BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I. KEHAMILAN KEMBAR

1.1.1. Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda /

gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan

seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan

dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga

membentuk dua embrio (monozigotik) 2.

Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah

berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui

inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada

pembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu

koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama 1,4.

Gambar 1.Kehamilan kembar (Gemelli)

1.1.2. Epidemologi

Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia,

yaitusekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik

1

bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu

(meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14

per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia,

terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran 1,3,4.

a. Ras

Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara.

Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli

jarang terjadi.Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran 5.

b. Hered itas

Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60

kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki

kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran 4.

c. Us ia maternal dan riwayat kehamilan

Wanita berusia 35 – 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki

kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia

20 tahun 4.

d. Tinggi dan berat badan ibu

Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi

dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait

dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri 6..

e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi

Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi

obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene

citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 – 12% dan kurang

dari 1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan

akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan

sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar

juga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi 6.

2

1.1.3. Fisiologi

Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut 5:

a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari

janin tunggal.

b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr,

triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah

1000 gr.

c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,

umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian

sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang

lainnya.

d. Pada kehamilan ganda monozigotik

Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain,

karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari

perdarahan.

Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi

monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah

lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang

baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami

dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

e. Pada kehamilan kembar dizigotik

Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup

bulan.

Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada

kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus

atau kompresus.

1.1.4. Etiologi

3

Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon

gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula

faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih

folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.

Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea

pada kehamilan kembar 5.

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika

glut-telur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua

embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh

berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor

bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi

terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: faktor

penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi 2,3.

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula

terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2

plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat

terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi

kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka

akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak

terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk 3.

1.1.5. Klasifikasi Kehamilan Kembar

a. Kehamilan kembar monozigotik.

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar

monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis

kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin;

mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik

4

jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi

kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah

motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu

per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion,

dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu.

Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua

pertiga mempunyai 1 plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada

kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan

tali pusat 4.

Gambar 2.Pembuahan monozigot dan dizigot

b. Kehamilan kembar dizigotik.

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari

2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin

sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.

Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion.

Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu 4.

5

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi

Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat

satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada),

abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala).

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi

yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek.

Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar

dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita

kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit

putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar

dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau

beberapa bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia

belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda 4,5.

6

1.1.6. Diagnosis

1.1.6.1. Gejala dan tanda

Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda,

sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan.

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat

pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada

pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung,

varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan

bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis

kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang

harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain 5,6 :

1. Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua

kehamilan

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

Uterus terasa lebih cepat membesar

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

2. Inspeksi dan palpasi

Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;

Gerakan janin terasa lebih sering

Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan

disebabkan oleh edema atau obesitas;

Polihidramnion;

Ballotement lebih dari satu fetus;

Banyak bagian kecil yang teraba;

Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

3. Auskultasi

7

Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan

dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;

Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan

satu bayi.

1.1.6.2. Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah

menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik

hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua,

kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk

mensuplai Fe 7.

Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan

gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin

pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga

dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu,

meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri 7.

1.1.6.3. Ultrasonografi

Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 – 7 postmenstrual

dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung

gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.

Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang

tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin

dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi

semua bagian janin 7.

8

Gambar 4.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan

ultrasonografi

1.1.6.4. Diagnosis pasti

Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan 5 :

Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;

Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit;

Sonogram pada trimester pertama

Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan

karena adanya bahaya penyinaran

1.1.7. Manifestasi Klinik

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati

Batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin

pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25%

bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu

sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk

kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari 4,5 .

9

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah,

sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi

hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar

daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga

dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan

postpartum 4.

Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada

kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan

uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat

terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor

kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang

besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada

tungkai bawah dan vulva 4.

Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya

inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil,

sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan

tunggal 5.

1.1.8. Penanganan persalinan

Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk

penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut[4t]: tersedianya tenaga

professional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk

transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian

janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2

g juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan premature untuk mencegah

infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia

ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat

dipanggil jika diperlukan 5,6

10

1.1.8.1. Sebelum persalinan 6

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan

pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih

dari 32 minggu)

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari,

karena akan merangsang partus prematurus.

Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa

lebih ringan.

Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

1.1.8.2. Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua

kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-

kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-

bokong (5%) dan lain-lain (8%). Hal yang perlu menjadi perhatian adalah

posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun

selama proses persalinan 5.

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,

dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-

bokong,maka janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat

dilakukan versi luar sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan

partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi

janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam 8.

1.1.8.2 Proses persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa jika bayi I letaknya

memanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah

11

premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral

dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal untuk

mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang,

selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk

menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan

terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul.

Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan

karena jalan lahir telah dilalui bayi pertama 9.

Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak

teratur,terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak

terjadi dalam 15 menit, maka janin perludilahirkan dengan tindakan obstetric

karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak

lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera

dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang

dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada

letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas

indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.

Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas.

Kesulitan ini diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum

masuk benar ke dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin

yang lain lahir lebih dulu 9.

Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama

dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah

bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika

keadaan ini tidakdapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria 8.

Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan

tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka

plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara

12

cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan

dapat segera ditangani 8,9.

1.1.8.3. Interval kelahiran

Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 – 15 menit,

dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5

menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara

kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi

uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi

solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan 9.

1.1.9. Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar

dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada

kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebh tinggi dari

pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu

fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu

janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada

kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan

volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah

mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun 8.

