PENDAHULUAN

Anestesi epidural merupakan salah satu anestesi neuroaksial yang relatif

sering digunakan pada anestesi obstetri selain anestesi spinal. Penggunaaan blok

tersebut memungkinkan ibu melahirkan dengan rasa sakit seminimal mungkin tetapi

tetap dalam keadaan sadar pada saat kelahiran dan dapat mendengar suara tangisan

bayinya. Sectio caesaria merupakan salah satu pilihan bagi ibu-ibu muda untuk

melahirkan dengan nyaman sehingga akhir-akhir ini terlihat kenaikan prosentase

sectio caesaria.

Blok neuroaksial dapat menekan respon stres dengan mengurangi pelepasan

katekolamin dan meminimalkan respon stres neuroendokrin sebelum insisi sampai

periode post operasi. Trauma operasi menghasilkan respon neuroendokrin melalui

respon lokal inflamasi dan aktifitas somatik dan nervus afferent visceral. Akibat dari

respon stres akan dilepaskan hormon-hormon yang dikenal sebagai neuroendocrine

hormone, dimana akan berpengaruh terhadap beberapa reaksi tubuh yang penting dan

merupakan suatu mekanisme kompensasi untuk melindungi fungsi fisiologik tubuh.

Respon stres sendiri adalah suatu keadaan dimana terjadi perubahanperubahan

fisiologis tubuh sebagai reaksi terhadap kerusakan jaringan yang ditimbulkan oleh

keadaan –keadaan seperti syok, trauma, operasi, anestesi, gangguan fungsi paru,

infeksi dan gagal fungsi organ yang multipel. Oleh karena itu, respon stres

perioperatif dengan segala akibatnya harus diwaspadai sehingga dapat menurunkan

mortalitas dan morbiditas perioperatif serta post operatif.

Anatomi epidural

Fisiologi epidural

1.Blokade neural

2. Kardiovaskuler.

3.epidural mengurangi terjadinya thrombosis vena dan embolisme pulmoner pada

pembedahan ortopedi.

4. Perubahan fisiologis lain serupa dengan yang dihasilkan oleh anestesi spinal

INDIKASI

a.Pembedahan sendi panggul dan lutut.

b. Revaskularisasi ektremitas bawah

c. Persalinan.

d. Penanganan nyeri post operasi.

KONTRA INDIKASI

Absolut :

1.Pasien tidak setuju

2. Infeksi local pada daerah kulit yang akan ditusuk.

3.Sepsis generalisata (seperti septicemia, bacteremia).

4.Koagulopathi.

5.Alergi terhadap suatu jenis anestetik local.

6.Peningkatan tekanan intracranial.

Relatif :

1.Hipovolemia

2.Penyakit SSP

3.Nyeri punggung kronik.

4.Pasien yang mendapat obat

penghambat platelet, termasuk aspirin,dripiridamol, dan NSAID

2.1.1 Anestesi Epidural

Anestesi epidural merupakan teknik anestesi neuroaksial yang menawarkan

suatu penerapan lebih luas daripada teknik anestesi spinal. Blok epidural adalah

blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural (peridural, ekstradural).

Ruang ini berada di ligamentum flavum dan duramater bagian atas berbatasan dengan

foramen magnum di dasar tengkorak dan di bawah selaput sacrococcigeal.

Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm di bagian posterior kedalaman maksimal pada

daerah lumbal. Anestesi epidural dapat dilakukan pada level lumbal, torakal, dan

servikal. Teknik epidural digunakan secara luas pada anestesi, analgesi persalinan,

pengelolaan nyeri paska operasi dan pengelolaan nyeri kronis.1,11,12,13

Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal

yang terletak di bagian lateral. Awal kerja analgesi epidural lebih lambat dibanding

analgesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah.11

Blok epidural memiliki beberapa keuntungan, yaitu :

1) Penghindaran obat narkotik sehingga mengurangi kemungkinan penekanan

pernapasan yang lama dan penekanan saraf pusat pada bayi, serta muntah pada ibu.

2) Kesadaran ibu tetap tidak berkabut selama pembiusan.

3) Blok dapat disesuaikan guna memberikan analgesi yang cukup pada persalinan

operatif pasca sectio caesaria.

