MENDOKUMENTASIKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

MENDOKUMENTASIKAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Disusun Oleh :KELOMPOK 4KHAIRUL MUFTI( 111.0701.006 )EKA SUGANDI( 111.0701.009 )SUDARMANSYAH( 111.0701.023 )ANDES BASAULI SIMBOLON( 111.0701.030 )DIII KEPERAWATANFAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTAT.A2012/2013KATA PENGANTARPuji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah_Nya serta memberikan perlindungan dan kesehatan sehingga penyusun dapat menyusun makalah dengan judulMendokumentasikan Implementasi Keperawatan. Dimana makalah ini sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugasmodul Dokumentasi Keperawatan.Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa selama penyusunan makalah ini penyusun banyakmenemui kesulitan dikarenakan keterbatasanreferensi dan keterbatasan penyusun sendiri. Dengan adanya kendala dan keterbatasan yang dimiliki penyusun, maka penyusun berusaha semaksimal mungkin untuk menyusun makalah dengan sebaik-baiknya.Dalam kesempatan ini tidak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini, yaitu :Dose pembimbingDokumentasi Keperawatan.Teman-teman kelompok 4.Sebagai manusia, penyusun menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak demi perbaikan yang lebih baik dimasa yang akan datang.Akhirnya, semoga makalah ini bermanfaat bagi penyusun khususnya dan bagi pembacapada umumnya, Terima Kasih.Jakarta, 23 Oktober 2012Penyusun,(Kelompok 4)DAFTAR ISIKATA PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiBAB I: PENDAHULUAN1.1. Latar Belakang11.2. Tujuan Penulisan11.3. Manfaat Penulisan..21.4. Sistematika Penulisan.2BAB II: PEMBAHASAN2.1.PengertianDokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi 42.2. Pedoman Dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan 52.3. Kategori Dalam Implementasi Keperawatan. 52.4. Metode Implementasi.62.5. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan..72.6. Hal-Hal yang Harus Didokumentasikan 82.7. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi). 92.8. Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi).. 102.9. Kegunaan Dokumentasi Implementasi...10BAB III: PENUTUP3.1. Kesimpulan.123.2. Saran12DAFTAR PUSTAKA. 13BAB IPENDAHULUAN1.1.Latar BelakangProses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.

1.2.TujuanPenulisanTujuan Umum1.Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.2.Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.Tujuan Khusus1.Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.2.Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.3.Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.4.Meneruskan rencana tindakan keperawatan.5.Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.1.3. ManfaatPenulisan1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan.3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses keperawatan.5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan1.4. Sistematika PenulisanBAB I: Pendahuluan1.1. Latar Belakang1.2. Tujuan Penulisan1.3. Manfaat Penulisan1.4. Sistematika PenulisanBAB II: Pembahasan2.1.PengertianDokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi2.2. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan2.3. Kategori dalam Implementasi Keperawatan2.4. Metode Implementasi2.5. Hal-hal yang perlu diperhatikan2.6. Hal-hal yang harus didokumentasikan2.7. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)2.8. Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)2.9. Kegunaan dokumentasi implementasiBAB III: Penutup3.1. Kesimpulan3.2. SaranDAFTAR PUSTAKABAB IIPEMBAHASAN2.1. PengertianDokumentasi Keperawatan Tahap ImplementasiDokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :a.Nama pasien, umur.b.Ruangan, kamar, bed.c.Nomor registrasi, nomor rekam medik.d.Hari, tanggal , dan waktu.e.Nomor diagnosa.f.Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.g.Paraf dan nama jelas perawat.2.2. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi KeperawatanBeberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:1.Berdasarkan respons klien.2.Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.3.Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.4.Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.5.Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.6.Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).7.Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.8.Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.9.Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.10.Bersifat holistik.11.Kerjasama dengan profesi lain.12.Melakukan dokumentasi

2.3. Kategori dalam Implementasi KeperawatanMenurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:1.Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.2.Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.3.Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:1.Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.2.Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.3.Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