Pada tahun 2006 Angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur

kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh

melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 10.

Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada

kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang

jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang

paling umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya

yang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif

berat yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy 10.

13

Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar

dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki

berat badan lahir rendah (< 2500 g) Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin

yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga

memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan

dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi

yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerimasuplai darah yang lebih baik

dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh

abnormalitas umbilicius 3.

1.1.10. Prognosis

Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada

kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering

mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum

sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan

tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia,

pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka

kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio

plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin 6.

Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih

sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih

banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin

kedua 6.

II. TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)

I.2.1 Definisi

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana

terjadi transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan

kembar. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik dimana

14

dari gambaran sonografi terlihat ditemukan polihidramnion pada satu kantong dan

oligohidramnion pada kantong yang lainnya pada suatu kehamilan ganda

monochorionik-diamniotik. TTTS merupakan akibat dari ketidak-seimbangan yang

kronis dari transfusi antar janin kembar yang terjadi melalui anastomosis pembuluh

plasenta pada kehamilan kembar monochorion. Janin donor akan menjadi anemis,

oligiri, dan mengalami pertumbuhan yang terhambat, sedangkan janin penerima

(resipien) menjadi polisitemia, poliuria, hipervolemia, dan potensial menjadi

hidropik.9,10,11

I.2.2 Epidemiologi

Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan

kembar monochorion dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh

kehamilan kembar.5,6,7 Bila tidak diberikan penanganan yang adekuat, > 80% janin

dari kehamilan tersebut akan mati intrauterin atau mati selama masa neonatus.

Kematian dari satu janin intrauterin akan membawa konsekuensi terjadinya

disseminated intravascular coagulation (DIC). Kehamilan kembar monochorion

menunjukkan adanya peningkatan resiko gangguan perkembangan substansia alba

dari jaringan otak pada periode antenatal.8,9,10

I.2.3 Klasifikasi

Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya

penyakit dibagi atas:1,6,11

1. TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke II, luniir kehamilan 16-

18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan.

Ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua janin.

Polihidramnion terjadi pada kembar resipien karena adanya volume overload dan

peningkatan jumlah urin janin. Oligohidramnion terjadi pada kembar donor oleh

15

karena hipovolemia dan penurunan jumlah urin janin. Oligohidranmion yang

berat bisa menyebabkan terjadinya fenomena stuck-twin dimana janin terfiksir

pada dinding uterus.

2. TTTS tipe sedang, terjadi pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30

minggu. Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebihi dari 1,5 minggu

kehamilan, polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi. Kembar donor

menjadi anemia, hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar

resipien mengalami plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua janin bisa

berkembang nienjadi hidrops.

3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan

oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%.

Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.7

Twin-to-twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasi menjadi akut dan

kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, niorbiditas dan

mortalitas janin pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang

tinggi pada twin-to-twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe kronik 11.

1. Tipe akut. Jika terjadi transfusi darah secara akut atau tiba-tiba dari satu janin ke

janin yang lain, biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari kehamilan

monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan hipovolemia

pada kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan

lahiryang sama. Transfusi dari kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran

kembar pertama. Namun demikian, bila tali pusat kembar pertama terlambat

dijepit, darah dari kembar yang belum dilahirkan dapat tertransfusi ke kembar

pertama. Diagnosis biasanya dibuat pada saat post natal 2,8.

2. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26

minggu). Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya

masih immatur dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di

uterus, bisa mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome

16

seperti hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat bertahan hidup

atau bila survival, akan timbul kecacatan.. Walaupun arah transfusi darah

menuju kembar resipien. tetapi trombus dapat secara bebas berpindah arah

melalui anastomosis pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan infark atau

kematian pada kedua janin 9.

I.2.4 Patogenesis

Ada beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS

menurut Bajoria, Rekha(1998), yakni:

1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada ( Machin et all, 1996), juga dipengaruhi

letak yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat

(sentral, eksentrik, marginal, velamentosa)

Gambar 5. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

2. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord ( Fries et al,1993)

3. Insufisiensi aliran uteroplasenta ( Saunders et al, 1992 )

Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari donor kepada

penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi

vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan

kedua tipe profunda. Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola

17

resistensi tersendiri yang mempengaruhi pertumbuhan janin kembar monokorionik.

Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa (a↔a); venovenosa (v↔v). Gambaran

ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion, dimana hubungan ini jarang

menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan melindungi supaya tidak

berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering dibanding koneksi

venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa

memberikan pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada

anastomosis arteriovenosa. Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat

arteriovenosa (a-v) dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain

sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng korionik dikarenakan

adanya perbedaan tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis

ini jarang terjadi, kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan

anastomosis arterioarteriosa yang melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena

sirkulasi menghasilkan keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya

penurunan tekanan donor juga terjadi peningkatan resipien.

I.2.5 Diagnosis TTTS

Diagnosa prenatal TTTS dibuat dengan menggunakan ultrasonografi. Dengan

berbagai variasi, para ahli memberikan kriteria untuk diagnosis TTTS antenatal

sebagai berikut 9:

Tabel 1

Keadaan pada trimester I untuk diagnosis twin-to-twintransfusion syndrome

Kehamilan monochorionik

Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur kehamilan 10-14 minggu

Ukuran crown-rump length yang kurang pada satu janin

Membran pemisah pada umur kehamilan 10-13 minggu

18

Kriteria diagnostik trimester kedua dan awal trimester ketiga termasuk:

kehamilan monochorion, kembar dengan jenis kelamin sama, kombinasi

polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya,

dan kecil atau tidak terlihatnya kandung kemih pada donor sementara pada resipien

memiliki kandung kemih yang besar. (Tabel 2)

Tabel 2.

