case report

Murniyanti Oktavianingrum0861050027

“Rhinitis Vasomotor dengan Suspek Sinusitis Maksilaris Dextra et Sinistra”

Case Report

I. IDENTITAS PASIEN• Ny. KNama

• 54 TahunUsia

• PerempuanJenis Kelamin

• Kristen Agama

• BatakSuku

• PensiunanPekerjaan

• S1Pendidikan

• Jakarta TimurAlamat

Keluhan Utama

Keluhan Tambaha

n

Autoanamnesis pada

tanggal 2 Agustus 2013

Keluhan Utama

Penciuman berkurang

Keluhan Tambahan

Hidung terasa buntu

Pilek Bersin

Batuk Hidung terasa gatal

Riwayat Penyakit Sekarang

± 6 bulan yang lalu pasien mengeluh penciuman berkurang . Keluhan dirasakan secara tiba-tiba. Keluhan berlangsung terus-menerus sepanjang hari dan semakin lama pasien merasa penciumannya semakin berkurang. Pasien mengatakan keluhan biasanya akan muncul saat pasien sedang banyak pikiran.Selain keluhan diatas , pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat, pilek, bersin-bersin terutama saat pagi hari dan saat terkena asap rokok/debu, dan hidung terasa gatal. Sakit kepala (-) , nyeri daerah wajah (+), post nasal drip (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat Rhinitis Alergika sejak tahun 1992 dan sering diobati.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS- Keadaan umum : Tampak sakit ringan- Kesadaran : Compos Mentis

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS Kepala : Dalam batas normal Leher : Dalam batas normal Thorax : Dalam batas normal Abdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Dalam batas normal

STATUS THT

Pemeriksaan Telinga

DEXTRA TELINGA LUAR SINISTRA

Normal Bentuk telinga luar

Normal

Normotia Daun telinga Normotia

Normal Retroaurikuler Normal

- Radang -

- Nyeri tarik -

- Nyeri tragus -

DEXTRA LIANG TELINGA SINISTRA

Lapang Kondisi Lapang

Merah muda Warna Merah muda

- Hiperemis -

- Edema -

- Massa -

Pemeriksaan Telinga

DEXTRA SEKRET SINISTRA

- Serumen -

- Warna sekret -

- Jumlah sekret -

- Konsistensi sekret

-

DEXTRA MEMBRANA TIMPANI SINISTRA

Putih Warna Putih

+ Refleks cahaya +

- Bulging -

- Retraksi -

- Perforasi -

Pemeriksaan Telinga

DEXTRA TES GARPU TALA SINISTRA

+ Rinne 512 Hz +

Tidak ada lateralisasi

Weber Tidak ada lateralisasi

Sama dengan Pemeriksa

Schwabach Sama dengan Pemeriksa

tidak dilakukan Tes berbisik tidak dilakukan

Normal Kesimpulan Normal

Pemeriksaan Hidung

DEXTRA HIDUNG SINISTRA

Normal Bentuk hidung Normal

- Deformitas -

- Nyeri tekan -

Normal Dahi Normal

Normal Pipi Normal

- Krepitasi -

DEXTRA SINUS PARANASAL SINISTRA

- Radang -

- Trauma -

- Massa -

+ Nyeri tekan +

- Nyeri ketuk -

- Sikatriks -

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior

DEXTRA RINOSKOPI ANTERIOR

SINISTRA

Lapang Vestibulum Lapang

Hipertrofi , pucat Konka inferior Eutrofi, pucat

Tidak terlihat Konka media Eutrofi, tidak hiperemis

Tidak terlihat Konka superior Tidak terlihat

Tidak ada kelainan Meatus nasi Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Kavum nasi Tidak ada kelainan

Tidak hiperemis Mukosa Tidak hiperemis

- Sekret -

Tidak ada deviasi Septum Tidak ada deviasi

Pemeriksaan Hidung & SPN

Rinoskopi Posterior: Tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif

Transiluminasi:

Dextra Sinus Paranasal Sinistra

Terang Sinus Frontalis Terang

Redup Sinus Maxilaris Redup

Pemeriksaan Mulut

DEXTRA PALATUM MOLE & ARKUS FARING

SINISTRA

Simetris Posisi Simetris

Merah muda Warna Merah muda

- Edema -

- Eksudat -

Pemeriksaan Mulut

DEXTRA OROFARING SINISTRA

Merah muda Warna faring Merah muda

Licin Permukaan faring Licin

T1 Ukuran tonsil T1

Merah muda Warna tonsil Merah muda

Licin Permukaan tonsil Licin

Tidak melebar Muara kripta Tidak melebar

- Detritus -

- Eksudat -

- Perlengketan dengan pilar

-

Pemeriksaan Mulut

DEXTRA PERITONSIL SINISTRA

Merah muda Warna Merah muda

- Edema -

- Abses -

DEXTRA MULUT SINISTRA

- Karies gigi -

Merah muda Warna lidah Merah muda

Normal Bentuk lidah Normal

- Massa -

Status THT

Pemeriksaan Laringoskopi Indirek: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB daerah coli

RESUME

Pasien seorang wanita 54 tahun datang dengan keluhan penciuman berkurang yang dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu. Selain keluhan diatas , pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat, pilek, bersin-bersin terutama saat pagi hari dan saat terkena asap rokok/debu, dan hidung terasa gatal. Nyeri daerah wajah (+).

Diagnosis Kerja

Rhinitis Vasomotor Suspek Sinusitis Maksilaris Dextra et

Sinistra

Rhinitis Alergika

Diagnosis Banding

Pemeriksaan Penunjang :Foto Rontgen Sinus ParanasalisSkin Prick TestPemeriksaan Eosinofil Hidung

Edukasi

Medikamentosa :1. Dekongestan Oral2. Kortikosteroid Topikal 3. Analgetik 4. Antibiotik

Tatalaksana

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad Bonam Ad sanationum : Dubia ad Bonam Ad fungtionum : Dubia ad Bonam

TERIMA KASIH…