda sedang mengusahakan stesen minyak lain?

Ya Tidak Jika ‘Ya’, sila nyatakan: Nama Stesen:_____________ Lokasi: _____________ Syarikat Minyak:____________

vii) Adakah ahli keluarga anda Wakil Penjual Stesen Minyak Syarikat lain?

Ya Tidak Jika ‘Ya’, sila nyatakan: Nama Stesen:________________ Lokasi: _______________ Hubungan: ____________

Syarikat Minyak:______________

2. MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI ATAU ISTERI – JIKA ADA) DAN ANAK BERUMUR 18 TAHUN KE ATAS

No. Nama Hubungan Umur Pekerjaan (Jika ada) Pendapatan Bulanan (RM)

T/t ringkas

- 5 -

3. MAKLUMAT KEWANGAN / HARTA

(Hanya yang didaftarkan di atas nama pemohon dan pasangan sahaja)

PERKARA PEMOHON PASANGAN (SUAMI / ISTERI)

NILAI SEMASA

(RM)

BAKI PINJAMAN

(RM)

NILAI BERSIH

(RM)

NILAI SEMASA

(RM)

BAKI PINJAMAN

(RM)

NILAI BERSIH

(RM)

a) AKAUN SEMASA

b) AKAUN SIMPANAN

c) LAIN-LAIN SIMPANAN -Tabung Haji

- Simpanan Premium

- Simpanan Tetap

-

d) SAHAM - ASN - ASB - ASM/ ASW2020/ ASD

- Lain-lain saham

- e) LAIN – LAIN (Nyatakan)

JUMLAH A (a hingga e)

f) TANAH Lokasi i _______________________ Lokasi ii _______________________ Lokasi iii _______________________ g) RUMAH

Lokasi i _______________________

Lokasi ii _______________________

JUMLAH B (f hingga g)

JUMLAH BESAR (A) + (B)

PENTING: Sertakan salinan dokumen untuk menyokong semua maklumat di atas.

T/t ringkas

- 6 -

4.KAJIAN PERNIAGAAN STESEN MINYAK

Berikan contoh penyata untung / (rugi) bagi sebuah stesen minyak yang anda ketahui (Nama dan lokasi stesen tidak perlu dinyatakan)

UNTUNG/RUGI

STESEN CONTOH YANG DIKAJI

ANGGARKAN PENYATA UNTUNG/ RUGI YANG BAKAL ANDA PEROLEHI JIKA

ANDA SENDIRI YANG MENGENDALIKAN PERNIAGAAN INI

Bahan

Kuantiti Jualan

Sebulan (LITER)

Nilai Jualan

Sebulan (RM)

Kos Belian

Sebulan (RM)

Jumlah Untung Kasar (RM)

Kuantiti Jualan

Sebulan (LITER)

Nilai Jualan

Sebulan (RM)

Kos Belian

Sebulan (RM)

Jumlah Untung Kasar (RM)

i.PENDAPATAN

(JUALAN MINYAK) - PRIMAX 3

- DIESEL

- NGV

JUALAN KEDAI MESRA (RM)

JUMLAH (A)

ii.PERBELANJAAN - GAJI/ UPAH

- UTILITI (ELEKTRIK & AIR)

- SUSUTNILAI

- LAIN-LAIN

JUMLAH (B)

iii. KEUNTUNGAN SEBELUM CUKAI (A TOLAK B)

a) Kelemahan-kelemahan yang dikenalpasti bagi stesen yang dikaji

____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ b) Bagaimanakah anda mencapai sasaran untung/rugi di atas, jika anda yang mengendalikan stesen yang dikaji?

____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

T/t ringkas

- 7 -

5. PENGAKUAN PEMOHON. Dengan ini saya mengaku bahawa :- i. Sumber kewangan yang diperlukan untuk perniagaan ini adalah milik persendirian dan pasangan suami/isteri saya ii. Akan menjalankan perniagaan secara sepenuh masa sekiranya terpilih iii. Saya adalah bukan:

a. Kakitangan PETRONAS/ Anak Syarikat PETRONAS Jika Ya sila nyatakan b. Suami/Isteri kakitangan PETRONAS/ Anak Syarikat PETRONAS _____________________________________________ c. Ayah/Ibu/Mertua kepada kakitangan PETRONAS/ Anak Syarikat PETRONAS _____________________________________________ d. Anak kepada kakitangan PETRONAS/ Anak Syarikat PETRONAS _____________________________________________

iv. Kesemua maklumat yang saya berikan adalah benar Saya juga mengesahkan bahawa:

i. Saya tidak pernah menghadapi sebarang tindakan undang-undang berhubung kedudukan hutang-piutang saya dan tidak pernah diisytiharkan sebagai muflis

ii. Saya tidak pernah disabitkan oleh mahkamah atas kesalahan jenayah iii. Saya tidak pernah diletak di bawah penguasaan polis atas apa-apa sebab iv. Saya tidak pernah ditahan di bawah Akta Keselamatan Dalam Negeri v. Saya tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan, penagihan dan pengedaran dadah vi. Saya sihat tubuh badan dan tidak menghidap sebarang penyakit kronik. (Tandakan sekiranya ada) a) Sakit Jantung d) Buah Pinggang g) Cacat Anggota b) Darah Tinggi e) Kanser/Barah h) Lain-lain (sila nyatakan)_________ c) Kencing Manis f) Sawan vii. Saya tidak pernah menjadi Wakil Penjual kepada mana-mana syarikat minyak. (Jika pernah, sila nyatakan syarikat berkenaan dan lokasi stesen: _____________________________________________) viii. Keluarga terdekat saya yang berkerja dengan syarikat minyak pesaing-pesaing (jika ada) adalah: Hubungan Syarikat Minyak Jawatan a. _____________ ___________________________ ____________________ b. _____________ ___________________________ ____________________ Sekiranya saya terpilih sebagai Wakil Penjual, saya sedia maklum bahawa PETRONAS berhak membatalkan dan menamatkan perlantikan saya sekiranya terdapat mana-mana keterangan yang saya berikan adalah tidak benar.

PEMOHON SAKSI

Tandatangan

Nama

Alamat

No Kad Pengenalan

Tarikh

T/t ringkas

Lekatkan

setem 20 sen di sini

KEPADA :

* Sila tulis nama dan alamat tuan / puan

Tuan / Puan PERMOHONAN WAKIL PENJUAL STESEN PETRONAS.

Sukacita dimaklumkan bahawa permohonan tuan/puan telah diterima. Kami mengucapkan terima kasih di atas minat tuan/puan untuk berurusan dengan PETRONAS. Terima Kasih.