bab 1-2-3-4 anastesi

Click here to load reader

Post on 01-Jul-2015

1.032 views

Category:

Documents

13 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Trauma kepala adalah keadaan gangguan non degeneratif dan non kongenital terhadap kepala dari serangan mekanikal eksternal, dan dapat menyebabkan gangguan kognitif baik temporer maupun permanen, gangguan fisik, dan fungsi psikososial dan berhubungan dengan berkurang dan adanya gangguan kesadaran.1 Trauma kepala merupakan penyebab kematian keempat di Negara Amerika Serikat dan penyebab kematian pertama pada orang berusia 1-44 tahun. Insidensi trauma kepala di Amerika Serikat diperkirakan sebanyak 180-220 kasus per 100.000 populasi. Di Amerika Serikat dengan populasi hampir 300 juta orang, terjadi 600.000 kasus trauma kepala baru yang terjadi setiap tahunnya. Sebanyak 10% dari trauma ini berakibat fatal, dan menyebabkan 550.000 orang dirawat di rumah sakit.1,2 Trauma tajam pada kepala atau trauma penetrasi merupakan trauma yang disebabkan oleh benda-benda yang melukai kepala atau sampai menyebabkan cedera pada otak. Trauma penetrasi contohnya disebabkan oleh peluru, luka tusuk, dan trauma benda lainnya (paku, obeng). 1,2 Penanganan pasien trauma kepala pada keadaan darurat adalah jalan nafas, nafas, sirkulasi, disabilitas. Penanganan darurat pada trauma kepala sama dengan trauma lainnya tetapi pada trauma kepala juga perlu diperhatikan peninggian tekanan intrakranial. Penatalaksanaan tekanan intrakranial sangat penting karena tekanan intrakranial yang tinggi dapat memperburuk prognosis. Kemudian setelah keadaan stabil pasien baru dievaluasi lebih lanjut dan diberikan terapi defenitif yaitu perlu atau tidaknya tindakan bedah. Adanya trauma tajam pada kepala merupakan keadaan kegawatdaruratan dan harus segera dilakukan operasi. Pasien biasa datang dengan adanya penurunan kesadaran, atau gejala-gejala peningkatan tekanan intracranial seperti muntah, kejang, dan pingsan. Tindakan operatif yang segera ini harus diperhatikan untuk melakukan tindakan anestesia. Berbeda tindakan anestesia pada pasien emergensi dengan pasien elektif yang sudah melakukan persiapan operasi berupa pre-operatif dan pre-medikasi. Sehingga perlu perhatian khusus pada teknik anestesi yang akan dilakukan.1,3

1

1.2 Tujuan Adapun tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah guna melengkapi tugas penulisan laporan kasus pada Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Anestesiologi dan Reanimasi dan agar pembaca mampu memahami tentang trauma tajam kepala, penanganannya dan tindakan anestesi pada pasien trauma tajam pada kepala.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Trauma kepala atau cedera otak traumatik (Traunatic Brain Injury) merupakan salah satu kondisi yang paling serius dan mengancam jiwa pada korban trauma. Trauma tajam kepala adalah trauma pada kepala yang menembus tengkorak secara proyektil namun tidak menembus keluar tempurung kepala. Penanganan perioperatif pasien-pasien dengan trauma kepala difokuskan secara agresif ke arah stabilisasi pasien dan menghindarkan gangguan pada intrakranial dan sistemik yang dapat menyebabkan cedera neuronal sekunder. Akibat sekunder seperti ini, meskipun dapat dicegah dan dapat ditangani, dapat memberikan komplikasi pada pasien dan dapat mempengaruhi hasil perawatan. 4 2.2 Klasifikasi Trauma Kepala Trauma kepala dapat dibagi menjadi dua jenis berdasarkan mekanisme trauma4: 1. Trauma kepala dengan penetrasi Dibagi menjadi: luka tembak dan luka penetrasi lainnya 2. Trauma kepala tumpul Dibagi menjadi: askelerasi (kecepatan tinggi) dan deskelerasi (kecepatan rendah) Trauma kepala berdasarkan morfologi dibagi atas 4,5: 1. Skull Frakture Dibagi lagi atas: vault fracture (linear/satellite, depressed/non-depressed, open/close) dan basilar (dengan atau tanpa perembesan cairan serebrospinal, dengan atau tanpa paralisis nervus VII) 2. Lesi Intrakranial Dibagi lagi atas: fokal (epidural hematoma, subdural hematoma dan intrakranial hematoma) dan difus (kontusi ringan, kontusi klasik dan diffuse axonal injury) Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua hal anatara lain: 1. Benda tajam : Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat 2. Benda tumpul: Trauma benda tumpul dapat menyebabkan cedera secara3

menyeluruh akibat dari energi/kekuatan yang diteruskan kepada otak Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul tergantung pada: a. lokasi b. kekuatan c. fraktur infeksi / kompresi d. rotasi e. delarasi dan deselarasi Trauma kepala diklasifikasikan atas trauma primer dan sekunder. Klasifikasi ini bermanfaat dalam merencanakn penanganan selanjutnya.4,5 1. Cedera primer merupakan kerusakan yang disebabkan oleh tubrukan mekanis langsung dan tekanan akselerasi-deselerasi yang mengenai kranium dan jaringan otak, yang menyebabkan tulang tengkorak dan lesi intrakranial. Lesi intrakranial kemudian dibagi menjadi dua tipe: cedera difus dan cedera fokal a. Cedera otak difus dibagi menjadi dua kategori i. ii. jam b. Cedera otak fokal dibagi menjadi: i. ii.iii.

