Hal.174

Gelombang q AbnormalGelombang Q dapat diakui menjadi tidak normal karena :1. Kelebaran abnormal (durasi) 2. kedalaman abnormal (relatif terhadap gelombang R). Gelombang Q 0,04 detik atau durasi yang lebih lama adalah abnormal (asalkan mereka bukan QS kompleks yang normal- vide supra).gelombang Q dengan kedalaman yang lebih dari 25% dari tinggi gelombang R berikutnya adalah abnormal (Gambar 123).

QR dari QRS kompleks ditunjukkan pada diagram. Durasi gelombang q (d) diukur dari awal gelombang q ke titik di mana naiknya gelombang R melintasi garis horizontal. Kedalaman gelombang q adalah x. Kriteria untuk abnormal adalah bahwa x> y / 4 ( normal x≤y / 4). Perhatikan bahwa ketinggian gelombang r (y) tidak sama dengan tinggi total QRS (x + y). Kriteria untuk abnormal juga bisa dinyatakan sebagai x> X + Y / 5, dan ini adalah persis kriteria yang sama.

Kriteria elektro-cardiographlc penting untuk diagnosis infark miokard dari kompleks QRS hal itu sebagai berikut :1. Berkurangnya tinggi gelombang r (dari tingkat normal dinilai baik dari antidating infark atau dengan interpolasi di sadapan prekordial) atau2. Terjadinya QS kompleks di V1, V2, V3, V4,V5, V6, I,II,II aVF, aVL atau3. Kedalaman abnormal atau kelebarann abnormal gelombang q di V1, V2, V3, V4, V5, V6, I, ll, aVF, aVL . gelombang q abnormal jika sama atau melebihi 0,04 detik dalam durasi atau jika kedalaman melebihi 1/4 dari ketinggian gelombang R berikutnya.

Catatan1. Pengurangan tinggi gelombang r tidak dapat digunakan sebagai kriteria dalam lead tubuh, untuk tinggi gelombang r di tungkai tergantung pada rata-rata QRS axis dan berbagai kemungkinan posisi untuk sumbu normal.2. kompleks QS rotasi searah jarum jam mungkin muncul biasanya di V1 dan kadang-kadang di V2.3. Di depan jantung arah vertikal kompleks QS biasanya di aVL.4. Lead III dihilangkan dari pertimbangan-pertimbangan ini. Hal ini karena lead III dapat memiliki gelombang Q yang mendalam bahkan ketika EKG sudah benar-benar normal (ketika jantung horisontal (atas) atau setiap kali gelombang positif dalam aVL melebihi di aVF (halaman 54)).5. Dengan adanya left bundle branch block atau verntrikular pre eksitasi tidak ada di atas Kriteria mungkin digunakan.Contoh electrocardiograms menunjukkan gelombang q normal ditunjukkan padagambar 124 dan 125.

Hal. 175

Irama sinus. Gelombang r di V1 adalah normal. Gelombang r di V2 lebih kecil dari yang di V1. Ini mungkin menjadi abnormal, menunjukkan infark, tetapi kadang-kadang secara normal - elektrokardiogram gelombang r di salah satu lead V2, V3 atau V4 mungkin lebih kecil dari yang di lead kanan di seri prekordial di daerah zona transisi (halaman 45 ). V3, V4 dan V5 menunjukkan QS kompleks menunjukkan infark transmural di daerah miokardium yang mendasari elektroda tersebut. V6 menunjukkan sebuah kompleks Qr. Gelombang r jelas lebih kecil dari yang seharusnya (meskipun kita tidak bisa "menggolongkan" gelombang r ini dengan lead di kedua sisi itu), dan kedalaman gelombang Q abnormal (kedalaman melebihi seperempat ketinggian gelombang r berikutnya) dan juga normal lebar (dalam hal ini adalah jelas lebih dari 0,04 detik dalam durasi). Atas dasar salah satu dari kriteria ini gelombang Q abnormal. Pemeriksaan menunjukkan bahwa ada gelombang Q abnormal pada Leads II, III dan aVF tetapi pemeriksaan dekat mengungkapkan awal gelombang r kecil di setiap lead ini (sulit untuk melihat di Lead ll kecuali di kompleks QRS ketiga dalam lead itu). mungkin saja bahwa gelombang r ini telah berkurang tingginya sebagai akibat dari infark, tapi kita tidak bisa memastikan ini. dalam ekstremitas lead variasi tersebut dalam penampilan gelombang r dapat hanya mewakili variasi di frotal axis. Sumbu dalam hal ini sangat tidak normal pada -75 °. Dengan tidak adanya bukti definitif rendah (lihat halaman 180) infark, axis ini kemungkinan besar menunjukkan hemiblock anterior kiri (halaman 197).

Hal. 176Irama sinus. gelombang R di sadapan prekordial kiri terlihat kecil abnormal tapi tidak bisa benar-benar yakin tanpa adanya EKG sebelumnya untuk perbandingan. di EKG yang normal gelombang R di V6 terlihat lebih kecil daripada V5. V5 lebih kecil daripada di V4 (halaman 33 dan Gambar 42). Namun, itu tidak biasa untuk gelombang R di V4 lebih kecil dari V3. gelombang R di V6 sangat jauh lebih kecil dari yang biasanya terlihat. Oleh karena itu bahwa gelombang R di sadapan prekordial kiri yang kecil abnormal.hal ini bisa menunjukkan infark tapi tidak bisa yakin jika itu infark. Namun, ada definitif gelombang Q abnormal pada Leads II, III dan aVF (dalam setiap kasus gelombang Q yang kedalamannya abnormal (lebih dari seperempat dari tinggi gelombang R berikutnya) dan lebar abnormal (jelas melebihi 0,04 detik)). Oleh karena itu gelombang Q ini menunjukkan infark.

Hal. 177

Perubahan S-T Segmen Infark

Telah ditekankan bahwa hanya perubahan QRS yang memberikan bukti definitif infark. Namun, pada tahap awal infark segmen ST elevasi biasanya terjadi dan kadang-kadang perubahan derajat yang ekstrim. Perubahan tersebut adalah indikasi dari kerusakan dari infark. Kerusakan adalah salah satu unstable. ST elevasi segmen akut terdapat keluasan tertentu (dan biasanya sembuh sepenuhnya). Resolusi ST elevasi segmen akut biasanya disertai dengan perubahan QRS infark, tapi kadang-kadang segmen elevasi ST dapat mengatasi tanpa perubahan diagnostik infark. Perubahan penting dari cedera miokard ST segmen elevasi di atas garis iso elektrik. Garis iso-elektrik adalah garis horizontal yang menunjukkan posisi rekaman ketika tidak ada aktivitas jantung, yaitu antara denyut jantung (yaitu antara akhir gelombang T dan awal gelombang P berikutnya). Segmen ST normal tidak menyimpang oleh lebih dari satu milimeter di atas atau di bawah garis iso elektrik (halaman 42). pada tahap awal infark miokard akut, elevasi segmen ST terjadi (Gambar 126).

Irama sinus. Angka ini relatif lambat. Karena di tingkat lambat garis iso-elektrik yang jelas terlihat antara akhir setiap gelombang T dan awal setiap gelombang P. Segmen ST jelas meningkat beberapa 5mm diatas garis iso elektrik.Catatan1 -Seperti dijelaskan sebelumnya (halaman 42) takikardia, mungkin tidak ada jeda antara akhir gelombang T dan awal gelombang P berikutnya dan tidak ada garis Iso-elektrik akan terlihat. Dalam hal itu, segmen ST elevasi hanya dapat dianggap sebagai signifikan jika mencolok (Gambar52).Catatan2Derajat kecil segmen ST elevasi dapat hadir di lead di mana segmen ST menyatu ke gelombang T. Ini sering terjadi dalam catatan yang normal di sadapan prekordial kanan. Salah satu harus sangat berhati-hati tentang tentang derajat kecil dari segmen pergeseran ST di V1 dan V2

Segmen ST dihasilkan oleh karena kerusakan pada membran sel miokard. Sebagai hasil dari kerusakan aliran arus melintasi membran. Gangguan hanya terjadi pada miokardium yang terjadi kerusakan pola di miokardium sehat menjadi berubah. Garis isoelektrik normal pada segmen ST setiap lead tergantung pada keseimbangan antara miokardium normal dalam dari jantung yang dekat dengan lead dan sebaliknya yang jauh dari lead. Ketika kerusakan arus mengalir dalam membran sel dari bagian dari miokardium, keseimbangan ini terganggu dan segmen ST bergeser.