Kriteria diagnostik twin-to-twin transfusion syndrome pada trimester kedua atau awal trimester ketiga (Kriteria Diagnostik Ultrasonografi)*15

Kehamilan monokorionik

Jenis kelamin yang sama

Satu massa plasenta

Membran pemisah yang tipis

Kelainan volume cairan amnion

Satu kantung amnion oligohidramnion, ukuran vertikal 2,0 cm.

Satu kantung amnion polihidramnion, ukuran vertikal 8,0 cm.

Kantung kencing yang persisten

Kantung kencing yang kecil atau tidak tampak pada kembar oligohidramnion

Tampak kantung kencing yang besar pada kembar polihidramnion.

Tambahan untuk membantu diagnosis

Perkiraan perbedaan berat janin (20% lebih berat kembar besar)

Adanya stuck twin

Hidrops tetalis (adanya satu atau lebih gejala: edema kulit (tebal 5 mm), efusi

perikardial, efusi pleura, ascites}.

Membran pembungkus pada umur kehamilan 14-17 minggu

* Kriteria diagnostik TTTS ini diterapkan pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan.

Ultrasonografi serial sangat dianjurkan.

19

Gambar 6. Hasil USG dari kehamilan Twin to twin Transfusion Sindrom

Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan 10,11 :

1. Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20 %

pada janin pretemi (untuk TTTS yang kronis).

2. Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin

donor dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%.

3. Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.

Gambar 7. Manifestasi Klinik Twin to Twin Transfusion Sindrom

20

I.2.6 Penatalaksanaan

Beberapa jenis teknik terapi telah dilakukan dalam usaha memperbaiki hasil

luaran kehamilan kasus twin-to-twin transfusion syndrome. Pendekatan ini meliputi

terapi amniosentesis, septostomi, ablasi laser terhadap anastomosis pembuluh darah,

selektif feticide, dan terapi ibu dengan memakai digoksin.7,8,11,

Tabel 3.

Pilihan Terapi

Pemeriksaan antenatal dengan ultrasonografi, analisa aliran darah dengan

Doppler, echokardiografi fetus dan kardiotokografi fetus atau non stress test ,

pemberian tokolisis untuk mencegah partus prematurus.

Pengurangan volume cairan amnton secara serial (amnioreduksi)

Oklusi fetoskopik dengan penggunaan laser pada

pembuluh darah plasenta

Septostomi

Terminasi selektif

Histerotomi dengan mengangkat salah satu janin

Ligasi tali pusat secara endoskopi atau percutaneus

Terapi amniosentesis dilakukan dengan mengurangi cairan amnion yaug

berlebihan pada kantung amnion kembar resipien. Terapi ini mempunyai beberapa

keuntungan yaitu: memberi ruang yang lebih pada kembar yanglebih kecil (stuck

twin). menstabilkan kembar yang besar. mengurangi ketidaknyamanan ibu akibat

jumlah cairan amnion yang banyak, dan kehamilan dapat berlanjut lebih aman dengan

berkurangnya risiko persalinan prematur.16 Komplikasi terapi ini (sekitar 8%)

meliputi korioamnionitis, persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan solusio

plasenta.3 Secara keseluruhan. keberhasilan terapi amniosintesis cukup baik. dengan

sekitar 44% kehamilan kedua janin hidup. dan 66% satu janin hidup,4 survival rate

30%-83%, namun kelainan neurologi masih tinggi 5%-32%. 10

21

Septostomi (diperkenalkan oleh Dr. George Saade dkkdari Amerika)

dilakukan dengan cara membuat lubang kecil pada membran pemisah. yang akan

berfungsi sebagai tempat lewatnya cairan amnion dari satu kantung amnion ke

kantung amnion yang lain sehingga terjadi keseimbangan cairan amnion.4

Komplikasi terapi ini meliputi pecahnya selaput pemisah, terjadi pertautan tali pusat

kedua janin dan kematian janin.11

Terapi laser (dipelopori Dr. Julian De Lia dkk dari Amerika Serikat)

dilakukan dengan memasang endoskopi melalui perut ibu ke kantung amnion kembar

resipien. Fetoskop dan laser dilewatkan melalui endoskop. Dengan bantuan USG dan

petunjuk pada video realtime . laser digunakan untuk mengkoagulasi atau merusak

anastomosis pembuluh darah secara selektif.9

Selektif feticide dilakukan pada kronik twin-to-twin transfusion syndrome

sebelum umur kehamilan 25 ininggu. Cara yang dipergunakan berupa ligasi tali pusat

dengan bantuan USG 10 dan injeksi larutan NaCl kedalam kaviun perikardial

sehingga terjadi tamponade jantung.11

Pemakaian digoksin bertujuan mengatasi gagal jantung kembar resipien,

namun sering tidak berhasil oleh karena digoksin tidak dapat melewati plasenta

dalam jumlah yang cukup untuk terapi tersebut.11

Pilihan penanganan kasus dengan kematian satu janin adalah persalinan

preterm elektif terhadap janin yang hidup (dengan steroid untuk mematangkan paru)

dengan segala risiko prematuritas atau konservatif yang juga berisiko kematian janin

dalam uterus dan kelainan neurologis.11

1.2.7.Prognosis

Hasil tergantung pada usia kehamilan pada saat kelahiran dan apakah iskemia

otak janin intrauterin terjadi. Semakin rendah saat lahir usia kehamilan semakin besar

risiko lama sequele neurologis atau paru-paru.

