askep ge refisi (terbaru)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An M DENGAN GASTROENTERITIS

DI RUANG SERUNI RSU KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : heri susanto

Ruangan : Ruang Seruni RSU Kardinah Tegal

Tanggal Pengkajian : 3 Agustus 2010

I. Identitas Pasien

Nama : An M

Umur : 5 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : TK

Pekerjaan : -

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Alamat : Rengas Pendawa Kecamatan Larangan

Kabupaten Brebes

Diagnosa Medis : Gastroenteritis

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn W

Umur : 37 Tahun

Alamat : Rengas Pendawa

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien datang ke RSU Kardinah Tegal, pada tanggal 3 Agustus 2010, jam

10.00 WIB. Pasien mengalami buang air besar lebih dari 5 kali sehari,

konsistensi feses cair, tidak nafsu makan,mual dan muntah. Pasien dibawa ke

RSU Kardinah Tegal oleh keluarganya.

RIWAYAT KEPERAWATAN/ KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Saat di kaji klien mengatakan perut terasa sakit, mual muntah, buang air besar

cair sampai lebih dari 5 kali sehari, lemas.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian, yaitu tanggal 3 Agustus 2010, pasien mengatakan buang

air besar lebih dari 5 kali sehari, konsistensi feses cair tidak terdapat lendir dan

darah, perut terasa sakit,tidak nafsu makan, makan habis setengah porsi, mual

muntah dua kali sehari., badan lemas, sejak dua hari yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan baru pertama kali dirawat di rumah sakit, dan sebelumnya

belum pernah mengalami penyakit yang seperti dialami sekarang.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

seperti yang diderita klien.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan tinggal di rumah permanen dengan ventilasi dan

penerangan yang cukup, dan mempunyai halaman yang luas.

6. Riwayat Psikososial

Klien mengatakan bahwa klien adalah anak yang pendiam, tetapi pandai

bergaul dengan teman-temannya, dan saat ini klien tidak mempunyai masalah

dengan keadaan sosial masyarakat dan keluarganya.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Menurut klien sakit adalah kelainan atau sesuatu yang tidak normal di dalam

tubuh, sedangkan sakit adalah tidak adanya keluhan apapun.

2. Pola Aktififtas Latihan

Sebelum Sakit :

Klien adalah seorang pelajar TK, dia mudah bergaul, tetapi cukup pendiam,

umumny setiap hari diperuntukan untuk sekolah dan bermain.

Selama Sakit :

Pasien tidak mampu melakukan aktifitas semuanya, termasuk sekolah dan

bermain. Pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum Sakit :

Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk, nafsu

makan baik dengan porsi habis dan minum 7-8 gelas per hari.

Selama Sakit :

Klien mengatakan selama di rawat di rumah sakit, frekuensi makan

mengalami perubahan, yaitu makan 1 kali sehari dengan bubur dan lauk pauk

dengan porsi separuh piring dan minum 8-9 gelas per hari.

4. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit :

Tidak ada gangguan buang air besar dan kecil, BAB 1 kali sehari dengan

konsistensi lembek dan berwana kuning dan BAK 3-4 kali sehari, berwarna

kuning, berbau khas.

Selama Sakit :

klien mengalami gangguan buang air besar , BAB lebih dari 5 kali sehari

dengan konsistensi encer, tidak terdapat lendir dan darah, bau khas, BAK 2-3

kali sehari, berwarna kuning, berbau khas.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit :

Klien mengatakan, biasa tidur pada malam hari sekitar jam 20.00 WIB dan

terbangun sekitar jam 06.00 WIB, tanpa sering terbangun dan kadang-kadang

tidur siang pada jam 14.00-16.00 WIB.

Selama Sakit :

Klien mengatakan selama di rawat di rumah sakit mengalami gangguan pola

istirahat dan tidur, pada malam hari sekitar jam 23.00 WIB, dan sering

terbangun di malam hari, dan bangun pada pagi hari jam 05.00 WIB, jadi tidur

dalam sehari kurang lebih 6 jam.

6. Pola Kognitif Persepsi

Saat ini klien dalam keadaan sadar, mudah berorientasi, tidak kacau, cara

berbicara normal, jelas, tidak mengalami gangguan pendengaran, penglihatan,

penciuman, tetapi sedikit rewel atau cengeng.

7. Pola Toleransi dan Koping Terhadap Stres

Mekanisme koping klien marah-marah, rewel, menangis ketika menghadapi

stress.

8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri

Klien mengatakan merasa cemas dan khawatir terhadap penyakitnya.