Segmen STelevasi yang abnormal dari tipe yang diuraikan terjadi pada lead pada infark. baik di infark miokard transmural dan Infark sub-epikardial. Seperti yang akan terlihat nanti (halaman 182) "timbal balik" segmen ST depresi dapat dilihat (pada saat yang sama sebagai perubahan utama di atas) di lead precordial dari posisi berlawanan dengan infark. segmen ST depresi dapat dilihat di lead pada infark ketika infark sub-endokardium (halaman 183).

Hal. 178

Perubahan Gelombang T pada Infark.

Seluruh perubahan gelombang T dapat terjadi Dalam kaitannya dengan infark miokard; Ini termasuk mendatarnya gelombang T, gelombang T di-phasic , gelombang T Inversi dan tinggi abnormal gelombang T . Tak satu pun dari perubahan ini adalah spesifik. Ada kecenderungan untuk menganggap non-spesifik perubahan gelombang T, yaitu menyamakan "non-spesifik" dengan "tidak signifikan". Hal ini cukup dibenarkan. "Non-spesifik" hanya berarti bahwa penyebab spesifik tidak dapat ditugaskan untuk mengubah yang pasti abnormal. Misalnya, T minor dengan gelombang mendatar mungkin satu-satunya kelainan EKG pada pasien dengan penyakit artery koroner. Perubahan Non-spesifik gelombang T terjadi pada iskemia miokard, hipertrofi ventrikel, lntraventrlcular defek konduksi, myocarditls, kardiomiopati, perikarditis, gangguan elektrolit (khususnya kalium ) dalam menanggapi obat-obatan tertentu (terutama digitalis) pada hipotiroidisme, perdarahan subarachnoid, kadang-kadang pada kehamilan dan bahkan dalam minum air dingin, perubahan posisi tubuh dapat mempengaruhi posisi fisik jantung. dalam dada, perubahan tersebut dalam posisi dapat mempengaruhi axis QRS dan juga axis gelombang T. sedikit perubahan pada axis (yang biasanya dari 15-30 °) dapat menghasilkan perubahan dalam gelombang T di lead ekstremitas. Dengan konvensi, tentu saja, standar 12-lead elektrokardiogram dicatat dengan pasien dalam posisi berbaring. Bisa dilihat dari daftar kemungkinan penyebab perubahan gelombang T yang diberikan di atas bahwa meskipun perubahan ini tidak normal (mis :mereka tidak ditemukan di sebagian besar orang normal) mereka mungkin sesekali (meskipun biasa) memiliki penjelasan non-patologis. Paling jelas dua contoh dari hal ini adalah kehamilan dan minum air dingin. kasus yang dijelaskan biasanya semu! Ini tentu tidak bijaksana, misalnya, untuk mendiagnosis kehamilan padadasar perubahan, seperti Sama satu tidak bisa memastikan bahwa kehamilan adalah Penyebab kecuali satu memiliki catatan diambil untuk kehamilan dan satu setelah kehamilan, baik yang menunjukkan perubahan gelombang T yang bersangkutan. ini adalah contoh lain dari pentingnya interpretasi primer dan sekunder elektrokardiogram (halaman 109). Perubahan gelombang T yang paling khas dari infark miokard akut, simetrisnya gelombang T inversi (Gambar 127).

gambar 127

Pada gambar diatas adalah gelombang Q abnormal. Segmen ST normal tetapi kedalaman. gelombang T inversi simetris. Kesimetrisan sudut gelombang T downstroke dan upstroke.

 kedalaman -simetris gelombang T inversi dapat terjadi dalam hubungan dengan perubahan berurutan transmural akut atau infark miokard sub-epicardial, tetapi juga dapat terjadi karena tidak adanya perubahan QRS (perubahan primer pada infark sub endokardial). Pada sebagian kasus, gelombang T biasannya muncul di banyak lead.

