Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Sila tulis borang ini dengan huruf besar sebanyak tiga (3) salinan.

Tandakan dengan dalam kurungan yang berkenaan.

Bahasa Malaysia hendaklah digunakan bagi semua iklan sama ada ianya sahaja atau bersama dengan apa-apa bahasa lain.

Jika Bahasa Malaysia digunakan dengan apa-apa bahasa lain dalam satu iklan, perkataan-perkataan dalam Bahasa Malaysia itu hendaklah berukuran lebih besar, dan ditunjukkan dengan lebih jelas dari segi keutamaan visual dan kedudukan, daripada perkataaan-perkataan dalam mana-mana bahasa lain dan penggunaan Bahasa Malaysia hendaklah dengan nahu yang betul.

Jika nama sesuatu firma, syarikat atau persatuan sebagaimana yang didaftarkan dibawah Akta Pendaftaran Perni-agaan 1956, Akta Syarikat 1965, atau Akta Pertubuhan 1966, terdiri dari atau termasuk perkataan yang bukan dalam Bahasa Malaysia, adalah tidak perlu untuk menterjemahkan perkataan-perkataan itu ke dalam Bahasa Malaysia dengan syarat aktiviti asal syarikat di dalam Bahasa Malaysia hendaklah diadakan, diutamakan dan lebih besar daripada bahasa-bahasa lain.

Kembalikan borang ini dengan lampiran-lampiran dan dokumen-dokumen berikut (jika berkenaan):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

PERMOHONAN LESEN HIBURAN DAN TEMPAT HIBURAN

Gambar

MPK/K/01

A. No

Salinan Memorandum dan Artikel Persatuan, dan Borang 49 mengikut Akta Syarikat 1965.

Salinan Borang A (Pendaftaran Perniagaan) atau Borang B (Pendaftaran Pertukaran Perniagaan) dan Borang D (Akuan Pendaftaran Perniagaan) mengikut Akta Pendaftaran Perniagaan 1956.

Salinan kelulusan Sijil Layak Menduduki (C/F) jika bangunan baru.

Jika melibatkan struktur sementara yang dikehendaki bagi maksud hiburan maka dokumen berikut perlu disertakan:

Kelulusan dari pihak berkuasa jika menjual makanan atau minuman

5 Salinan pelan lantai dan lokasi premis.

Salinan kad pengenalan.

1 keping gambar Pemohon berukuran pasport.

2 keping gambar bahagian premis ( 1 keping gambar yang diambil dari luar dan 1 keping gambar yang diambil dari dalam.

Surat persetujuan/pengesahan daripada pemunya tanah atau bangunan.

pelan struktur berkenaan;

surat kelulusan dari pihak berkuasa yang berkenaan;

perakuan daripada jurutera awam atau jurutera struktur yang memperakui bahawa struktur ini akan berada dalam keadaan baik bagi tempoh selama hiburan itu diadakan.

(1)

(2)

(3)

LH001

LH001

Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Nama Pemohon

Nama Syarikat (jika memohon atas nama syarikat)

Nama Pengarah

Nama Pengusaha

Alamat kediaman Pengurus

Alamat tempat perniagaan yang dicadangkan

Jawatan dalam Syarikat/Pertubuhan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

i. No. Kad Pengenalan Lama ii. No. Kad Pengenalan Baru

iv. Bangsaiii. Warna

vi. No. Pasportv. Warganegara

LH002

LH002

No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan

Nama Jalan

Nama Taman

SeksyenBandar/Tempat

Negeri

Tingkat Mukim

No. FaksNo. Telefon

Poskod

No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan

Nama Jalan

Nama Taman

SeksyenBandar/Tempat

Negeri

Tingkat Mukim

No. FaksNo. Telefon

Poskod

No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan

Nama Jalan

Nama Taman

SeksyenBandar/Tempat

Negeri

Tingkat Mukim

No. FaksNo. Telefon

Poskod

Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Nama Syarikat/Pertubuhan

Jumlah ModalAlamat Syarikat / Pertubuhan (jika berlainan dari no 6)

Jenis Perniagaan

No. Pendaftaran Perniagaan / SyarikatTarikh Pendaftaran Syarikat Tarikh Tamat Tempoh

8.

9.10.

11.

12.

LH003

LH003

RM

No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan

Nama Jalan

Nama Taman

SeksyenBandar/Tempat

Negeri

Tingkat Mukim

No. FaksNo. Telefon

Poskod

Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Alamat Tempat Hiburan

Jenis Premis

Kedudukan Premis

Luas LantaiPemunyaJarak Premis dari;

Jenis Hiburan

Waktu PengendalianTempoh LesenKemudahan-kemudahan yang disediakan

1.

2.

3.

4.5.6.

7.

8.9.

10.

A. PERMOHONAN LESEN UNTUK MEMBUKA SUATU TEMPAT HIBURAN

LH004

LH004

Pemunya

i.ii.

iii.

Masjid/Surau meterKawasan Kediaman meterHospital meter

Penyewa

Lain-lain (nyatakan)

Rumah Kedai Kompleks Membeli-belahPerusahaan

No. TingkatNo. TingkatNo. Tingkat

TengahTepiBerasingan

meter persegi

Dari am/pm Hingga am/pmMula Tamat

Lain-lain (nyatakan)

Tandas Bilik KhasKaunter JualanPejabat

i.ii.

iii.iv.v.

Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Nama Tempat Hiburan Jenis-jenis Hiburan i. ii. iii. iv.Adakah artis luar negeri terlibat? (Sertakan salinan visa/permit kerja yang berkenaan dengan setiap artis jika terlibat)

Nama artis yang terlibat

Jumlah Bilik (jika ada)Bilangan Tempat DudukBilangan mesin (contoh Karaoke/Kiddey Rides)

Tempoh Hiburan diadakan

Maksud Hiburan

Nama Penerima

Alamat Penerima

1.

2.

3.4.5.6.7.

8.

9.

10.

B. PERMOHONAN LESEN HIBURAN

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Jika menjual makanan dan minuman lesen perniagaan yang berasingan adalah diperlukan.Catatan:

Masa

Bilangan Hiburan sehari/semalam/sebulan

KomersialBukan Komersial

i.

ii.

i.ii.

DariDari HinggaDari HinggaDari Hingga

Ke

Jika untuk maksud bukan komersial, nyatakan nama dan alamat penuh penerima yang dicadangkan dan surat perakuan penerima dicadangkan.

No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan

Nama Jalan

Nama Taman

SeksyenTempatNegeri

Tingkat Mukim

No. FaksNo. Telefon

Poskod

LH005

LH005

Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

AKUANSaya/Kami

Tandatangan Pemohondan Cop Syarikat

dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan benar.

Tarikh

LH006

LH006