9. Pola Hubungan dan Peran

Klien adalah seorang anak, pelajar TK, dan klien mempunyai pola interaksi

dan hubungan yang baik terhadap keluarga dan teman-temannya.

10. Pola Nilai dan Keyakinan

Klien adalah seorang anak yang belum tau betul tentang agama, dalam

keluarga ayah sebagai pengambil keputusan, berkomunikasi sehari-hari

menggunakan bahasa jawa.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : kesadaran composmentis, postur tubuh sedang

2. Tanda-Tanda Vital

TD : 120/90

Suhu : 38 C

Nadi : 80 x/ menit

RR : 24x/ menit

3. TB : 90 cm

BB : 25 kg

4. Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata

agak cekung

5. Hidung : tidak ada polip dan tidak ada secret

6. Bibir : kering, pecah-pecah

7. Telinga : pendengaran baik, tidak ada serumen

8. Leher : setelah di palpasi tidak da dispensi vena jugularis

9. Dada : setelah di auskultasi, tidak ada bunyi ronki/ wheezing

10. Jantung : I = Bentuk dada simetris

P = Tidak ada pembesaran dan nyeri tekan

P = Terdengar bunyi redup

A= Bunyi jantung 1,2 murni, tidak ada bunyi

tambahan

11. Paru-paru : I = Simetris, terlihat nafas dalam normal

P = Terdapat pengembangan ekspansi paru

P = Terdengar bunyi redup

A = Tidak terdapat bunyi ronki/ wheezing

12. Abdomen : I = Bentuk perut simetris

A = Bising usus 10 x/ menit

P = Terdapat nyeri tekan di perut

P = Tidak adanya kelainan pada meteorismus

13. Punggung : tidak ada kelainan bentuk tulang belakang

14. Genital : daerah kelamin dan anus bersih

15. Ekstremitas

Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes/ menit

Ekstremitas bawah : tidak ada oedema, kuku pendek

16. Integument : warna kulit sawo matang, turgor kulit jelek dan tidak

terdapat luka

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari Senin, tanggal 2 Agustus 2010

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leukosit

Eosinofil

Monosil

Basofil

Limfosit

HB

Glukosa Sewaktu

Creatinin

Ureum

Cholesterol

Bilirubin total

Total Protein

Albumin

SGPT

SGOT

4400/mm3

2%

20%

0%

50%

13,04 gr /dl

155,86 / 100 ml

1,21 mg / 100 ml

36,8 mg / 100 ml

179,6 mg / 100 ml

1,3 mg / 100 ml

6,4 mg / 100 ml

179,6 mg / 100 ml

33U / L

33U / L

4-11 ribu/ mm3

1-3 %

20-45 %

0-1 %

50-65 %

13,17 gr/ dl

60-100 mg/100 ml

1-2 mg/ 100 ml

20-40 mg/ 100 ml

150-200 mg/ 100 ml

1-2 mg/ 100 ml

6,3-8,0 mg/ 100 ml

150-200 mg/ 100 ml

33-37U/ L

30-40U/ L

PENGELOMPOKAN DATA

Kebutuhan A Maslow Data Subjektif Data Objektif

Nutrisi

Aktifitas

Eliminasi BAB

1. Klien mengatakan

tidak nafsu makan

2. Klien mengatakan

merasa mual dan

muntah

1. Klien mengatakan

cepat capek apabila

melakukan aktifitas

2. Klien mengatakan

tidak mampu jalan

sendiri ke kamar kecil

(WC) sendiri

3. Klien mengatakan a

ktifitas dibantu oleh

keluarganya

1. Klien mengatakan

BAB lebih dari 5 kali

sehari

2. Klien mengatakan

saat BAB perut terasa

sakit

1. Makan habis ½ porsi

2. Berat badan turun 2 kg

3. Klien tampak lemas

1. Klien tampak lemah

2. Klien tampak tidak

bisa jalan sendiri

1. Feses cair,warna

kuning,bau khas

2. Perut klien tampak

kesakitan

3. Bibir tampak kering,

pecah-pecah


ANALISA DATA

No Data ( DS dan DO) Problem Etiologi

1

2

3

DS :

1. Klien mengatakan tidak

nafsu makan

2. Klien mengatakan

merasa mual dan muntah

DO :




DS :

1. Klien mengatakan cepat

capek apabila

melakukan aktifitas

2. Klien mengatakan tidak

mampu untuk jalan

sendiri ke kamar kecil

(WC)

3. Klien mengatakan

aktifitas dibantu

keluarganya

Do :


2. Klien tampak tidak bisa

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Intoleransi

aktifitas

Deficit volume

Mual, muntah

Kelemahan

menyeluruh

Output cairan

jalan sendiri

DS:

1. Klien mengatakan BAB

lebih dari 5 kali sehari

2. Klien mengatakan saat

BAB perut terasa sakit

DO :

1. Konsistensi feses cair,

warna feses kuning, bau

khas

2. Bibir tampak

kering,pecah-pecah,


4. Minum habis 5 gelas/

hari

cairan dan

elektrolit

yang berlebih

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan dengan

Mual, Muntah.

