format pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

TTL : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Suku/Bangsa : ……………………………………………………………....

Bahasa : ………………………………………………………………

Pendidikan : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Status perkawinan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Tanggal pengkajian : ………………………………………………………………

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Hub. dgn klien : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Komposisi anggota keluarga

No Nama Umur L/P Agama Hub dgn

Klien

pendidikan pekerjaan

1

2

3

1

3. Struktur keluarga

Genogram (Tiga generasi)

Keterangan:

: laki-laki : hubungan keluarga

: perempuan : hubungan pernikahan

: meninggal : meninggal

4. Keluhan Utama

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

5. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

b. Riwayat Penyakit Dahulu

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

2

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

6. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Nutrisi

Makanan:

Frekuensi makan : …………………………………………….......

Nafsu makan : …………………………………………….......

Jenis makanan : ………………………………………………...

Porsi makanan : ………………………………………………...

Alergi terhadap makanan : …………………………………………………

Pantangan makan : …………………………………………………

Minuman:

Jenis minuman : …………………………………………………

Porsi minuman : …………………………………………………

b. Eliminasi

Frekuensi BAK : ………………….......................

Jenis urin : …………………………………

Kebiasaan BAK pada malam hari : …………………………………

Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………………………………

Frekuensi BAB : …………………………………

Jenis BAB : …………………………………

Keluhan yang berhubungan dengan BAB : …………………………………

c. Personal Higene

a) Mandi

Frekeunsi mandi : …………………………………………

Pemakaian sabun (ya/ tidak) : …………………………………………

b) Oral Higiene

Frekuensi dan waktu gosok gigi : …………………………………………

Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : …………………………………………

c) Cuci rambut

Frekuensi : …………………………………………

Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : …………………………………………

d) Kuku dan tangan

3

Frekuensi gunting kuku : …………………………………………

Kebiasaan mencuci tangan : …………………………………………

d. Istirahat dan tidur

Tidur malam : …………………………………

Tidur siang : …………………………………

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : …………………………………

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : …………………………………

Nonton TV : …………………………………

Berkebun/ memasak : …………………………………

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok (ya/ tidak) : …………………………………

Minuman keras (ya/ tidak) : …………………………………

Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : …………………………………

7. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Klien : ………………………………………………………

Tanda-tanda Vital :

TD:……………………..mmHg

N :……………………….x/menit

Suhu :………………….˚C

RR :……………………..x/menit

Pemeriksaan head to toe

a. Kepala

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

b. Mata

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

c. Telinga

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

d. Hidung

4

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

e. Mulut, gigi dan bibir

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

f. Leher

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

g. Dada

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

h. Abdomen

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

i. Kulit

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

j. Ekstremitas atas

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

k. Ekstremitas bawah

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium (bila ada)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

5

d. Pemeriksaan Radiologi (bila ada)

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..

B. Analisa Data

No Jenis Data Etiologi Masalah

1 DS :

DO:

2 DS :

DO :

3 DS :

DO :

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……….....................................................................................................................

6

2. …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

3. …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

7

D. Rencana Keperawatan

Nama Klien : …………………..

Umur : …………………..

NURSING CARE PLANE (NCP)

No Diagnosa KeperawatanPerencanaan

parafTujuan Intervensi Rasional

1

2

3

8

E. Implementasi Dan Evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 S :

O :

A :

P :

2 S :

O :

A :

P :

3 S :

O :

A :

P :

9