Kontusio otak yang mana penurunan kesadaran berlangsung 6

Kontusio otak biasanya terletak di bawah atau di daerah berlawanan Hematoma epidural biasanya disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak Hematoma subdural biasanya disebabkan oleh robeknya bridging

dari asal tubrukan dan laserasi dari arteri meningea media veins antara korteks serebri dan sinus drainase. Hematoma subdural dikatakan mempunyai angka mortalitas yang tinggi. iv. Hematoma intrakranial biasanya terletak di lobus frontal dan temporal dan dapat terlihat sebagai massa hiperdens pada CT-Scan. Jaringan otak yang rusak karena tubrukan primer tidak akan dapat diselamatkan. Karena itu, hasil fungsional meningkat dengan dilakukan intervensi bedah dan terapi medis. 2. Cedera sekunder terjadi dalam hitungan menit, jam, ataupun hari sejak terjadi cedera awal yang menyebabkan cedera otak yang lebih lanjut. Cedera sekunder yang umum berupa hipoksia serebral dan iskemia. Cedera sekunder4

dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut: a. Disfungsi respirasi (hipoksemia, hiperkapnia)b. Instabilitas kardiovaskular (hipotension cardiac output yang rendah)

c. Peningkatan tekanan intrakranial d. Gangguan biokimia 2.3 Patofisiologi Trauma Kepala1. Efek sistemik trauma kepala5 a. Respon kardiovaskular terhadap trauma kepala biasanya terlihat pada

fase awal. Hal ini berupa hipertensi, takikardi, dan peningkatan cardiac output. Pasien dengan trauma kepala berat dan yang mendapat cedera sistemik difus dengan perdarahan yang cukup banyak, dapat berkembang menjadi hipotensi dan penurunan cardiac output. b. Respon respirasi terhadap trauma kepala meliputi apnoe dan pola pernafasan abnormal. Insufisiensi respirasi dan hiperventilasi spontan sering terjadi. c. Pengaturan temperatur dapat terganggu, dan hipertermia, bila terjadi, dapat menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut.2. Perubahan sirkulasi dan metabolisme serebral. Pada cedera otak fokal, cerebral

blood flow (CBF) dan laju metabolisme serebral terhadap oksigen menurun pada pusat dari daerah cedera dan di penumbra, suatu area dimana jaringan mendapat perfusi yang kurang yang mengelilingi jaringan yang rusak. Ketika TIK meningkat, hipometabolisme dan hipoperfusi difus dapat terjadi. Pada cedera otak difus, hiperemia dapat terjadi. Pada kebanyakan kasus, CBF menurun dalam hitungan beberapa jam setelah terjadi trauma kepala. Kombinasi hipotensi dan terganggunya autoregulasi menyebabkan iskemia serebral. Regulasi metabolik-kimiawi dari CBF dapat juga terganggu. Kombinasi dari respon patofisiologi ini menimbulkan skenario penanganan yang rumit.4 2.4 Penanganan Kegawatdaruratan 1. Penilaian awal kondisi pasien

Penilaian neurologis: biasanya hanya terdapat

sedikit waktu untuk menilai kondisi neurologis pasien secara keseluruhan.5

Namun,

penilaian

neurologis

yang

cepat

dapat

dilakukan

sambil

menstabilkan kondisi pasien untuk mencapai ventilasi yang adekuat dan stabilisasi hemodinamik.5o

Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan metode yang sederhana dan diterima secara universal untuk menilai tingkat kesadaran dan status neurologis pasien dengan trauma kepala. 1. 2. 3.o

Skor GCS 100 mmHg. Pasien dengan kontusio pulmoner, aspirasi, atau edema paru neurogenik, membutuhkan Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) untuk menjaga oksigenasi yang adekuat. PEEP yang berlebihan sebiknya dihindari, karena peningkatan peningkatan tekanan intratoraks dapat menekan drainase vena sentral dan meningkatkan TIK.6,7b. Penanganan sirkulasi. CPP harus dijaga antara 60-110 mmHg. Ketika

hipotensi bertahan meskipun dengan oksigenasi yang adekuat, ventilasi, dan pengganti cairan, peningkatan tekanan darah dengan menggunakan inotropic atau vasopresor.6,7c. Hipertensi ditangani secara hati-hati karena peningkatan tekanan darah dapat

merupakan gambaran dari hiperaktivitas simpatis sebagai respon dari peningkatan TIK dan penekanan batang otak (refleks Cushing).8 2.7 Penanganan peningkatan TIK intraoperatif4,6a. Posisi pasien. Menaikkan kepala 10-30o biasanya sudah cukup. CPP mungkin

tidak menjadi lebih baik, jika tekanan darah sistemik menurun secara substansial. Ketika ahli beadh ingin merotasi atau fleksi dari kepala dan leher, ahli anestesi harus memastikan adekuasi venous return. b. Ventilasi. Nilai PaCO2 dipertahankan pada nilai 35 mmHg. Hiperventilasi dihindarkan kecuali monitoring memastikan oksigenasi otak adekuat. c. Sirkulasi. Baik hipotensi (tekanan sistolik 160 mmHg) harus dikoreksi jika diindikasikan. d. Diuretik. Manitol menurunkan volume serebral dan menurunkan TIK. Furosemide juga dapat bersamaan diberikan pada kasus yang lebih berat juga pada pasien dengan penurunan fungsi jantung. e. Drainase CSF. Jika terdapat katetr intraventrikular, drainase CSF merupakan cara yang efektif dalam menurunkan TIK. 2.8 Monitoring6,8a. Monitoring standar termasuk heart rate dan ritme (EKG), pengukuran

noninvasif tekanan darah arteri, pulse oximetry, end-tidal CO2