Ditandai dengan :

DS :

1. Klien mengatakan tidak nafsu makan

2. Klien mengatakan merasa mual dan muntah

DO :




2. Intoleransi Aktifitas Berhubungan dengan Kelemahan Menyeluruh

Ditandai Dengan :

DS :

1. Klien mengatakan cepat capek apabila melakukan aktifitas

2. Klien mengatakan tidak mampu jalan sendiri ke kamar kecil (wc)

3. Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh keluarganya

DO :


2. Klien tampak tidak bias jalan sendiri

3. Devisit Volume Cairan dan Elektrolit Berhubungan dengan Kelemahan

Menyeluruh

Ditandai dengan :

DS :

1. Klien mengatakan BAB lebih dari 5 kali sehari

2. Klien mengatakan saat BAB perut terasa sakit

DO :

1. Konsistensi feses cair, warna feses kuning, bau khas

2. Bibir tampak kering,pecah-pecah,


4. Minum habis 5 gelas perhari

PRIORITAS MASALAH

1. Devisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output cairan yang

berlebih

Ditandai dengan :

DS :

1. Klien mengatakan BAB lebih dari 5 kali sehari

2. Klien mengatakan saat BAB perut terasa sakit

DO :

1. Konsistensi feses cair, warna feses kuning, bau khas

2. Bibir tampak kering,pecah-pecah,


2. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan dengan

Mual, Muntah.

Ditandai dengan :

DS :

1. Klien mengatakan tidak nafsu makan

2. Klien mengatakan merasa mual dan muntah

DO :


2. Berat badan turun 2 ons


3. Intoleransi Aktifitas Berhubungan dengan Kelemahan Menyeluruh

Ditandai Dengan :

DS :

1. Klien mengatakan cepat capek apabila melakukan aktifitas

2. Klien mengatakan tidak mampu jalan sendiri ke kamar kecil (wc)

DO :


2. Klien tampak tidak bias jalan sendiri

PERENCANAAN

Tangga/

Jam

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan/

Kriteria

Rencana

TindakanRasional Paraf

Senin

4 Agustus

jam 07.00

Defisit volume

cairan dan

elektrolit

kurang dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan output

cairan yang

berlebihan.

Ditandai

dengan :

DS :

1.Klien

mengatakan

BAB lebih

dari 5 kali

sehari

2.Klien

mengatakan

saat BAB

perut terasa

sakit

DO :

1.Konsistensi

feses cair,

warna feses

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24

jam, devisit

cairan dan

elektrolit teratasi

Dengan Kriteria

Hasil :

1. Tanda-tanda

dehidrasi tidak

ada

2. mukosa mulut

dan bibir

lembab

3. Balance

cairan

seimbang

4. Buang air

besar dan kecil

normal

1. Observasi

tanda-tanda

vital.

2. Observasi

tanda-tanda

dehidrasi.

3. Ukur input

dan output

cairan (balanc

cairan).

4. Berikan dan

anjurkan

keluarga

untuk

memberikan

minum yang

banyak

kurang lebih

2000 – 2500

cc per hari.

5. Kolaborasi

1. Mengetahui

perkembang

an klien

2. Populasi

feses yang

cepat

melalui usus

mengurangi

absorbsi air,

volume

rendah

menyebabka

n

kekeringan

membran

mukosa dan

rasa haus,

urin yang

pekat telah

meningkatk

an berat

jenis

3. Catatan

masukan

dan

haluaran

membantu

A.

Nadiri

kuning, bau

khas

2.Bibir tampak

kering,pecah

-pecah,

3.Klien

tampak

lemas

dengan

dokter dalam

pemberian

therafi cairan,

pemeriksaan

lab elektrolit.

mendeteksi

tanda dini

ketidakseim

bangan

cairan

4. Minuman

berkarbonat

menggantik

an natrium

dan kalium

yang hilang

pada diare

dan muntah

5. Diperlukan

konsultasi

untuk

merencanak

an program

pemberian

cairan yang

adekuat

Senin,

4 Agustus

Jam 07.30

WIB.

Gangguan

kebutuhan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

berhubuingan

dengan mual

dan muntah

Ditandai

dengan:

DS :

1.Klien

mengatakan

tidak nafsu

makan

2.Klien

mengatakan

merasa mual

dan muntah

DO :

1.Makan habis

½ porsi

2.Berat badan

turun 2 ons

3.Klien

tampak

lemas

Setelah di

lakukan tindakan

keperawatan

selama 3x24

jam, diharapkan

pemenuhan

nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil :

1. Intake nutrisi

klien

meningkat,

2. diet habis 1

porsi yang

disediakan

3. mual,muntah

tidak ada

4. Adanya

peningkatan

berat badan

1. Kaji pola

nutrisi klien

dan

perubahan

yang terjadi.

2. Timbang

berat badan

klien.

3. Kaji faktor

penyebab

gangguan

pemenuhan

nutrisi.

4. Lakukan

pemerikasaan

fisik

abdomen

(inspeksi,

palpasi,perku

si,dan

auskultasi).

5. Berikan diet

1. Dengan pola

nutrisi yang

baik, akan

meningkatk

an berat

badan

2. Penimbanga

n berat

badan setiap

hari

membantu

menentukan

keseimbang

an dan

masukan

cairan yang

tepat

3. Faktor

penyebab

memungkin

kan

intervensi

segera untuk

mengurangi

beratnya

komplikasi

4. Keadaan

fisik dapat

mempengar

uhi keadaan

klien

A.

Nadiri

Senin,

4 Agustus

Jam

08..00

WIB.

Intoleransi

Aktifitas

Berhubungan

dengan

Kelemahan

Menyeluruh

Ditandai

dengan :

DS :

1.Klien

mengatakan

cepat capek

apabila

melakukan

aktifitas

2.Klien

mengatakan

tidak mampu

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24

jam, di harapkan

gangguan

aktifitas teratasi

kriteria hasil :

1. Klien dapat

mentoleransi

aktifitas yang

biasa

dilakukan

dengan di

tunjukan

dengan daya

tahan,

dalam

kondisi

hangat dan

porsi kecil

tapi sering.

6. Kolaborasi

dengan tim

gizi dalam

penentuan

diet klien.

1. Kaji pola

aktifitas klien

2. Anjurkan

pada

keluarga

untuk

mengurangi

aktifitas yang

dapat

menyebabkan

kelelahan

3. Berikan

latihan fisik

yang tidak

melelahkan

klien

4. Kolaborasi

5. Dalam

kondisi

hangat dapat

mengurangi

mual

6. Diperlukan

konsultasi

untuk

merencanak

an program

diet yang

adekuat

1. Dengan pola

aktifitas

yang

adekuat

dapat

meningkatk

an aktifitas

klien

2. Bantuan

keluarga

dapat

mengurangi

kelelahan

dan

mencegah

cedera

A

Nadiri

jalan sendiri

ke kamar

kecil (wc)

DO :

1. Klien

tampak

lemah

2. Klien

tampak

tidak

bisa

jalan

sendir

penghematan

energi

2. Tidak ada

gangguan

aktifitas

3. Istirahat dan

aktifitas

seimbang

4. Klien dapat

beraktifitas

dengan

mandiri

dengan tim

medis

tentang terapi

yang di

berikan

5. Monitor TTV

3. Latihan

aktifitas

fisik dapat

melemaskan

sendi-sendi

dan

meregangka

n otot

4. Diperlukan

konsultasi

untuk

merencanak

an progran

terapi

aktifitas

klien

5. Untuk

mengetahui

perkembang

an klien

IMPLEMENTASI

Tanggal/

Jam

No

DiagnosaImplementasi Respon Pasien Paraf

Selasa,

5-8-2010

jam

08.00

WIB.

Selasa,

5-8-2010

jam

08.30

Selasa,

5-8-2010

jam

09.00

1 1. Mengukur tanda-tanda

vital

2. mengobservasi tanda-

tanda dehidrasi.

3. Menghitung input dan

output cairan (balanc

cairan).