22

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : By. Ny. E

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 30-11-2011 pukul 09.55

Umur : 1 hari

Anak Ke : 1 dan 2

Partus Jenis : Sectio Saecarea

Dengan Pertolongan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

BB dan PB Lahir anak I : 2900 gr, 48 cm

BB dan PB Lahir anak II : 2600 gr, 47 cm

Usia Kehamilan : 38-39 minggu

Tanggal Pemeriksaan : 30-11-2011

Nama ayah : Tn. A

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : JL.Pondok Kelapa 007/005, Duren Sawit, Jakarta Timur

Nama ibu : Ny. E

Umur : 35 tahun

23

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : JL.Pondok Kelapa 007/005, Duren Sawit, Jakarta Timur

ANAMNESIS

Keluhan utama : Bayi kembar

Anamnesis :

Pasien lahir secara operasi Sectio Saecarea dengan pertolongan dokter spesialis

obstetri dan ginekologi pada pukul 09.55. Berat badan waktu lahir pada anak I : 2900

gr, panjang badan 48 cm, letak presentasi kepala, pasien langsung menangis, dengan

nilai APGAR 9-10 pada 1 menit dan 5 menit pertama. Tali pusat langsung dipotong.

Ketuban belum pecah sebelum operasi Sectio Saecarea.Warna air ketuban putih

keruh. Berat badan waktu lahir pada anak II : 2600 gr, panjang badan 47 cm, letak

presentasi kepala, pasien langsung menangis, dengan nilai APGAR 8-9 pada 1 menit

dan 5 menit pertama. Tali pusat langsung dipotong. Ketuban belum pecah sebelum

Secsario. Warna air ketuban putih keruh.

Anamnesis Tambahan Tentang Riwayat Kehamilan :

Pasien lahir dari seorang ibu dengan G1P0A0 dengan usia kehamilan 38-39

minggu. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah kontrol ke puskesmas atau ke rumah

sakit, tetapi ibu pasien melakukan kontrol kehamilan ketempat praktek bidan yang

terletak dekat dengan rumahnya setiap bulan sekali. Ibu pasien mendapatkan obat-

obatan dari bidan berupa vitamin yang diminum 3 kali sehari, serta penambah darah

yang masing-masing diminum 1 kali sehari. Obat-obatan tersebut diminum secara

teratur. Selain obat-obatan ibu pasien juga sering minum jamu. Selama hamil ibu

pasien makan dengan frekuensi teratur berupa sepiring nasi ditambah sayuran, telur,

ikan, tempe dengan menu bervariasi tetapi jarang mengkonsumsi buah-buahan dan

susu. Ibu pasien sering mengeluh saat kontrol ke bidan dimana ibu pasien merasa

24

pertumbuhan kehamilannya yang lebih cepat ditandai dengan kenaikan berat badan

yang tiba-tiba meningkat serta terkadang ibu pasien merasa sesak nafas setelah

bekerja rumah tangga. Sehingga bidan menganjurkan untuk melakukan USG pada

saat kehamilan dan ditemukan kehamilan kembar pada hasil USG nya.

Pada saat kehamilan 37-38 minggu, bidan menyarankan kepada ibu pasien

untuk melakukan kontrol untuk kelahirannya kepada seorang dokter spesialis

obstetric dan gynecology, karena adanya resiko yang tinggi apabila ibu pasien

melahirkan di bidan yaitu umur ibu pasien yang cukup beresiko untuk melahirkan

terutama melahirkan bayi kembar. Sehingga ibu pasien memutuskan untuk

mengontrol kehamilannya ke rumah sakit Ridwan Meuraksa pada saat kehamilan 37-

38 minggu. Setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis obsteric dan gynecology,

dokter tersebut menyarankan untuk merencanakan operasi Secsario untuk melahirkan

bayi kembarnya karena adanya resiko yang tinggi untuk melahirkan spontan dengan

kehamilan kembar yaitu umur ibu pasien.

Riwayat ibu menderita asma bronchiale, riwayat penyakit darah tinggi, kencing

manis atau pun kelainan darah tidak ada. Riwayat merokok tidak ada. Riwayat

memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak ada. Riwayat ibu

mengalami trauma atau pernah jatuh selama kehamilan tidak ada. Aktivitas selama

kehamilan cukup berat karena pasien masih melakukan pekerjaan rumah tangga

dalam kesehariannya tanpa dibantu oleh siapa pun. Dari pihak keluarga suami

mempunyai riwayat keturunan kembar yaitu suami dari ibu pasien merupakan anak

kembar 2 bersaudara disertai salah satu paman dari keluarga suami juga merupakan

anak kembar 2 bersaudara.

RIWAYAT PERSALINAN

Anak BB lahir Jenis kelamin

I 2900 gram Laki-laki

II 2600 gram Laki-laki

25

PEMERIKSAAN FISIK

BAYI I

Keadaan Umum

Berat badan : 2900 gram

Panjang badan : 49 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 32 cm

Warna kulit : kemerahan

Keaktifan : gerak cukup aktif

Tanda Vital

Heart rate : 110 x/menit

Respirasi : 40 x/menit, abdominotorakal

Suhu : 36,5

Kepala

Bentuk : simetris

Suara : menangis kuat

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : SI -/-, CA -/-

Telinga : sekret (-), membrana timpani intak

26

Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Palpasi : simetris hemitoraks kanan dan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : bronkovesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus teraba

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : BJ I - BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Bentuk : datar, lembut

