7/26/2019 ASESMEN IGD (Potrait) Baru

http://slidepdf.com/reader/full/asesmen-igd-potrait-baru 1/4

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

ASESMEN IGDCatatan Media Gawat Darurat

Accident Emergency Medical Record

1. Triage

Prioritas Triage/Triage Priority : 1 2 3

□ Trauma □ Non Trauma

Cara pasien datang/the patient presented: □ Sendiri □ Diantar: …………………………

  Byhim/hersel Come !ith

2. Penga!ian Perawat"Nur#e A##e#ment

"# Data Su$ye%ti/Su$&e'ti(e Data : □ "uto "namnesa □ "llo "namnesa

)i!ayat "lergi/*istory o "llergy : □ Tida% ada □ "da ………………………………

  No +es

)i!ayat Penya%it Dulu/Pusat Disease *istory:

B# Data ,$&e%ti/,$&e'ti(e Data :

-eadaan .mum : □ Bai% □ Sedang □ Buru%

eneral Condition ood 0air Bad

Nilai Nyeri/pain S'ore : tida% ada nyeri/no pain nyeri sangat $erat/painull

□ 4 □ 1 □ 2 □ 3 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8

 Te%anan Darah : mm*g Nadi : ;/mnt Suhu

Blood Pleasure Pulse Temperature

Pernapasan : ;/mnt Berat Badan : %g Saturasi ,2

)espiration <eight Saturation

 Tanggal/Date : …………………………………………………

anda Tangan = Nama >eng%ap Pera!at

Nurse?s Signature = 0ull Name @am/Time : …………………………………………………

7/26/2019 ASESMEN IGD (Potrait) Baru

http://slidepdf.com/reader/full/asesmen-igd-potrait-baru 2/4

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

ASESMEN IGD

Tanggal"date$ Nama Doter$ Tanda Tangan $

 %am"time Doctor Name Signature

&. Pemeri#aan Doter"Doctor A##e##ment

"# "namnesa/"namnesis:

B# Data ,$&e%ti/,$&e'ti(e Data:

CS: A ……… ……… ………am$ar tu$uh

-epala

*ead

ata

Ayes

ulut

outh

Dada

Chest

Perut

"$domen

"lat gera%

A;tremities

"nusgenetalla

"nogenital

C# Diagnosa -er&a/<or%ing Diagnosis: :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

D# Tinda%an Pengo$atan/Treatment Therapy

……………………………………………………………………………………………………………………………………

A# Diterus%an %epada dr#Sp@P

0# Tinda% lan&ut: □ Pulang □ )a!at □ Pulang pa%sa □ )u&u%

  Dis'harge Enpatient )eused treatment )eerral

# -ondisi pulang : Tanggal/date

Condition o dis'harge @am/time

 

7/26/2019 ASESMEN IGD (Potrait) Baru

http://slidepdf.com/reader/full/asesmen-igd-potrait-baru 3/4

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

5

………………

…………

  □ 9 □ □ 14

: FC

: G

………………………

………………………

7/26/2019 ASESMEN IGD (Potrait) Baru

http://slidepdf.com/reader/full/asesmen-igd-potrait-baru 4/4

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

  uman gure

……

……

□ eninggal

  Death

:

: