refarat sindrom cushing
Post on 07-Feb-2016
52 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol
plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian
glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmaklogik (iatrogen) atau oleh
sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-
adrenal (spontan).1 2 Nama Sindrom cusHing diambil dari Harvey Cushing,
seorang ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasi penyakit ini pada tahun
1912. Penyakit ini ditandai dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi,
mudah lelah, amenorea, hirsutisme, atriae abdomen berwarna ungu, edema,
glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis.1
Sindrom Cushing relatif langka dan paling sering terjadi pada usia 20
hingga 50 tahun. Orang yang menderita obesitas dan DM-tipe 2, disertai dengan
hipertensi dan gula darah yang tidak terkontrol, akan meningkatkan resiko
terserang penyakit ini.3
Sebagian besar kasus Sindrom Cushing disebabkan iatrogenik pemberian
glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian tahunan sindrom cushing endogen
telah diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari kasus-kasus ini,
sekitar 70% disebabkan hiperplasi adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH
hipofisis atau produksi ACTH oleh tumor non endokrin, 15% karena ACTH
ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer.4 Insiden hiperplasi hipofisis
adrenal tiga kali lebih besar pada wanita dari pada laki-laki, kebanyakan muncul
pada usia dekade ketiga dan keempat. 1 Insiden puncak dari sindrom cushing,
baik yang disebakan oleh adenoma adrenal maupun hipofisis terjadi sekitar usia
25-40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden lebih sering pada laki-laki disbanding
wanita.4
1
Manifestasi klinis sindrom cushing berupa Moon face, Penyembuhan
luka buruk, Mudah memar karena adanya penipisan kulit, Kegemukan dibagian
perut, Kurus pada ekstremitas, Striae, Osteoporosis, Hipertensi,
Hiperglikemia, Neuropati perifer. Tanda-tanda umum dan gejala lainnya
termasuk Rasa haus dan buang air kecil yang berlebihan, Mudah marah, cemas,
bahkan depresi, Punuk lemak (Bufallo hump) antara dua bahu, dan dagu ganda.
Tata laksana sindrom cushing disesuaikan dengan penyebab, sarana dan
sumber daya yang tersedia. Prognosisnya memburuk pada keadaan akibat dari
keganasan/malignansi.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol
plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian
glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau
oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-
hipofisis-adrenal (spontan). 1 2
2.2 Klasifikasi
Sindrom cushing dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu : 2
a. Dependen ACTH, yang terdiri atas :
Adenoma hipofisis (penyakit Cushing)
Sindrom ACTH ektopik
b. Independen ACTH, yang terdiri atas :
Tumor Adrenokortikal
Iatrogenic
2.3 Etiologi
Penyebab sindrom cushing dapat berupa :
a. Pemberian steroid eksogen
Pemberian steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya sindrom
cushing.4
Gejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan
pemberian steroid oral, namun kadang-kadang suntikan steroid ke
3
dalam sendi dan penggunaan inhaler steroid juga dapat
menyebabkan sindrom cushing.
Pasien yang sedang mendapat terapi steroid dapat mengalami
sindrom cushing dengan gangguan yang mencakup berbagai
penyakit rematologi, paru, saraf, dan nefrologi.4
Pasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko
terkena sindrom cushing karena steroid eksogen diperlukan sebagai
bagian dari rejimen obat antipenolakan.4
b. Overproduksi glukokortikoid endogen
Adenoma penghasil ACTH hipofisis
Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH berasal dari
corticotrophs di hipofisis anterior.
ACTH yang disekresi oleh corticotrophs dilepaskan ke dalam
sirkulasi dan bekerja pada korteks adrenal untuk menghasilkan
hyperplasia dan merangsang sekresi steroid adrenal.
Adenoma yang besar dapat menyebabkan hilangnya produksi
hormone lainnya dari hipofisis anterior (TSH, FSH, LH,
hormone pertumbuhan, dan prolaktin) dan hormone vasopressin
di hipofisis posterior.