Anestesi epidural pada sectio caesaria secara umum paling memuaskan jika

menggunakan kateter epidural. Kateter memfasilitasi pencapaian level sensorik T4,

memungkinkan suplementasi jika diperlukan, dan memberikan jalur yang sangat baik

untuk pemberian opioid pasca operasi setelah tes dosis didapatkan negative anestetik

local sebanyak 15-25 mL diinjeksikan perlahan dengan peningkatan 5 mL.

Penambahan fentanyl, 50-100 µg, atau sufentanil, 10-20 µg dapat memperkuat

intensitas blok dan memperpanjang durasi tanpa mempengaruhi keluaran neonatus.

Jika nyeri terasa saat level sensorik menurun, anestesi lokal tambahan dapat diberikan

dengan 5 ml untuk menjaga level sensorik T4. Setelah kelahiran, penambahan opioid

intravena dapat diberikan, hindari sedasi berlebihan dan kehilangan kesadaran. Pada

penelitian ini tidak dilakukan pemasangan kateter epidural maupun penambahan obat

lain.

2.1.3 Teknik Anestesi Epidural

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subaraknoid.

Prosedur pelaksanaan anestesi epidural adalah sebagai berikut :

1) Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada analgesia spinal yaitu dengan

menidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral. Beri bantal pada kepala,

selain nyaman untuk pasien juga supaya tulang belakang lebih stabil. Pasien

diposisikan membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba. Posisi lain

ialah dengan duduk.

2) Tusukan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3-L4, karena jarak

antara ligamentum flavum-duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar.

3) Jarum epidural yang digunakan ada dua macam. Yaitu jarum ujung tajam

(Crawford) untuk dosis tunggal, dan jarum ujung khusus (Tuohy) untuk memasukkan

kateter ke ruang epidural. Jarum ini biasanya ditandai setiap cm.

Untuk membantu mengidentifikasi rongga epidural, dapat digunakan teknik

hilangnya resistensi “loss of resistance” ataupun teknik tetes tergantung “hanging

drop”. Pada penelitian ini dilakukan teknik hilangnya resistensi “loss of resistance”

yaitu dengan cara jarum dimasukkan melalui jaringan subkutan dengan stilet tetap

ditempatnya sampai masuk ligamentum interspinosus yang ditandai dengan

peningkatan tahanan jaringan. Stilet atau introduser diambil dan spuit diisi dengan

kurang lebih 2 ml larutan atau udara pada pangkal jarum. Jika ujung jarum dalam

ligamentum, usaha injeksi secara lembut akan mendapatkan tahanan dan injeksi tidak

memungkinkan. Jarum kemudian secara perlahan dimasukkan millimeter demi

millimeter dengan diulang secara terus menerus dan cepat pada saat suntikan. Pada

saat ujung jarum masuk ke dalam ruang epidural, maka akan terasa mendadak

kehilangan tahanan dan injeksi menjadi mudah. Sekali masuk dalam ligamentum

interspinosum dan stilet telah dicabut.

Identifikasi ruang epidural.

Ruang epidural  teridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan

menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural.

Metode untuk identifikasi  ini dibagi dalam dua kategori

1. Loss of resistance tehnik dan

2.Hanging drop tehnik.

a.Loss of resistence tehnik

b. Hanging Drop tehnik

Pilihan Tingkat Block

1. Lumbar epidural anesthesia.

a. Midline  approach.

Pasien diposisikan, dipersiapkan dan ditutup kain steril dan diidentifikasi  interspace

L4-5 sejajar Krista iliaka. Interspace dipilih dengan palpasi apakah level L3-4 atau

L4-5. Jarum ukuran 25 digunakan untuk anestesi local dengan infiltrasi dari

suferfisial sampai kedalam ligamentum interspinosa dan supraspinosa. Jarum ukuran

18 G dibuat tusukan kulit untuk dapat dilalui jarum epidural.

Paramedian approach

Biasanya dipilih pada kasus dimana  operasi atau penyakit sendi degeratif

sebelumnya ada kontra indikasi dengan median approach. Pasien diposisikan,

dipersiapkan dan  ditutupi kain streril seperti pada mid line approach. Jarum

ditusukkan kira-kira 2-4 cm kelateral garis tengah pada bagian bawah processus

spinosus  superior. Tusukan kulit dibuat dan jarum epidura langsung  diarahkan

kecephalad  seperti pada median approach dan kemudian jarum dilanjutkan kearah

midline. 