2.4. Metode Implementasi1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehariAktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.2. KonselingKonseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.3. PenyuluhanPenyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.6. Tindakan preventif.7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.8. Tindakan menyelammatkan jiwa.9. Mencapai tujuan perawatan.10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lainPerawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.2.5. Hal-hal yang Perlu DiperhatikanSecara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:1.Pada tahap persiapan.a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.b.Memahami rencana keperawatan secara baik.c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.i.Penampilan perawat harus menyakinkan.2.Pada tahap pelaksanaan.a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.3.Pada tahap terminasi.a.Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.d.Lakukan pendokumentasian.2.6. Hal-hal yang Harus DidokumentasikanHal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi1.Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.2.Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut3.Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnyaContoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau4.Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.2.7. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):1.Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menitRR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit2.Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaanContoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vitalRR : 42 kali/menitSuhu : 39 CNadi : 98 kali/menitTD :140/90 mmHg3.Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakanContoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N4.Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)5.Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.Contoh : Memberikan obat tetes mata6.Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan7.Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus8.Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat9.Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakanContoh: IVFD, NGT, dll12.Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu' suaminya dulu sebelum mati'13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format2.8. Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:1.Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.2.Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.3.Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.4.Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.5.Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya2.9. Kegunaan Dokumentasi ImplementasiManfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan tindakan yang telah dilakukan untuk klien.Hal ini penting untuk:a)Menghindarkan kesalahan kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi.Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali.b)Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat.c)Melihat hubungan respon respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)2. Menjadi dasor penentuan tugasSistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.3. Memperkuat pelayanan keperawatanJalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.a)Dokumen tentang kondisi klienb)Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.c)Kejadian kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaanDokumen tentang penggunaan alat alat dan bahan bahan akan membantu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakitCatatan Keperawatan:Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelasMenulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askepMenulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukanSelalu membuat nama jelas dan parafCatatan meliputi :1.Pengkajian2.Intervensi aktivitas3.Evaluasi responBAB IIIPENUTUP3.1 KesimpulanDokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

3.2 Sarana.Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.b.Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.DAFTAR PUSTAKANursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba MedikaPotter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC [diakses 16 Oktober 2012]http://nswahyunc.blogspot.com/2012/10/28/makalah-dokumentasi-keperawatan.htmlAli, Zaidin. 2001. Dasar Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medikahttp://andessi.blogspot.com/2012/10/mendokumentasikan-implementasi.htmlDokumentasi Keperawatan (Implementasi dan Evaluasi)

DOKUMENTASI KEPERAWATANIMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Disusun Oleh:1). Ade Putra (09200 041)2). Devi Artika Putri (09200 047)3). Ismila May Zufrida (09200 054)4). Lia Elvira Br Ginting (09200 057)5). Madya Desma Aliana (09200 061)6). Oriza Pratiwi (09200 065)7). Wahyu Aristian (09200 075)KEMENTERIAN KESEHATANPOLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANGJURUSAN KEPERAWATAN2010KATA PENGANTARPuji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penyusun masih diberi kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.

Makalah yang berjudul Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan Evaluasi ini disusun untuk memenuhi tugas mahasiswa dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan di Jurusan Keperawatan Tanjungkarang.

Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada :

1.Ibu Dwi Agustanti M. Kep., Sp. Komselaku dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan demi terselesaikannya makalah ini.

2. Rekan-rekan dan semua pihak yag telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi kesempurnaan makalah ini dimasa mendatang.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa khususnya dan masyarakat pada umumnya. Dan semoga makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para mahasiswa dan masyarakat dan pembaca.

Bandar Lampung, April 2010

Penyusun

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangProses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.

1.2 TujuanTujuan Umuma). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.

b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Tujuan Khususa). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.

b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.

c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.

d). Meneruskan rencana tindakan keperawatan.

e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.

1.3 Manfaat1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan.

3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses keperawatan.

5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 DefinisiDokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.

Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal (Carnevali & Thomas, 1993). Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.

2.2 Atribut Dokumentasi KeperawatanDokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis. Tujuan administratif adalah sebagai berikut:

a). Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.

b). Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan lain.

c). Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).

d). Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.

e). Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.

f). Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.

g). Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.

h). Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

2.3 Mendokumentasikan Keperawatan1). Catatan grafik

Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total selama 24 jam, dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien pada area tertentu. Bila pengkajian normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan kemajuan (sesuai dengan kebijakan institusi).

2). Flow record

Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan dan haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan untuk mencatat status atau respon klien setelah intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan interprestasi perawat terhadap data dapat dicata pada flow record.

3). Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan, memberikan format untuk pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan perkembangan harus hanya berisi kejadian atau respon respon tak lazim, atau observasi signifikans atau interakasi yang tidak sesuai untuk flow record.

2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi2.4.1 PengertianImplementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).

Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :

a). Nama pasien, umur.

b). Ruangan, kamar, bed.

c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.

d). Hari, tanggal , dan waktu.

e). Nomor diagnosa.

f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

g). Paraf dan nama jelas perawat.

2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi KeperawatanBeberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:

1) Berdasarkan respons klien.

2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.

3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

10) Bersifat holistik.

11) Kerjasama dengan profesi lain.

12) Melakukan dokumentasi

2.4.3 Kategori dalam Implementasi KeperawatanMenurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:

1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:

1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.

2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

2.4.4 Metoda Implementasi1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.

2. Konseling

Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.

3. Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6. Tindakan preventif.

7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

8. Tindakan menyelammatkan jiwa.

9. Mencapai tujuan perawatan.

10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.

2.4.5 Hal-hal yang Perlu DiperhatikanSecara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:

1). Pada tahap persiapan.

a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.

b.Memahami rencana keperawatan secara baik.

c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.

e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.

f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.

g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.

h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.

i.Penampilan perawat harus menyakinkan.

2). Pada tahap pelaksanaan.

a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.

c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.

d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.

3). Pada tahap terminasi.

a.Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.

b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

d.Lakukan pendokumentasian.

2.4.6 Hal-hal yang Harus DidokumentasikanHal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.

2.4.7 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu' suaminya dulu sebelum mati'

13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya

2.4.9 Manfaat Kegunaan Dokumentasi ImplementasiManfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:

1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan tindakan yang telah dilakukan untuk klien.

Hal ini penting untuk:

a). Menghindarkan kesalahan kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi.

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali.

b). Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat.

c). Melihat hubungan respon respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)

2. Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.

3. Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

a). Dokumen tentang kondisi klien

b). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.

c). Kejadian kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat alat dan bahan bahan akan membantu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit

Catatan Keperawatan:

- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas

- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

- Selalu membuat nama jelas dan paraf

- Catatan meliputi :

a). Pengkajian

b). Intervensi aktivitas

c). Evaluasi respon

2.5 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi2.5.1 Pengertiana). Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.

b). Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.

c). Tahap akhir dari proses keperawatan.

d). Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.

e). Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.

f). Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan.

Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk masalah kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose keperawatan, perawat akan:

a. Mengkaji status klien

b. Membandingkan respon ini pada criteria hasil

c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil.

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mendegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.

2.5.2 Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi1). Pernyataan evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan perawatan.

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.

2). Pernyataan evaluasi sumatif

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan.

2.5.3 Format EvaluasiPada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:

a). Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.

b). Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER:

S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil

O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria hasil.

A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak

P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.

I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada

E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan

R = Revisi

c). Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada ditangan hukum.

2.5.4 Pedoman Pendokumentasian EvaluasiPernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:

1). Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.

Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.

Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

2). Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.

Contohnya mengantuk setelah minum obat

3). Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan

4). Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.

Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.

5). Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.

6). Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.

Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

2.5.5 Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan EvaluasiDi dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus dilakukan:

a). Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.

b). Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

c). Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.

d). Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

2.5.6 Mengukur Pencapaian TujuanMengukur pencapaian tujuan, meliputi:

a). Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.

1. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya).

2. Kertas dan pensil.

b). Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb.

1. Observasi secara langsung.

2. Feedback dari staf esehatan yang lainnya.

c). Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien.

d). Perubahan fungsi tubuh dan gejala.

2.5.7 Hasil Evaluasi1). Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

2). Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan.

3). Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.

BAB IIIPENUTUP

3.1 KesimpulanDokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

3.2 Sarana. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.

b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKANursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika

Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC

[diakses 11 April 2010]

Diposkan oleh

http://detra2509blogger.blogspot.com/2011/04/dokumentasi-keperawatan-implementasi.htmlDokumentasi Keperawatan _ImplementasiPosted onOktober 12, 2012byaulianurika08KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan limpahan rahmat dan hidayahnyalah sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini dengan judul Dokumentasi keperawatan, tentunya dengan dibuatnya makalah ini kita dapat mengetahui tentang implementasi yang merupakan salah satu bagian dari dokumentasi keperawatan.

kami menyadari bahwa sebagai manusia kami memiliki keterbatasan kemampuan oleh karena itu kami mengucapkan terima kasih dan memberikan penghargaan yang sebesar-besarnya apabila teman-teman sekalian berkenang memberi saran demi perbaikan isi makalah ini sehingga dapat mewujudkan suatu makalah Dokumentasi keperawatan yang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan pada saat ini.