Hepar : tidak ada kelainan

Lien : tidak ada kelainan

27

Tali pusat : warna putih, hernia umbilikalis (-)

Anus

Atresia ani : tidak ada

Genitalia

Jenis kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

Kulit

Warna : merah muda, halus, tampak vena

Lanugo : menipis

Ikterik : ikterik (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin (2-12-2011)

Hb : 12,7 g/dl

Ht : 34%

Leukosit : 12600 /ul

Trombosit : 420.000 /ul

28

BAYI II

Keadaan Umum

Berat badan : 2600 gram

Panjang badan : 47 cm

Lingkar kepala : 32 cm

Lingkar dada : 30 cm

Warna kulit : kemerahan

Keaktifan : gerak cukup aktif

Tanda Vital

Heart rate : 120 x/menit

Respirasi : 45 x/menit, abdominotorakal

Suhu : 36,1 oC

Kepala

Bentuk : simetris

Suara : menangis kuat

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : SI -/-, CA -/-

Telinga : sekret (-), membrana timpani intak

29

Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Palpasi : simetris hemitoraks kanan dan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : bronkovesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus teraba

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : BJ I - BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Bentuk : datar, lembut

Hepar : tidak ada kelainan

Lien : tidak ada kelainan

30

Tali pusat : warna putih, hernia umbilikalis (-)

Anus

Atresia ani : tidak ada

Genitalia

Jenis kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

Kulit

Warna : merah muda, halus, tampak vena

Lanugo : menipis

Ikterik : ikterik (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin (2-12-2011)

Hb : 14,8 g/dl

Ht : 40%

Leukosit : 11200 /ul

Trombosit : 209.000 /ul

31

APGAR SCORE

Kriteria BAYI I BAYI II

1 Menit 5 Menit 1 Menit 5 Menit

Appearence 2 2 2 2

Pulse 2 2 2 2

Grimace 2 2 2 2

Activity 1 2 1 1

Respiratory 2 2 1 2

TOTAL 9 10 8 9

32

SKOR BALLARD

Penilaian Maturitas Fisik

Parameter Bayi I Bayi II

Edema 2 2

Jaringan Kulit 2 2

Warna Kulit 2 2

Otositas(beningnya)punggung 2 3

Lanugo di punggung 1 3

Garisan Telapak Kaki 2 2

Perkembangan Puting Susu 1 1

Besarnya Mamae 1 1

Bentuk Kuping 3 3

Elastisitas Kuping 2 3

Genitalia 2 2

Total 22 24

33

SKOR BALLARD

Penilaian Maturitas Neuromuskuler

Pemeriksaan Neurologis Bayi I Bayi II

Sikap 4 1

Sendi Pergelangan Tangan 2 3

Dorsofleksi Kaki 3 3

Rekoil Lengan 2 2

Rekoil Tungkai 2 1

Sudut Popliteal 1 3

Gerakan Tumit ke Kuping 2 3

Tanda Saraf 1 2

Tonus Otot Leher 1 1

Suspensi Ventral 3 1

Total 27 20

RESUME

Dua bayi kembar lahir secara operasi secsario dari seorang ibu G1P0A0 dengan

usia kehamilan 38-39 minggu. Selama hamil ibu kontrol rutin ke bidan serta

mengkonsumsi vitamin secara teratur, jamu-jamuan serta melakukan aktivitas berat di

rumah. Ayah pasien memiliki riwayat keluarga keturunan kembar.

Jenis kelamin kedua pasien adalah laki-laki dimana berat badan bayi pertama

2900 gram dengan panjang badan 49 cm. Pasien langsung menangis, dengan APGAR

34

skor 9-10 pada 1 menit dan 5 menit pertama. Pada bayi kedua seberat 2600 gram

dengan panjang badan 47 cm, pasien langsung menangis dengan APGAR score 8-9

pada 1 menit dan 5 menit pertama.. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status

generalis pasien dalam batas normal. Selain itu dari pemeriksaan penunjang berupa

pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan.

DIAGNOSIS

Bayi I : BBLC+CB+SMK+Sectio Saecarea indikasi Gemelli

Bayi II : BBLC+CB+SMK+Sectio Saecarea indikasi Gemelli

PENATALAKSANAAN

Bayi I

Termoregulasi

Inj. Vit K 1 mg (im)

ASI/PASI 8 x 25-30 cc (dinaikkan bertahap)

Latihan menetek

Bayi II

Termoregulasi

Inj. Vit K 1 mg (im)

ASI/PASI 8 x 20-25 cc (dinaikkan bertahap)

Latihan menetek

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam

35

BAB III

PEMBAHASAN

IDENTITAS

Pasien adalah Dua bayi kembar laki-laki berusia 1 hari, ayah berusia 38 tahun

pegawai swasta, sedangkan ibu berusia 35 tahun, ibu rumah tangga.

Dari keterangan umum didapatkan faktor resiko pasien lahir dengan twins to

twins transfusi dikarenakan gejala yang dikeluhkan dari ibu pasien yaitu ibu pasien

merasa pertumbuhan kehamilannya yang lebih cepat ditandai dengan kenaikan berat

badan yang tiba-tiba serta terkadang ibu pasien merasa sesak nafas setelah bekerja

rumah tangga. Usia ibu pasien yang memasuki usia risiko tinggi juga merupakan

pertimbangan untuk melakukan tindakan operasi Sectio Saecarea .

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama yaitu bayi kembar, dimana banyaknya resiko yang sering

dihadapi pada kehamilan kembar seperti terjadinya Twins to twins transfusion

sindrom, bayi dengan kelahiran kembar lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan

hidup dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran

preterm ataupun resiko terjadinya perdarahan pasca persalinan

ANAMNESA

1. Satu hari yang lalu pukul 09.55 pasien lahir secara operasi Sectio Saecarea

dengan pertolongan dokter spesialis obstetri dan ginekologi di rumah sakit.

36

Tempat persalinan di Rumah Sakit dengan operasi Sectio Saecarea bisa

mengindikasikan bahwa kelahiran ini mempunyai resiko yang tinggi dan

membutuhkan fasilitas yang lebih lengkap.

2. Berat badan pasien saat lahir

Bayi I

Berat Badan : 2900 gram.

Bayi II

Berat Badan : 2600 gram

Kedua pasien termasuk kepada kelompok BBLC, karena :

Makrosomia >4000 gram

Normal 2500-3999 gram

LBW (Low Birth Weught) <2500 gram

VLBW (Very Low Birth Weight) 1500-1000gram

ELBW (Extrem Low Birth Weight) <1000 gram

3. Panjang badan

Bayi I : 49 cm

Bayi II :47 cm

Panjang badan bayi diukur untuk menentukan apakah sesuai dengan umur

kehamilan ibu.

Umur dalam bulan Panjang dalam cm Berat dalam gram

37

menurut Haase

menurut Struber

1 bulan 12 = 1 -

2 bulan 22 = 4 1,1

3 bulan 32 = 9 14,2

4 bulan 42 = 16 108

5 bulan 52 = 25 316

6 bulan 6 x 5 = 30 630

7 bulan 7 x 5 = 35 1045

8 bulan 8 x 5 = 40 1680

9 bulan 9 x 5 = 45 2478

10 bulan 10 x 5 = 50 3405

Dari rumus ini diperkirakan umur kehamilan ibu pasien menurut :

Panjang badan pasien I adalah +10 bulan,sedangkan menurut berat

badannya diperkirakan 9 bulan.

Panjang badan pasien I I adalah +10 bulan,sedangkan menurut berat

badannya diperkirakan 9 bulan.

Alat pengukur panjang badan bayi terbuat dari kayu atau plastik meteran.Bayi

ditidurkan telentang tanpa alas kaki dan topi di atas tempat tidur yang

keras.Verteks bayi diletakan pada kayu yang rata,sedangkan kayu yang dapat

bergerak menyentuh tumit bayi.

38

4. Presentasi

Bayi I : Kepala

Bayi II : Kepala

Merupakan presentasi yang normal. Presentasi yang tidak normal adalah:

Letak muka

Letak bokong

Letak lintang

Letak sungsang

Presentasi yang tidak normal merupakan faktor resiko terjadinya hambatan pada

waktu partus sehingga dapat menimbulkan trauma maupun asfiksia pada neonatus

yang dilahirkan.

5. Penilaian APGAR

Bayi I

Pasien langsung menangis dengan nilai APGAR 9-10 pada 1 menit dan 5 menit

pertama

Hal ini menunjukkan tidak adanya gangguan pada pernafasan neonatus seperti

asfiksia primer.

Bayi II

Pasien langsung menangis dengan nilai APGAR 8-9 pada 1 menit dan 5 menit

pertama

Hal ini menunjukkan juga tidak adanya gangguan pada pernafasan neonatus

seperti asfiksia primer.

Asfiksia primer adalah asfiksia yang terjadi pada saat ante partum atau intra

partum, disebabkan oleh insufisiensi plasenta. Sedangkan asfiksia sekunder

39

terjadi pada saat post partum, disebabkan oleh sekunder dari insufisiensi paru,

jantung, pembuluh darah, serta neurologis.

Perbedaan antara asfiksia primer dan asfiksia sekunder adalah :

No

.

Asfiksia Primer Asfiksia Sekunder

1. Respirasi bisa ada atau pun tidak Tidak ada respirasi

2. Heart rate menurun Heart rate sangat rendah

3. Tekanan darah terukur Tekanan darah sangat menurun sehingga

tidak terukur

4. Adanya respons terhadap

stimulus

Tidak ada respon terhadap stimulus

Kriteria APGAR :

40

No. Kriteria 0 1 2

1. Appearence Warna biru pucat Merah muda,

ekstremitas biru

Seluruh tubuh

merah muda

2. Pulse Denyut jantung

tidak ada

< 100 x/menit >100x/menit

3. Grimace Respon tidak ada Menyeringai Batuk, bersin,

menangis

4. Activity Lemah Sedikit flexi Pergerakan

aktif

5. Respiratory Tidak ada Lambat, tidak

teratur

Baik,

menangis

Nilai APGAR bervariasi antara 0 sampai dengan 10 yang dinilai pada 1 menit

pertama dan 5 menit pertama kehidupan, pembagiannya :

8 -10 : Tanpa asfiksia

4 – 7 : Asfiksia sedang

0 – 3 : Asfiksia berat

Nilai APGAR pasien bayi I pada 1 menit pertama adalah 9 dan pada 5 menit

berikutnya adalah 10 yang berarti tanpa asfiksia serta pasien bayi II pada 1 menit

pertama adalah 8 dan pada 5 menit berikutnya adalah 9 yang berarti tanpa asfiksia

6. Penilaian Umur Kehamilan

Ballard Score

Sistem penilaian ini dikembangkan oleh Dr. Jeanne L Ballard, MD untuk

menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuskular

dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi postur, square window, arm

recoil, sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver. Penilaian fisik

41

yang diamati adalah kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara,

mata/telinga, dan genitalia . Masing-masing hasil penilaian baik maturitas

neuromuscular maupun fisik disesuaikan dengan skor didalam table dan

dijumlahkan hasilnya.