Adrenal lesi Primer
Overproduksi glucocorticoids dapat disebabkan adanya
adenoma adrenal, karsinoma adrenal, macronodular atau
hyperplasia adrenal micronodular. Para zona fasiculata dan
reticularis zona lapisan korteks adrenal biasanya
menghasilkan glukokortikoid dan androgen.
Kompleks carney adalah bentuk familial micronodular
hyperplasia kelenjar adrenal. Ini merupakan gangguan
dominan autosomal dan ACTH yang menyebabkan sindrom
4
Cushing independen. Hiperpigmentasi merupakan salah satu
cirri gangguan tersebut.4
c. Ektopik ACTH, tumor jaringan nonendokrin yang mensekresi ACTH
atau yang mempunyai aktivitas seperti ACTH berlebihan, seperti
tumor paru, tumor pancreas, tiroid dan ovarium.
2.4 Manifestasi Klinis
a. Pasien dengan sindrom cushing dapar mengeluhkan berat badannya
bertambah, terutama diwajah, daerah supraclavicula, punggung atas, dan
dada.
b. Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk striae ungu,
mudah memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang menipis.
c. Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin
mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan
mengangkat tangan mereka.
d. Haid tidak teratur, amenore, infertilitas dan penurunan libido dapat terjadi
pada wanita karena inhibisi sekresi dari lutenizing hormone (LH) dan
follicle-stimulating hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan
gangguan luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH)
e. Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH/LH fungsi dapat menyebabkan
penurunan libido dan impotensi.
f. Masalah-masalah psikologi seperti depresi, disfungsi kognitif, dan
emosional.
g. Memburuknya hipertensi dan diabetes mellitus, kesulitan dengan
penyembuhan luka, peningkatan infeksi, osteopenia, dan osteoporosis
sehingga dapat terjadi fraktur.
5
h. Pasien dengan tumor pituitary yang menghasilkan ACTH (penyakit
cushing) dapat mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia,serta masalah
penglihatan.
i. Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilasi pada
wanita atau feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal
sebagai penyebab dari sindrom cushing.
Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan :
a. Obesitas
Pasien mengalami peningkatan jaringan adipose di wajah (moon
face), punggung atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di atas
klavikula (bantalan lemak supraklavikularis).
Obesitas sentral dengan jaringan adipose yang meningkat di
mediastinum dan peritoneum, peningkatan ratio pinggang-pinggul
yakni >1 pada pria dan >0,8 pada wanita. Hasil CT scan abdomen,
menunjukkan peningkatan lemak visceral yang jelas.4
b. Kulit
Facial plethora terutama di pipi.
Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen,
pantat, punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.
Terdapat ekimosis.
Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.
Atrofi cutaneous dengan eksposur jaringan vaskular subkutan dan
kulit tenting . Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan
lanugo facial hair.
6
Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin
dan hiperinsulinisme . Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan
di bawah payudara.
c. Jantung dan renal
Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari
reseptor mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air. 4
d. Gastroenterologi
Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada
risiko pasien yang diberi dosis tinggi glukokortikoid. 4
e. Endokrin
Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior menghambat
tangkai hipofisis yang mengarah ke tingkat prolaktin tinggi. 4
Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat mengakibatkan
penurunan volume testis dari penghambatan LHRH dan LH / FSH
fungsi. 4
f. Rangka / otot
Dapat terjadi kelemahan otot proksimal. Terjadinya osteoporosis dapat
menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi, dan nyeri tulang
rangka aksial. 4
7
Physical findings in Cushing syndrome. 4
2.5 Patofisiologi
Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis
berada tepat di bawahnya. Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus
melepaskan Corticotrophin-releasing hormone (CRH), yang merangsang
kelenjar hipofisis untuk melepaskan adrenocorticotropin (ACTH). ACTH
bergerak melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian merangsang pelepasan
kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang
disebut zona fasciculata sebagai respons terhadap ACTH. Peningkatan
kadar kortisol menyebabkan umpan balik negatif (negative feedback) pada
hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari
kelenjar hipofisis. 5
Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan
etiologi apapun, baik kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen
ataupun overproduksi kortisol endogen. Overproduksi glukokortikoid
8
endogen atau hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya
disebabkan oleh neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks
kelenjar adrenal (neoplasma adrenocortical primer). 4 5 Biasanya merupakan
sebuah adenoma dan jarang karsinoma.5 Adenoma ini menyebabkan
kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya umpan balik negatif
terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang tinggi akan menyebabkan
tingkat ACTH sangat rendah.5
Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya
merujuk kepada hiperkortisolisme sekunder akibat produksi berlebihan
ACTH dari corticotrophic pituitary adenoma. Hal ini menyebabkan kadar
ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan kortisol dari kelenjar
adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis
menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol
yang tinggi.5 ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien
dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis dan
melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik.
ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan
rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal
dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi, kadar
ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan dari
kelenjar hipofisisnya. 2
Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH.
Neoplasma-neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang
berasal dari lapisan neuroektodermal selama perkembangan embrional.
Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus, timoma, dan tumor sel-sel pulau
di pankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering ditemukan.
Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini,
CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan
terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis
9
sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang
berlebihan -hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi.
Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan
dengan ACTH dan kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas
melanotropik. Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lendir.2
Hiperplasia bilateral micronodular dan hiperplasia macronodular
merupakan penyebab Cushing sindrom yang langka.4 Sindrom Cushing
juga merupakan penyakit autoimun pertama kali diidentifikasi pada
manusia.
10
2.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan
berbagai penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab
dependen ACTH dan independen ACTH. Pada sindrom ACTH
ektopik,kadar ACTH bisa jadi meningkat > 110 pmol/L (500pg/mL), dan
pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L
(200pg/mL). Pada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau
disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH berkisar 6-30pmol/L (30-
150pg/mL) [normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL) ]. 1
Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis
dengan granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi,
dan alkalosis metabolik biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopik. 1 6
Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol disangkakan
dengan peningkatan tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin
dengan hanya perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA sulfat
11
plasma. Sekresi estrogen adrenal menurun pada pasien ini sehubungan
dengan supresi ACTH yang diinduksi kortisol dan involusi zona retikularis
yang menghasilkan androgen. 7
Pemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan
tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT Scan bernilai untuk
menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia
bilateral.1 CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat
menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas
yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar 30% dari penderita-
penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan pembesaran
adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan massa
adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal. 2 7
12
Respon kortisol pada hari ke-2 supresi dexa (2mg/6jam)
PositifAdenoma hipofisis
NegatifTumor ektopik
ACTH tinggiHiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH
ACTH rendahNeoplasia adrenal
Tinggi> 6cmKarsinoma adrenal
Normal-rendah (<3cm)Adenoma adrenal
Respon normal Respon abnormalSindrom Cushing
Supresi Hiperplasi adrenal sekunder terhadap sekresi ACTH hipofisis
Tidak ada responHiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH
Neoplasia adrenal
Tanda KlinikOsteoporosis
DMHipertensi diastolikAdipositas sentral
Hirsutisme dan amenore
Tes SkriningKortisol plasma pada jam 08.00 > 140nmol/L
(5µg/dL) setelah 1 mg dexamethason pada tengah malam ; kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100 µg/hari)
Tes supresi dexamethasonRespon kortisol pada hari ke-2 menjadi 0,5 mg /6jam
2.7 Diagnosis
Alur diagnosis untuk mengevaluasi pasien tersangka menderita sindrom
Cushing.1 7
13
2.8 Penatalaksanaan
Tata laksana sindrom cushing disesuaikan dengan penyebab, sarana dan
sumber daya yang tersedia.
Penyakit Cushing
Tujuan tata laksana penyakit cushing adalah mengendalikan
hipersekresi hormone adrenokorticotropic (ACTH) yang bias
ditempuh dengan tindakan bedah, radiasi dan obat-obatan.
Bedah
Tindakan bedah yang dinilai cukup berhasil sekarang ini adalah
bedah mikro transfenoid (transfenoid microsurgery).
Radiasi
Ada beberapa cara radiasi yang bias digunakan antara lain radiasi
konvensional dan gamma knife radiosurgery. Kerugian pemakaian
radiasi ini adalah kerusakan sel-sel yang mensekresi hormone
pertumbuhan.
