Lampiran B

Borang SPPK 1BORANG AKUAN/KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA

Saya,

No. Kad PengenalanIbu Bapa/Penjaga kepada

murid yang bernamadalam

Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah

[alamat penuh]dengan ini

mengizinkan anak saya untuk menyertai

yang diadakan mulaihinggadi

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3.Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau menyertai aktiviti ini.

4.Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan:

Nama:

No. Kad Pengenalan:

Pekerjaan:

Alamat Penuh Rumah:

Telefon:[Rumah]:

[Pejabat]:

[HP]:

Pengesahan Pihak Sekolah

__________________________________(

)

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan:

Cop Sekolah

Tarikh:_________________________

Borang SPPK 2BORANG DEKLARASI PESERTA SEBELUM PROGRAMKURSUS:______________________________________________ TARIKH_____/_____/____HINGGA ____/_____/___

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :_________________________________________________

ALAMAT:______________________________________________________ NO TELEFON : _______________________

JANTINA (Lelaki /Perempuan)___________ UMUR: _________________ TARIKH LAHIR: ____/____/___

Tahun bulanNOMBR KAD PENGENALAN:_________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA:_____________________________________________________________________________________________

HUBUNGAN:__________________________

ALAMAT:___________________________________________________________________________________________

NO.TELEPHON: ___________________________ NO. TEL. BIMBIT:___________________________________________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan /

Ya Tidak

Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulangKecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll.Masalah Penafasan/Penyakit asma

Mabuk Laut atau pergerakanSawan

Masalah psikologi atau kelakuanDiabetes

Migrain/ pening kepala yang terukLain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

Borang SPPK 3BORANG DEKLARASI PESERTA SELEPAS PROGRAMPROGRAM : __________________________________________________________________________

TARIKH : _____/_____/_____ HINGGA ____/_____/____

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : ________________________________________________

ALAMAT : _____________________________________________________________________________

NO TELEFON : ______________________________

JANTINA (Lelaki /Perempuan) _____________ . UMUR: ________ T ARIKHLAHIR : ____/_____/_____

Tahun BulanNOMBOR KAD PENGENALAN : _________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA:___________________________________________________________________________________

HUBUNGAN:_______________________________________________________________________________

ALAMAT: _________________________________________________________________________________

NO. TELEFON:____________________________ TEL. BIMBIT:___________________________________

SAKIT/KECEDERAAN/RAWATAN SEMASA PROGRAM

Adakah anda mendapat sakit / kecederaan? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Adakah anda mendapat rawatan? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan tarikh : _____/_______/______. Tempat Rawatan : ________________________________

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.

JENIS SAKIT/KECEDERAAN JENIS RAWATAN

Sila nyatakan jika keadaan sekarang perlu diberi perhatian yang lebih dan lampirkan kertas tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.