implementasi medikal
Post on 02-Feb-2016
218 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
IMPLEMENTASINama Klien : Ny. S Tanggal Pengkajian : 27-03-2014Diagnosa Medis : CVA Trombosis
Tgl No. Dx Kep
Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang
28/3/2014
28/03/2014
1
2
13.00
13.00
1. melakukan edukasi untuk keluarga dan pasien agar kepala dielevasikan 20-300
2. melakukan edukasi klien dan keluarga untuk membatasi ADL dengan Menuver berlebihan
3. melakukan monitoring status neurologis GCS
4. melakukan pengkajian otot ekstrimitas atas dan bawah
5. memastikan cairan IV bukan cairan hipotonik
6. melakukan pengukuran dan dokumentasi TTV
7. melakukan pengkajian status oksigenasi8. menghitung MAP dan monitoring MAp
1. melakukan edukasi pada keluarga dan klien untuk mendampingi pemenuhan kebutuhan dasar seperti toileting, eating, dengan tujuan mencegah terjadinya resiko jatuh
2. mengajarkan keluarga untuk mengganti posisi miring kanan atau kiri tiap 2 jam
3. menginstruksikan keluarga untuk memberikan bantalan pada area yang mengalami kelumpuhan dengan tujuan untuk mempertahankan pisisi anatomis klien
1. klien dan keluarga memahami edukasi yang disampaikan
2. klien mampu mengulangi kembali apa yang disampaikan
3. GCS 4 5 6
4. Kekuatan otot eks. atas kanan 5, kiri 0 dan kekuatan otot eks. Bawah kanan 5, kiri 0.
5. Cairan yang diberikan NS
6. TD : 150/100, N:76, RR: 20 S : 36
7. CRT : <2 dt, akral hangat8.MAP dalam batas normal (70-110)
1. Keluarga memahami dan mampu menyampaikan ulang apa yang sudah diajarkan
2. Keluarga dank lien memahami edukasi yang diberikan
3. Keluarga dank lien menyampaikan telah memahami apa yang sudah disampaikan
4.
Hari/ Tanggal/
Jam
No Dx
Kep
Evaluasi Tanda Tangan
29/03/2014 1 S:- Klien mengeluh masih pusing- Klien masih mengeluh lemas pada kaki kiri dan kanan- Klien mengatakan sudah mampu merasakan sensau tapi
belum memiliki keutan otot
O:
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
ICP (MAP)
TD systole
TD Diastole
Penurunan
kesadaran
RR
-
0
- -
0
- 0
0
0
A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas sore:
1. NIC : perencanaan CT scan di RSU, Panatu Status Neurologis, Perhatikan Pemberian cairan jgn gunakan cairan hipotonik2. NOC: perubahan kearah baik perfusi jaringan
EVALUASIHari/
Tanggal/ Jam
No Dx Kep
Evaluasi Tanda Tanga
n
S:- Klien mengatakan pungung sudah tidak sakit dan panas- Tangan dan kaki kiri dan kanan masih lemas- Klien sudah bisa erubah posisi diatas tempat tidur secara
mandiri- Klien sudah bisa berbicara meski sedikit tidak lancar
O:
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1
2
3
4
Pergerakan otot
(wajah, eks. Atas
dan bawah)
Kemampuan bicara
Sensasi sensori dan persepsi pada area kiriPosisi tubuh
0
0
0
0
A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas Sore:1. NIC :kolaborasikan fisioterapi, latih terus kemampuan bicara2. NOC: hambatan mobilitas dapat teratasi
Diagnosa Keperawatan
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 2 x24 jam klien menunjukkan status
kapasitas adaptif intrakranial klien membaik.
Kriteria Hasil :
NOC : tissue perfusion cerebrii
No. Indikator 1 2 3 4 5
1
2
3
4
ICP MAP
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolic
Penurunan kesadaran
Keterangan Penilaian
MAP TD sistolik TD diastolicPenurunan kesadaran
1 >140 mmHg 150-160 100-105 GCS 10-112 131-140mmHg 140-150 95-100 GCS 11-12
3 121-130mmHg 130-140 90-95 GCS 12-13
4 111-120mmHg 120-130 85-90 GCS 13-14
5 70-110mmHg 110-120 80-85 GCS 14-15
Intervensi NIC :
1. Posisikan kepala elevasi tidak lebih dari 30 derajat
2. Batasi aktivitas keperawatan yang dapat meningkatkan tekanan intra kranial
3. Monitor CPP (sistolik dan diastolic presure)
4. Menghitung MAP = ((S+2D):3)
5. Monitoring MAP
6. Observasi status kesadaran klien GCS
7. Monitor dan kaji status neurologi klien
8. Monitor yang Perfusi jaringan (Ex: PaCO2, saturasi oksigen dan Hb)
top related