42

• Berdasarkan Total Skor Ballard:

Skor Penilaian Maturitas Fisik + Skor Penilaian Maturitas

Neuromuskular

- Bayi I : 22 + 27 = 49

- Bayi II : 24 + 20 =46

• Membandingkan total skor Ballard dengan kurva

Sehingga diperkirakan massa kehamilan :

-Bayi I : 37-38 minggu

-Bayi II : 37 minggu

Kurva Lubchenco

Kurva Lubchenco dimungkinkan definisi yang lebih tepat lahir prematur

dan adopsi luas dari istilah "kecil untuk usia kehamilan", "besar untuk

usia kehamilan", "kelambatan pertumbuhan intrauterine," dan “janin

dysmaturity”. Hal ini juga membentuk dasar untuk memeriksa bayi

43

dengan berat badan lahir lebih besar dari nilai persentil lebih 90% atau

berat badan lahir kurang dari persentil kurang dari 10, sehingga dapat

diprediksi masalah medis yang mungkin terjadi.

• Membandingkan perkiraan massa kehamilan dengan BB lahir untuk

menentukan apakah kelahiran bayi sesuai massa kehamilan atau tidak

- BAYI I : BB : 2900 gram

Masa Kehamilan : 37-38 minggu

Sesuai Masa Kehamilan (SMK)

- BAYI II : BB : 2600 gram

Masa Kehamilan : 37 minggu

Sesuai Masa Kehamilan (SMK)

44

7. Ketuban belum pecah sebelum bayi lahir.

Warna air ketuban pada kedua bayi berwarna putih keruh. Air ketuban yang kotor

merupakan faktor resiko terjadinya sepsis pada neonatus sehingga pada neonatus

dengan air ketuban yang berwarna hijau/kotor harus diberi antibiotik untuk

mencegah terjadinya infeksi.

DISKUSI ANAMNESIS TAMBAHAN TENTANG RIWAYAT KEHAMILAN :

1. Pasien lahir dari seorang ibu dengan G2P0A0

Artinya pasien merupakan anak pertama dan kedua serta sebelumnya tidak ada

riwayat abortus.

2. Usia kehamilan 38-39 minggu

Menunjukkan kedua bayi ini lahir cukup bulan.

3. Selama hamil, ibu pasien kontrol teratur ke bidan sebulan sekali

Prenatal Care sampai bulan ke-7 1 x/bulan, 2 x/bulan dari minggu ke-28 sampai

minggu ke-36, 1 x/minggu pada bulan terakhir. Prenatal Care pada pasien ini

kurang karena pasien seharusnya menambah jumlah kontrol ke bidan sesuai

dengan masa kehamilan yang bertambah.

4. Ibu pasien mendapatkan obat-obatan berupa vitamin yang diminum 3 kali sehari,

dan penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari. Obat-obatan

tersebut diminum teratur. Selain obat-obatan ibu pasien juga sering minum jamu.

Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi teratur berupa sepiring nasi

ditambah sayuran, telur, ikan, tempe dengan menu bervariasi tetapi jarang

mengkonsumsi buah-buahan dan susu. Pola makan ibu cukup teratur dan obat-

obatan yang diminum juga teratur namun ia mengkonsumsi jamu-jamuan yang

tidak diketahui komposisinya sehingga dapat menyebabkan bayi yang dilahirkan

mengalami gangguan perkembangan janin saat masa kehamilan.

45

5. Ibu pasien tidak mempunyai riwayat penyakit asma bronchiale, riwayat penyakit

darah tinggi, kencing manis atau pun kelainan darah, riwayat merokok, riwayat

memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas, riwayat ibu

mengalami trauma/pernah jatuh selama kehamilan.

Karena hal-hal tersebut di atas merupakan faktor resiko perkembangan janin yang

tidak dapat tumbuh secara optimal.

6. Ibu pasien mengeluh mudah sesak napas terutama setelah aktivitas selama

kehamilan karena pasien masih melakukan pekerjaan rumah tangga dalam

kesehariannya tanpa dibantu oleh siapa pun.Ini merupakan faktor resiko

terjadinya asfiksia pada janin .

PEMBAHASAN ANAMNESIS RIWAYAT PERSALINAN

Anak BB lahir Jenis kelamin

I 2900 gram Laki-laki

II 2600 gram Laki-laki

Ibu pasien sebelumnya belum pernah melahirkan seorang anak ataupun mengalami

keguguran

PEMBAHASAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Bayi I

Berat badan : 2900 gram

Berat badan pada pasien ini termasuk berat badan lahir cukup (BBLC), dan

disesuaikan dengan usia kehamilan neonatus ini pada klasifikasi menurut Battaglia

46

dan Lubchenco dengan skor : 49 serta perkiraan masa kehamilan : 37-38

minggu sehingga termasuk sesuai masa kehamilan (SMK)

Bayi II

Berat badan : 2600 gram

Berat badan pada pasien ini termasuk berat badan lahir cukup (BBLC), dan

disesuaikan dengan usia kehamilan neonatus ini pada klasifikasi menurut Ballard dan

Lubchenco dengan skor : 44 serta perkiraan masa kehamilan : 37 minggu

termasuk sesuai masa kehamilan (SMK)

Warna kulit

Bayi I dan Bayi II : kemerahan

Warna kulit untuk menilai fungsi jantung dan paru secara kasar melalui perfusi ke

perifer, pada pasien ini perfusi jaringan cukup baik.