2. Thoracic epidural anesthesia

adalah tehnik yang lebih sulit  dari pada lumbar epidural anesthesia , dan

kemungkinan untuk  trauma pada medulla spinalis adalah besar

a. Midline approach

Interspase lebih sering diidentifikasi  dengan  pasien pada posisi duduk. Pada segmen

atas thoracic, sudut  processus spinosus lebih miring dan  curam  kearah kepala.

Jarum dimasukkan melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum

supraspinous dan  interspinous, dan ligamentum flavum diidentifikasi biasanya tidak

lebih dari 3-4 cm dibawah kulit.

b. Paramedian approach

Pada pendekatan paramedian , interspase diidentifikasi dan jarum ditusukkan

kira-kira 2 cm kelateral garis tengah pada pinggir kaudal prosesus spinosus superior.

Pada tehnik ini jarum ditempatkan hampir tegak lurus pada kulit dengan  sudut

minimal  10-15 derajat kearah midline  dan dilanjutkan sampai lamina  atau pedikle

dari tulang belakang disentuh. Jarum ditarik kebelakang  dan ditujukan kembali  agak

kecephalad.

3. Cervical epidural anesthesia

Tehnik ini khusus dilakukan  dengan pasien pada posisi duduk dan leher 

difleksikan. Jarum epidural dimasukkan pada midline khususnya pada interspase C5-

C6 atau C6-C7  dan ditusukkan secara relatif datar  kedalam ruang epidural dengan

memakai tehinik  loss of resistence dan lebih sering dengan hanging drop.

Penempatan  kateter

Kateter epidural  digunakan untuk injeksi ulang  anestesi local pada operasi yang

lama dan pemberian analgesia post operasi.

1). Kateter radiopaq ukuran 20 disusupkan melalui jarum epidural, ketika bevel

diposisikan kearah cephalad. Jika kateter berisi stylet kawat, harus ditarik kembali1-2

cm untuk menurunkan insiden parestesia dan pungsi dural atau vena.

2). Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat mengalami

parasthesia yang tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter

tertahan, kateter harus direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter

dan jarum dikeluarkan bersama-sama.

3). Jarak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran kateter.

4). Jarum ditarik kembali secara hati-hati melalui kateter dan jarak dari bagian

belakang pasien yang diberi tanda pada kateter diukur lagi. Jika kateter telah masuk,

kateter ditarik kembali 2-3 cm dari ruang epidural.

5). Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spuit. Aspirasi dapat

dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian

kateter diplester dengan kuat pada bagian belakang pasien dengan ukuran yang besar,

bersih dan diperkuat dengan pembalutan.

2.1.4 Faktor Yang Mempengaruhi Level Blok

Pada dewasa, 1-2 ml obat anestesi untuk setiap segmen yang terblok. Sebagai

contoh, untuk mencapai level T4 dari injeksi setinggi level L4-5 dibutuhkan 12-24

ml. untuk blok segmental atau analgesik, diperlukan volume yang lebih sedikit. Dosis

yang diperlukan untuk mencapai level anestesi yang sama, berkurang sesuai

meningkatnya umur. Hal ini mungkin sebagai akibat umur yang berhubungan dengan

penurunan dalam ukuran atau compliance ruang epidural. Meskipun terdapat sedikit

korelasi antara berat badan dengan dosis obat anestesi lokal yang diperlukan, tinggi

badan pasien mempengaruhi luasnya penyebaran. Pasien yang lebih pendek hanya

membutuhkan 1 ml anestesi lokal untuk memblok 1 segmen, sedangkan pada pasien

yang lebih tinggi memerlukan 2 ml per segmen. Penyebaran anestesi lokal epidural

sebagian cenderung dipengaruhi oleh gravitasi.1,12,15,16

2.1.5 Obat Anestesi Epidural

Dalam penggunaan obat anestesi epidural dipilih berdasarkan keinginan efek

klinis, baik yang digunakan sebagai anestesi primer maupun untuk tambahan pada

anestesi umum atau analgesi. Umumnya digunakan agen anestesi lokal untuk

pembedahan yang bekerja pendek sampai sedang termasuk lidokain, kloroprokain,

dan mepivakain. Sedangkan yang termasuk agen anestesi lokal dengan kerja lama

adalah bupivakain, levobupivakain, dan ropivakain.

Pada penelitian ini obat anestesi epidural yang digunakan adalah markain

atau bupivakain merupakan zat anestesi lokal yang mempunyai lama kerja panjang.