Obat-obatan
Obat yang digunakan untuk mengendalikan sekresi ACTH
misalnya siproheptadin. Obat ini bias dipakai sebelum tindakan
bedah atau bersama-sama radiasi. Obat yang digunakan untuk
menghambat sekresi glukokortikoid adrenal adlah ketokonazole,
metirapon dan aminoglutemid.
Sindrom ACTH ektopik
Tindakan pada sindrom ACTH ektopik hanya dapat dilakukan pada
kasus-kasus tumor jinak seperti tumor bronchial. Kesulitan dalam tata
laksana sindrom ACTH ektopik disebabkan karena tumor –tumor
ganas telah bermetastasis, bersamaan dengan keadaaan
hiperglukokortikoid yang berat.
14
Tumor adrenokortikal
Pada kasus adenoma adrenal bisa dilakukan tindakan bedah
(unilateral adrenalectomy), selanjutnya diberikan glukokortikoid
sampai fungsi adrenal kontralateral normal. Pada kasus karsinoma
adrenal yang telah mengalami metastasis atau telah dieksisi sebagian,
dapat diberi preparat adrenolitik seperti mitotan.
2.9 Komplikasi
Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius
dan bahkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi
hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi
patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptik kepala femoral
dapat menyebabkan kecacatan. Nefrolisiasis dan psikosis dapat terjadi.
Setelah adrenalektomi bilateral, seorang dengan adenoma hipofisis dapat
memperbesar progresifitas, menyebabkan kerusakan lokal (misalnya,
penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi ini dikenal
sebagai sindrom Nelson.
2.10 Prognosis
Sindrom Cushing yang tidak diobati biasanya fatal. Hal ini bias
disebabkan oleh tumor penyebabnya sendiri seperti sindrom ACTH ektopik
dan karsinoma adrenal, atau hiperglukokortikoid beserta penyulitnya seperti
hipertensi, tromboemboli, dan keadaan mudah terinfeksi.
15
BAB III
KESIMPULAN
1. Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol
plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian
glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau
oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-
hipofisis-adrenal (spontan). 1 2
2. Sindrom cushing dapat dikalsifikasikan menjadi dependen ACTH dan
Independen ACTH.
3. Penyebabnya dapat berupa pemakaian steroid jangka panjang (iatrogenic),
overproduksi glucocorticoid endogen, dan sindrom ACTH ektopik.
4. Manifestasi klinis yang ditimbulkan berupa obesitas sentripetal, gangguan
kulit, hipertensi, penyembuhan luka yang memburuk, kelemahan otot-otot
ekstermitas,dll.
5. Secara patofisiologi, sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol
berdasarkan etiologi apapun, Peningkatan kadar kortisol menyebabkan
umpan balik negatif (negative feedback) pada hipofisis sehingga
menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis. 5 Namun
pada kasus lain, kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan
kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor
menyebabkan hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif
dari kadar kortisol yang tinggi.5
6. Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan
berbagai penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab
dependen ACTH dan independen ACTH.1 Pencitraan yang biasanya
dilakukan adalah CT scan kelenjar adrenal.
7. Penatalaksanaan yang diberikan tergantung etiologinya.
8. Prognosisnya memburuk pada keadaan akibat dari keganasan/malignansi.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi IV FKUI. 2006.halm .1979-1983.
2. Schteingart D. Gangguan Hipersekresi Adrenal. In : Price SA, Wilson
LM, editors. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Ed 6. Vol 2.
Jakarta: EGC; 2003.hlm.1237-1244.
3. NIDDK. Cushing Syndrome. U.S Department of Health and Human
Services. 2010 .
http:/ / endocrine.niddk.nih.gov/pubs/cushings/Cushings_Syndrome_FS .
4. Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School. USA 2009.
Available from http://emedicine.medscape.com/article/117365.
5. The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc Med. 1991
June; 84(6): 363–366
6. Stephen J, McPhess, Maxine A. Current Medical diagnosis and Treatment
2010. Chapter 26-Cushing Syndrome. McGraw-Hill : 2010
7. Jose, RL, dkk.2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak Edisi I. IDAI.
17
top related