Gelombang T yang abnormal pada infark inferior Kriteria untuk normalitas Gelombang T di lead ekstremitas dikutip dari Halaman 56 sebagai gelombang sumbu T tidak berbeda dari QRS axis lebih dari 145 °. Pada tahap itu( pada halaman58) itu menunjukkan bahwa, Dalam situasi miokard infark, gelombang T terbalik atau negatif di lead ll dan aVF dianggap sebagai abnormal bahkan jika sudut antara mean QRS bidang frontal dan T tidak melebihi 45 °. Contoh terlihat di Rekam 26, Halaman 97 dan pada Gambar 125. Kedua contoh menunjukkan gelombang q abnormal pada lead II, III dan aVF menunjukkan infark inferior dan gelombang T inversi di lead tersebut. Hal ini abnormal meskipun bidang frontal QRS axis dan frontal plane T axis tidak berbeda lebih dari 45 °. (pada Rekam 26 QRS axis adalah -30 ° dan axis gelombang T -75 ". Gambar 125 axis QRS adalah -45 ° dan axis gelombang T -45 °.

CatatanLokasi perubahan pada infark miokard dijelaskan kemudian (Hal.180)

Hal. 179

Urutan Perubahan akut Myocardial Infarction.

Meskipun setiap bagian atau seluruh spektrum perubahan yang dijelaskan di atas dapat terjadi pada infark miokard, umumnya, urutan khas perubahan dapat dikenali. Semakin sepenuhnya perubahan dijelaskan ada dan lebih berurutan biasa diikuti, yang lebih dipercaya bisa menjadi diagnosis dan waktu terjadi infark tersebut. Perubahan berurutan dari infark miokard akut dalam lead ditunjukkan pada Gambar 128.

Dalam kotaka) Menunjukkan kontrol, penampilan normal dalam lead. yang oleh morfologi QRS jelas terletak di atas ventrikel kiri.b) Dalam beberapa jam dari onset klinis lnfarction. adalah segmen ST elevasi. Pada tahap ini tidak ada perubahan QRS atau perubahan gelombang T telah terjadi. Meskipun pola seperti itu sering dibicarakan menunjukkan "infark akut", tidak ada bukti definitif infark ditampilkan. Ada bukti kerusakan miokard. Ada situasi yang tidak stabil. Dalam sebagian besar kasus perubahan evolusioner infark mengikuti. Kadang-kadang catatan kembali normal.c) Dalam beberapa hari voltage gelombang R telah jatuh dan gelombang Q abnormal (dalam hal ini baik dalam durasi dan di - mendalam relatif terhadap gelombang T inversi) telah muncul. Perubahan ini cukup untuk membuktikan terjadinya infark. selain gelombang T inversi telah muncul. ST elevasi kurang daripada di (b).d) Dalam satu minggu atau lebih perubahan segmen ST kembali sepenuhnya normal. Voltage gelombang R tetap berkurang dan gelombang Q yang abnormal bertahan. Gelombang T inversi dapat berkembang pada tahap ini. pada beberapa pasien pola ini tetap secara permanen, di lain itu berkembang ke penampilan yang ditunjukkan pada (e).e) 1 Bulan setelah infark klinis, gelombang T dapat secara bertahap kembali ke normal. Gelombang Q abnormal dan voltage gelombang R berkurang bertahan.

Perhatikan hal berikut:1. ST elevasi adalah situasi yang tidak stabil dan menunjukkan peristiwa baru-baru ini. hampir selalu mendahului perubahan evolusioner infark.2. Mengurangi voltage gelombang R dan pengembangan gelombang Q yang abnormal menunjukkan infark. Perubahan ini biasanya permanen. Kadang-kadang bahkan perubahan ini mungkin mengalami kemunduran. Ketika ini terjadi tidak menunjukkan regenerasi miokardium, melainkan penyusutan luasnya jaringan parut yang mendasari elektroda dengan menarik lebih dekat bersama-sama dari daerah yang berdekatan dari miokardium yang sehat. Sebagai hasil dari penyusutan jaringan parut, lead yang mengubah infark baik gelombang q normal (atau dikurangi gelombang R) selanjutnya dapat menunjukkan gelombang r (atau

peningkatan ukuran gelombang R). Ini disebut "regenerasi gelombang R". Seperti disebutkan di atas hal itu tidak menunjukkan regenerasi miokardium.3. QRS pada infark dengan segmen ST elevasi menunjukkan infark baru-baru ini (yaitu dalam beberapa hari). Bukti QRS infark dengan segmen ST normal dan gelombang T inversi menunjukkan infark usia menengah (minggu atau satu bulan atau dua bulan). Bukti QRS infark dengan segmen ST normal dan gelombang T indikasi infark lama (bulan ke tahun).4. Kadang-kadang, semua bukti infark mungkin akan hilang dengan berlalunya waktu - karena penyusutan jaringan parut.