DS :

- Ibu klien mengatakan panas badan mulai turun

DO :

- TTV :TD : 120/90 mmHg

RR : 18 x/ menit

S : 37 C

N : 80 x/ menit

DS :

- Ibu klien mengatakan

rasa haus sudah sedikit

hilang

DO :

- Bibir kering, pecah-pecah- Turgor kulit sedang- Minum 5 gelas/ hari

DS :


anaknya sudah mulai

mau minum

- Ibu klien mengatakan frekuensi BAB sudah berkurang

DO :

- Klien minum habis 8 gelas sehari

Selasa,

5-8-2010

jam

09.30

Selasa,

5-8-2010

jam

10.00

Selasa,

5-8-2010

jam

10.30

Selasa,

5-8-2010

Jam

2

4. memberikan dan

menganjurkan keluarga

untuk memberikan

minum yang banyak

kurang lebih 2000 –

2500 cc per hari.

5. memberikan therapi

cairan, (infus RL dan

LGG).

1. Mengkaji pola nutrisi

klien dan perubahan

yang terjadi.

2. Menimbang berat badan

klien.

- BAB 2x sehari

DS :

- Ibu klien mengatakan rasa haus sudah sedikit hilang

DO :

- Bibir sedikit lembab

- Klien tampak segar

DS :


cairan sudah tercukupi

DO :

- Klien terpasang infus

DS :


nafsu makan

bertambah dan sudah

tidak muntah

DO :

- makan habis 1 piring

DS :


11.00

WIB

Selasa,

5-8-2010

jam

11.30

WIB

Selasa,

5-8-2010

jam

12.00

WIB

Selasa,

5-8-2010

jam

12.30

WIB

3. Menakaji faktor

penyebab gangguan

pemenuhan nutrisi.

4. Melakukan

pemerikasaan fisik

abdomen (inspeksi,

palpasi,perkusi,dan

auskultasi).

5. Memberikan diet dalam

kondisi hangat dan porsi

kecil tapi sering.

6. Kolaborasi dengan tim

berat badan naik

DO :

- Berat badan naik 1 kg

DS :

- Ibu klien

mengatakan nafsu

makan berkurang,

karena mual dan

muntah

DO :

- Klien mual dan muntah

DS :

- Ibu klien mengatakan sudah tidak nyeri tekan di perut

DO :

- Perut klien tampak simetris

- Perut tidak kembung

- Tidak terdapat bising usus

DS :

- Ibu klien mengatakan suka makan makanan yang disajikan hangat karena mengurangi mual

DO :

- Porsi habis 1 piring

Selasa,

5-8-2010

jam

13.00

Selasa,

5-8-2010

jam

13.30

WIB

Selasa,

5-8-2010

jam

14.00

WIB

Selasa,

5-8-2010

jam

14.30

WIB

3

gizi dalam penentuan

diet klien.

1. Mengkaji pola aktifitas

klien

2. Menganjurkan pada

keluarga untuk

mengurangi aktifitas

yang dapat

menyebabkan kelelahan

3. Memberikan latihan

fisik yang tidak

melelahkan klien

DS :

- Ibu klien mengatakan nafsu makan bertambah

DO :

- Porsi makan habis 1 piring

DS :

- Ibu klien mengatakan pola aktifitas menurun

DO :

- Klien tampak lemas

DS :

- Ibu klien mengatakan sudah bisa beraktifitas,missal berdiri

DO :

- Klien tampak bisa berdiri

DS :- Ibu klien

mengatakan sudah bisa beraktifitas ringan

DO :- Klien tampak bisa

jalan sendiri ke wc

4. Monitor TTV

DS :

-

DO :

- TD : 120/90RR : 18 x/ menit

N : 80 x/ menit

S : 36 C

EVALUASI

Tanggal/JamNo. Diagnosa

keperawatanCacatan Perkembangan Paraf

Rabu,

6-08-2010

Jam 15.30

WIB

Rabu,

6-08-2010

Jam 16.00

WIB

1

2

S : Ibu klien mengatakan

frekuensi BAB sudah menurun

O : Mukosa mulut dan bibir

lembab

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan dan lanjutkan

intervensi no : 3 dan 4

S : Klien mengatakan nafsu

makan bertambah

Klien mengatakan sudah tidak

mual dan muntah

O : - Berat badan naik 1 kg

- Porsi habis 1 piringA : Masalah semua teratasi

P : Hentikan semua intervensi

Rabu,

6-08-2010

Jam 16.30

WIB

3 S : Klien mengatakan sudah bisa

beraktifitas dengan mandiri

O : Klien tampak tidak ada

gangguan aktifitas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan dan lanjutkan

intervensi no : 1dan 3

askep ge refisi (terbaru)

Documents