Mula kerja anestesi lokal kadang dapat dipercepat dengan menggunakan larutan

jenuh CO2. Kadar CO2 jaringan yang tinggi menyebabkan asidosis intraseluler

sehingga CO2 mudah melintasi membran, yang kemudian menimbulkan tumpukan

bentuk kation anestesi lokal.

a. Anestetik local

Pilihan obat  anestetik local untuk anesthesia epidural ditentukan oleh

lamanya prosedur operasi  dan intensitas blok motoris yang dikehendaki. 

kloroprokain  adalah kerja singkat, mevipakain adalah kerja sedang, buvipakain dan

etidokain adalah kerja lama. Buvipakain konsentrasi rendah tidak cocok digunakan

pada prosedur yang membutuhkan blok motoris untuk setiap blok sensorik

dibandingkan dengan  obat lainnya.

b. Epinefrin

Penambahan epinefrin (5 mg/ml)  kedalam anestesi local yang disuntikkan

kedalam  ruang epidural tidak hanya memperpanjang efeknya  dengan cara menekan

absorbsi, menurunkan konsentrasi obat dalam darah dan juga mengurangi keracunan

sitemik

c. Tes dosis

Karena anestesi epidural termasuk meninjeksikan sejumlah besar obat anestesi

local, pemasangan kateter mesti berada pada tempat yang benar.Aspirasi pluger dari

spoit dapat menarik darah atau CSS. Kateter epidural ditarik kembali dan

ditempatkan pada tempat lain apabila terdapat darah atau CSS dalam kateter.

Tes dosis selalu diperlukan, hal ini terdiri  dari 3 ml anestesi local dari konsentrasi

yang sama untuk anestesi spinal dan mengandung 5  mg epinefrin  (lidokain 1,5 %

dan epinefrin 1 : 200.000  yang sering digunakan).

Bila jarum  atau kateter masuk kedalam vena epidural mengakibatkan

peningkatan denyut jantung 20 denyut permenit atau lebih besar dalam dua menit.

Jika jarum atau kateter terletak diruang epidural , hal tersebut tidak terjadi dan tidak

ada perubahan tekanan darah atau denyut jantung

d. Dosis anestesi.

Penyebaran obat anestetik local dalam ruang epidural hanya tergantung pada

volume yang dinjeksikan. sedang konsentrasi anestetik local dalam larutan hanya

berpengaruh pada derajat dan densitas  dari blok. onset anestesi epidural labih lambat

walaupun  ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi local untuk

mempercepat onsetnya. Volume larutan anestetik yang tepat untuk anesthesia

epidural lumbal berkisar dari 15 – 25 ml

Adapun efek yang dapat di timbulkan oleh bupivakain pada sistem saraf pusat

adalah mengantuk, kepala terasa ringan, gangguan visual, gangguan pendengaran,

dan kecemasan. Reaksi toksik yang paling serius yaitu timbulnya kejang karena kadar

obat dalam darah yang berlebihan. Sedangkan pada sistem kardiovaskuler, efek

samping yang dapat ditimbulkan adalah hipotensi sebagai akibat dari penekanan

kekuatan kontraksi jantung sehingga terjadi dilatasi arteriol.

KOMPLIKASI  

1. Intra operatif

a. Pungsi dural

b. Komplikasi kateter

c. Injeksi subarachnoid yang tidak disengaja .

d.Injeksi intravaskuler

e. Overdosis anestesi local.

f. Kerusakan spinal cord.

g. Perdarahan

2. Post Operasi 

a. Sakit kepala post pungsi dural

b. Infeksi.

c. Hematoma epidural 

a. Keuntungan penggunaan epidural:

1.Delapan puluh persen ibu berhasil mengatasi rasa sakit.

2.Tidak mengacaukan pikiran.

3.Membantu dalam mengontrol tekanan darah tinggi.

4.Mengembalikan kemampuan ibu mengontrol persalinan sehingga mengembalikan

rasa percaya diri.

5. Kini epidural lebih canggih. Penggunaannya tidak memberi efek kebas pada kaki,

tangan

b. Efek samping penggunaan epidural

Obat yang digunakan dalam persalinan dengan epidural yang cukup kuat

membuat mati rasa, dan biasanya melumpuhkan, dan dapat mempengaruhi tekanan

darah