LAMPIRAN 2 (D)

KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLOGI DAN INOVASI

MALAYSIA

Borang Pencalonan

ANUGERAH JURUTEKNOLOGI NEGARA

TAHUN 2015

1. Borang ini hendaklah diisikan dalam satu (1) salinan dan kembalikan kepada:-

URUSETIA

ANUGERAH JURUTEKNOLOGI NEGARA 2015

KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLOGI DAN INOVASI,

BAHAGIAN TERAS SAINS DAN TEKNOLOGI,

ARAS 2, BLOK C4, KOMPLEKS C,

PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN,

62662 PUTRAJAYA.

2. Calon-calon dikehendaki mengemukakan:

i) Dua (2) keping gambar warna berukuran passport;

ii) Salinan kad pengenalan yang disahkan;

iii) Satu rencana (write-up) tidak melebihi 500 patah perkataan mengenai diri calon yang merangkumi aspek pendidikan, pekerjaan atau jawatan-jawatan yang dipegang, sumbangan, penerbitan dan anugerah/hadiah yang pernah dimenangi; dan

iv) Ringkasan pencalonan seperti format yang disediakan.

3. Dokumen keterangan sokongan juga hendaklah dilampirkan bagi menyokong pencalonan ini.

4. Semua maklumat yang dihantar kepada pihak Urusetia hendaklah juga dibuat dalam bentuk softcopy dan dokumen tersebut hendaklah disimpan dalam bentuk PDF

5. Borang pencalonan yang telah lengkap hendaklah dikembalikan kepada Kementerian ini sebelum atau pada 31 Mac 2015. Borang pencalonan yang diterima selepas tarikh ini tidak akan dinilai.

BAHAGIAN I

Butir-butir Calon

1. Nama: ..

2. No. K/P: 3. Kewarganegaraan:

4. Umur: 5. Jantina: ........

6. Tarikh Lahir:

7. Jawatan dan Organisasi:

...

8. Alamat Rumah: 9. Alamat Pejabat:

.

. ..

.

.

10. No. Telefon (rumah) : .. 11. No. Telefon (pejabat): ...

12. No. Telefon Bimbit: ...

13. No. Faks: ....................................................................

14. Alamat E-mel: ..........

15. Kelayakan Pendidikan/Profesional:

16. Bidang Pengkhususan :

17. Sektor Penyelidikan:

18. Aktiviti Penyelidikan dan Sumbangan:

18. Pengesahan Calon:

Saya mengesahkan bahawa:

(a) Sumbangan yang dinyatakan di Bahagian 1 adalah hasil penyelidikan saya sendiri.

(b) Segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan : ..

Nama :

Tarikh : .

BAHAGIAN II

Butir-butir Pencadang/Penyokong

1. Nama Pencadang: ...

2. No. K/P: 3. Kewarganegaraan: .

4. Jawatan dan Organisasi:

..

..

.

.

5. Alamat Pejabat: 6. Alamat Rumah:

...

......

..

... ......

7. No. Telefon: ... 8. No. Telefon: .

9. No. Faks: .. 10. No. Telefon Bimbit:

11. Alamat E-mel:

12. Kelayakan Pendidikan/Profesional:

13. Kegiatan Penyelidikan/Projek, Reka Cipta, Penemuan, Pencapaian dan lain-lain yang mana pencalonan disyorkan:

...

..

..

14. Maklumat lengkap tentang pencapaian yang dihasilkan oleh calon:

(a) Tempat di mana aktiviti penyelidikan dijalankan

...

..

..

(b) Jadual Masa

...

..

..

(c) Diawasi oleh

...

..

..

(d) Sama ada kerja ini dijalankan sebagai kerja pejabat atau secara bebas

...

..

..

(e) Maklumat-maklumat lain

...

..

..

15. Faedah dijangkakan:

Sila nyatakan bagaimana penyelidikan/reka cipta calon ini akan memberikan faedah kepada Negara. Para pencadang diminta memberi butir-butir tentang potensi dan skop bagi kerja/pencapaian calon kepada perkembangan pembangunan Negara. Sila beri butir-butir tentang kos faedah dan perbelanjaan:

..

..

..

..

..

..

..

.

16. Sila nyatakan sama ada penyelidikan/reka cipta adalah praktikal dan cost effective dari segi pengeluaran:

..

..

..

..

..

..

..

17. Sila berikan butir-butir hak milik semasa tentang penemuan/inovasi/proses dan lain-lain dan sama ada hak paten dan royalti dibayar kepada calon ini. Sila nyatakan sama ada hak jamin ini adalah didaftarkan dan di mana:

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

18.Sila nyatakan sama ada anda sedar tentang sebarang projek penyelidikan/penemuan/inovasi yang sama dengan kerja-kerja yang dijalankan oleh calon ini ada dilakukan juga di dalam negeri atau luar negeri. Sila nyatakan jika boleh, kedudukan teknologi semasa terhadap perkara di atas:

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

19. Sila berikan sebarang maklumat lain yang sesuai yang mungkin boleh membantu Panel Penilai/Panel Hakim dalam menilai pencalonan ini:

..

..

..

..

..

20. Perakuan/Ulasan Pencadang mengapa pencalonan mereka ini perlu dihadiahkan Anugerah ini:

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

*Salinan laporan, paten, lukisan dan sebagainya yang berkaitan hendaklah disertakan.

21. Senarai nama dua (2) penyelidik yang boleh mengakui, mengesahkan dan menyokong ketulenan bidang kegiatan calon.

(i) Penyokong Pertama:

(a)Nama: ...........

(b)No. K/P (jika ada): ..............

(c) Jawatan dan Organisasi:

..

..

.

(d)Alamat Pejabat: (e) Alamat Kediaman:

. .

. .

. .

. .

(f)No. Telefon: .. (g) No. Telefon:

(h)No. Faks: .. (i) No. Telefon bimbit: .

(j)E-mel: ....

(k)Kelayakan Pendidikan/Profesional:

.

.

(I) Perakuan/Ulasan/Penyokong:

.

.

(ii) Penyokong Kedua :

(a) Nama: ...............

(b) No. K/P (Jika Ada): .............

(c) Jawatan dan Organisasi:

..

..

.

(d) Alamat Pejabat: (e) Alamat Kediaman:

. .

. .

. .

. .

(f) No. Telefon: . (g) No. Telefon: .

(h) No. Faks: .. (i) No. Telefon bimbit: .

(j) E-mel: ...

(k) Kelayakan Pendidikan/Profesional:

.

.

.

.

(I) Perakuan/Ulasan/Penyokong:

.

.

...

.

.

.

.

21. Pengesahan Pencadang dan Penyokong:

Saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan Pencadang: .

Nama : ..

Tarikh : ..

Tandatangan Penyokong Pertama:

Nama : ..

Tarikh : ..

Tandatangan Penyokong Kedua: ..

Nama : ..

Tarikh : ..

BAHAGIAN III

Pengesahan Ketua Jabatan/Organisasi

Saya mengesahkan bahawa pencalonan yang dikemukakan oleh

(nama calon)

Adalah teratur dan disokong.

Tandatangan : .

Nama : ..

Jawatan : ..

No. Telefon : ..

E-mel : ..

Organisasi : .

Cop Jawatan : .

Tarikh : ..

ANUGERAH JURUTEKNOLOGI NEGARA 2015 MOSTI

14