Akhir kata, kami mengharapkan semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak serta menambah wacana pemikiran bagi kita semua.

Penulis

Kelompok IV

DAFTAR ISI

Kata pengantar..i

Daftar isi..ii

BAB I Pendahuluan

1. Latar Belakang3

2. Rumusan Masalah...3

3. Tujuan.3

BAB II Pembahasan

1. Pengertian implementasi.5

2. Tujuan Implementasi5

3. Pedoman dalam melaksanakan implentasi..5

4. Kategori dalam Implementasi Keperawatan6

5. Metode Implementasi.7

6. Tahap tahap tindakan keperawatan.7

7. Hal hal yang harus di dokumentasikani:..9

8. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)10

BAB III Penutup

1. Kesimpulan..12

2. Saran12

DAFTAR PUSTAKA

BAB IPENDAHULUAN1. A.Latar Belakang

Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan ( human caring ). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien

Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

1. B.Rumusan MasalahA. Apa pengertian Implementasi?

B. Apa tujuan implementasi?

C. Bagaimana Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan?

D. Ada berapa Kategori dalam Implementasi Keperawatan?

E. Bagaimana Metode implementasi?

F. Bagaimana Tahap tahap tindakan keperawatan?

G. Hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan?

H. Bagaimana Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)?

1. C.TUJUANA. Untuk mengetahui pengertian implementasi.

B. Untuk mengetahui tujuan implementasi

C. Untuk mengetahui pedoman dalam melaksanakan implentasi keperawatan

D. Untuk mengetahui kategori dalam implementasi keperawatan

E. Untuk mengetahui metode implementasi

F. Untuk mengetahui tahap tahap tindakan keperawatan

G. Untuk mengetahui hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan

H. Untuk mengetahui petunjuk dalam pendokumentasian implementasi

BAB IIPEMBAHASAN1. A.Pengertian Implementasi Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

1. B.Tujuan Implementasi keperawatan Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat

Mempertahankan daya tahan tubuh

Mencegah komplikasi

Menemukan perubahan system tubuh

Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien

Implementasi pesan dokter

1. C.Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi KeperawatanBeberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Berdasarkan respons klien.

b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.

c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

j. Bersifat holistik.

k. Kerjasama dengan profesi lain.

l. Melakukan dokumentasi

D. Kategori dalam Implementasi Keperawatan Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:

1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain./

2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

E.MetodeImplementasi

1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.

1. Konseling

Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.

3. Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

7. Mencapai tujuan perawatan.

8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

F. Tahap tahap tindakan keperawatan Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu

1. Persiapan

Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:

1. Review antisipasi tindakan keperawatan

2. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan

3. Mengetahui yang mungkin timbul

4. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan

5. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif

6. Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik

7. Intervensi

Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional antara lain adalah

1. Independent

Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya

Contoh tindakan independent

Memberikan perawatan diri

Mengatur posisi tidur

Menciptakan lingkungan yang terapeutik

Memberikan dorongan motivasi

Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual

Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1. Tindakan Diagnostik

Wawancara dengan klien

Observasidan pemeriksaan fisik

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.

1. Tindakan terapeutik

Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien.

Misalnya:

Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.

1. Tindakan Edukatif

Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.

Misalnya:

Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

1. Tindakan Merujuk

Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

1. Interdependent

Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

Misalnya:

Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .

Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.

1. Dependent

Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.

Misalnya:

pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

3. Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

G. Hal hal yang harus di dokumentasikani: Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.

H.Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi) 1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi katakata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan

12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

BAB III

PENUTUP

1. Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

1. Saran

Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Isti handayaningsih, dokumentasi keperawatan (panduan, konsep dan aplikasi), mitra cendikia press, yogyakarta, 2009.

Setiadi, konsep dan penulisan dokumentasi asuhan keperawatan(teori dan praktik), graha ilmu, yogyakarta, 2012.

http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_-implementasi/