Tanda Vital

Bayi I

Heart rate : 110 x / menit

Respirasi : 40 x / menit, tipe abdominothorakal

Suhu : 36,5 oC

Bayi II

Heart rate : 120 x / menit

Respirasi : 45 x / menit, tipe abdominothorakal

47

Suhu : 36,1 oC

Pada kedua pasien ini tanda vital dalam batas normal tidak menunjukkan adanya

tanda-tanda asfiksia.

Thoraks

Bayi I

Paru : retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Bayi II

Paru : retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Pada bayi cukup bulan resiko timbul asfiksia dapat terjadi yang ditandai dengan

adanya retraksi pada otot-otot pernafasan menunjukkan adanya gangguan fungsi paru

yang mengakibatkan kesukaran bernafas seperti pada pneumonia maupun cacat

bawaan.

Jantung:

Pada kedua pasien ini jantung dalam batas normal. Sekitar 60 % dari BBL normal

memiliki bising sistolik pada usia 2 jam, tetapi presentase ini berkurang sampai 1 %

pada pemeriksaan rutin bayi. Sebaliknya koma bising pada cacat jantung bawaan

mungkin baru dapat didengar beberapa hari kemudian. Diperkirakan hanya 1 diantara

12 jantung bawaan yang bisingnya dapat didengar pada masa BBL.

Abdomen

Pada penderita ini fungsi gastrointestinal dalam batas normal.

48

Genitalia

Jenis kelamin Bayi I dan Bayi II : Laki-laki

Tidak ditemukan kelainan.

DASAR DIAGNOSIS

BBLC

Karena kedua pasien lahir dengan berat diantara 2500 -3999 gram maka pasien

digolongkan ke dalam BBLC.

CB

Kedua pasien lahir dengan perkiraan masa kehamilan >37 minggu yaitu 37-38

minggu dan 37 minggu.

SMK

Berdasarkan klasifikasi Neonatus menurut Ballard dan Lubchenco (1967)

PEMBAHASAN TERAPI

Pasien diberikan termoregulasi berdasarkan :

Bayi pada umumnya mengalami hipotermi dan membutuhkan adaptasi didalam

sirkulasi peredaran darah setelah proses metabolism mulai berjalan , untuk

mengatasinya dapat diberikan termoregulasi yang baik.

Pasien diberikan vit.K (im) mencegah terjadinya perdarahan.

49

Pasien diberikan ASI/PASI sesuai dengan kebutuhan yaitu

Bayi I

HARI I

Berat Badan : 2900 gram

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari pertama lahir : 60 cc/kg BB/hari

Sehingga kebutuhan total ASI/PASI minimal : 2,9 x 60 = 174 cc/hari

Pemberian ASI/PASI 8 x 25-30 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi

HARI II

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari kedua lahir : 75-80 cc/kg BB/hari

Sehingga kebutuhan total ASI/PASI :

- 2,9 x 75 cc = 218 cc / hari

- 2.9 x 80 cc = 232 cc / hari

Kebutuhan sekitar 218 – 232 cc / hari

Pemberian ASI/PASI 8 x 30-35 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi

HARI III

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari ketiga: peningkatan 15-20

cc/kgBB/hari

Kebutuhan total ASI/PASI 8 x 45 – 50 cc (dinaikkan bertahap)

50

Bayi II

HARI I

Berat Badan : 2600 gram

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari pertama lahir : 60 cc/kg BB/hari

Sehingga kebutuhan total ASI/PASI minimal : 2,6 x 60 = 156 cc/hari

Pemberian ASI/PASI 8 x 20-25 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi.

HARI II

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari kedua lahir : 75-80 cc/kg BB/hari

Sehingga kebutuhan total ASI/PASI :

- 2,6 x 75 cc = 195 cc / hari

- 2.6 x 80 cc = 208 cc / hari

Kebutuhan sekitar 195 – 208 cc / hari

Pemberian ASI/PASI 8 x 25-30 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi

HARI III

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari ketiga: peningkatan 15-20

cc/kgBB/hari

Kebutuhan total ASI/PASI 8 x 40 – 45 cc (dinaikkan bertahap)

51

PROGNOSIS

Prognosis pasien ini baik, karena walaupun saat kehamilan ibu pasien mengeluh

berbagai gejala yaitu ibu pasien merasa pertumbuhan kehamilannya yang lebih cepat

ditandai dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba serta terkadang ibu pasien

merasa sesak nafas setelah bekerja rumah tangga berat serta umur ibu pasien yang

merupakan kelompok yang beresiko tinggi melahirkan namun dari hasil kelahiran

didapatkan dua bayi kembar dengan jenis kelamin yang sama, dimana mempunyai

perbedaan berat badan 300gram antara bayi I dengan bayi II tetapi tidak ada

perbedaan yang signifikan antara kedua bayi tersebut untuk mengarah terjadinya

sindrom twin to twin serta dari hasil laboratorium darah tidak ditemukannya adanya

tanda infeksi pada keduanya .

52

DAFTAR PUSTAKA

1 Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD.

Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri

Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006.

2 Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi

bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates,

Jakarta. 2002

3 Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL

http://emedicine.medscape.com

4 Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia.

Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran

EGC, 2000.

5 Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006

6 Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC.

1998

7 PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric and

gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America:

Appletonand Lange, 1994

8 Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple

53

Pregnancy. Last update: 2007. http://jeffersonhospital.org/Content.asp?

PageID=P08022.

9 Cunningham FG, Normant FG, Kenneth JL, et al. Multiple Pregnancy. Williams

Obstetrics, 22th edition.United State ofAmerica: McGraw-Hill Companies, 2005

54