BAHAGIAN PSIKOLOGI DAN KAUNSELING KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BLOK B, JALAN P8C-1, PRESINT 8, 62250 PUTRAJAYA

TEL : 03-8890 7800, FAKS : 03-8890 7959

BK008

No. Rujukan Sesi : ........................................................... Tarikh : ........................................................... Masa : ............................................

Sila tandakan / bulatkan yang berkenaan di Bahagian 1 dan 2: Bahagian 1 : 1.1 Tempat bertugas 1 Kementerian 2 Jabatan

3 Pejabat Daerah Pelajaran 4 Sekolah 5 Lain-lain

1.2 Jantina 1 Lelaki 2 Perempuan 1.3 Bangsa 1 Melayu 2 Cina

3 India 4 lain-lain 1.4 Umur 1 20 tahun ke bawah 2 21 – 30 tahun

3 31 – 40 tahun 4 41 – 50 tahun 5 Melebihi 50 tahun

1.5 Kumpulan Sasaran 1 Pengurusan & Profesional 2 Sokongan 1

3 Sokongan 2 4 Lain-lain Bahagian 2 : 1.Sangat Tidak Setuju 2. Tidak Setuju 3. Tidak Pasti 4. Setuju 5. Sangat Setuju Bil PERKARA SKALA

1 Saya rasa lebih lega sekarang. 1 2 3 4 5

2 Saya boleh mendengar isi hati saya. 1 2 3 4 5

3 Saya yakin saya tidak keseorangan lagi. 1 2 3 4 5

4 Saya dapat mengawal emosi saya. 1 2 3 4 5

5 Saya sedar apa yang sedang saya hadapi. 1 2 3 4 5

6 Sesi kaunseling ini bermanafaat kepada saya 1 2 3 4 5

............................................ .............................................. (TANDATANGAN KLIEN) (TANDATANGAN & COP KAUNSELOR)

BORANG PENILAIAN SESI KAUNSELING