morning report ppok

MORNING REPORT

STASE INTERNA FKK UMJ

RSIJCP

IDENTITAS

Nama : Tn. Ibnu Akil

Umur : 79 Tahun

Alamat: Cempaka Putih Barat No 29

Ruang : Zamzam

No RM : 00886141

Tanggal Masuk : 27-11-2015

Dokter Yang Merawat : Dr. Cut Yulia Sp.P

Keluhan utama

Sesak nafas

Keluhan tambahan

Pusing dan lemas

Riw. Penyakit Sekarang Os datang ke RSIJCP dengan keluhan sesak

nafas. Sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Os merasakan tidak bisa tidur, lalu os merasakan nafas agak sesak namun membaik dengan berbaring. Tetapi lama kelamaan os merasakan sesak semakin berat sampai akhirnya os dibawa ke IGD RSIJ cempaka putih. Saat di IGD os merasa lebih nyaman dalam posis duduk untuk mengatasi sesaknya agar tiak semakin memburuk. Os saat datang ke IGD juga mengeluhkan kepala menjadi terasa pusing atau kepala seperti berputar dan tubuh os terasa lemas. Keluhan ini dirasakan 1 hari yang lalu setelah keluhan sesak dirasakan. Nafsu makan os juga berkurang. Keluhan lain berpa demam, batuk, pilek disangkal oleh os. BAB dan BAK dalam batas normal

Lanjutan…RPD• Belum pernah mengalami keluhan yang sama 1

tahun yang lalu• Peny.jantung disangkal, peny. gula (+), peny.

asma (-), riw. tekanan darah tinggi (-)

RPK• Kelurga tidak ada keluhan yang sama dengan

pasien• Peny. jantung disangkal, peny. gula disangkal,

peny. asma disangkal

RPsiko• Merokok (+) waktu os muda 2-3 bungkus/hari• Olahraga (-)• Nafsu makan menurun

Lanjutan...

RPO• Os jarang kontrol ke poli paru• Belum pernah berobat untuk

keluhan tersebut

R.Alergi• Alergi obat, makanan dll

(-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

• Sakit sedang• Composmen

tis

TTV

• TD 120/80 mmHg

• Nadi 88x/mnt

• Suhu 36,8• Nafas

24x/mnt

Lanjutan…

Mata

• Refleks pupil ishokor

• Konjungtiva tidak anemis

• Sklera tidak ikterik

Hidung

• Tidak ada Septum deviasi

• Sekret tidak ada

• Epistaksis tidak ada

Lanjutan…

Mulut

• Tidak sianosis • Lidah kotor• Bibir tidak

kering

Leher

• Tidak ada pembesaran KGB

• Tidak pembesaran tiroid

Lanjutan…Paru

• Simetris• Vokal fremitus

simetris• Sonor• Batas paru hepar ICS

5• Vesikuler• Tidak terdengar

ronkhi pada lapang paru kiri & kanan

• Tidak terdengar wheezing pada lapang paru kiri & kanan

Jantung

• Iktus kordis tidak terlihat

• Iktus kordis teraba ICS 5 midklavikula sinistra

• BJ I & II murni, murmur (-), gallop (-)

Lanjutan…

Abdomen

• Datar• Nyeri tekan

(+)• Hepatomegali

(-)• Splenomegali

(-)• Timpani• BU 2x/mnt

Ekstremitas

• Tidak sianosis• RCT < 2 detik• Akral hangat

Pemeriksaan Penunjang

Tgl 27-11-2015 Hb : 14.2 Leukosit : 20.12 H

Hasil laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi

HB 14.2 13,2-17,3

Leukosit 20.12 3,8-10,6

Hematokrit 40 40-52

Trombosit 368 150-440

Eritrosit 4.62 4,4-5,9

MCV 87 80-100

MCH 31 26-34

MCHC 35 32-36

GDS 231 70-200

Ureum 26 10-50

Kreatinin 1,3 <1,4

Daftar masalah

Dyspnea

DM

Dyspnea

S : pasien mengatakan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak semakin bertambah berat ketika os beraktivitas berat, dan meringan ketika os beristirahat dan dalam posisi duduk. Os juga memiliki riwayat merokok 2-3 bungkus/hari

O : ttv : TD :120/80 mmHg

N : 88 x/menit

R : 24 x/menit

S : 36.8ºC

pf : paru : vesikuler (+/+)

ektremitas : edema (-/-)

A : dyspnea e.c PPOK

P : - beri O2 2-4 liter

- posisikan pasien dalam keadaan yang nyaman

- ventolin nebu

- infus asering + aminophilin

DM

S: Riwayat DM

O: GDS :253 mg/dl

A: DM tipe 2

P: metformin 2x1

Cek GDS 6 jam skali